体液与营养代谢课件

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1、体液与营养代谢体液与营养代谢 第一节第一节体液代谢与酸碱平衡体液代谢与酸碱平衡内容提示内容提示n概念概念n体液的正常分布体液的正常分布n体液平衡体液平衡概念概念n体液:人体内的液体（body water)n由水和溶解在水中的电解质及有机物组成。n正常成年男性体液总量占体重的60%，女性占55%概念概念n正常体液的容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。内容提示内容提示n概念概念n体液的正常分布体液的正常分布n体液平衡体液平衡体液的正常分布体液的正常分布功能性细胞外液功能性细胞外液组织液组织液细胞外液细胞外液(Na+）(15%)（20%）无功能性细胞外液无功能性细胞

2、外液(1-2%)血浆血浆(5%)细胞内液细胞内液(K+)主要存在与骨骼肌中主要存在与骨骼肌中(40%男男)（35%女）女）体液的正常分布体液的正常分布 功能性细胞外液功能性细胞外液: : n能与血管内的液体及细胞内液进行交换能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。性细胞外液。体液的正常分布体液的正常分布 无功能性细胞外液无功能性细胞外液：n脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，体液的交换，

3、与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。称为无功性能细胞外液。体液的正常分布体液的正常分布 水的生理功能水的生理功能n调节体温调节体温n作为溶剂作为溶剂n运输作用运输作用n润滑作用润滑作用内容提示内容提示n概念概念n体液的正常分布体液的正常分布n体液平衡体液平衡体液平衡体液平衡n机体在神经内分泌系统的调节下，机体在神经内分泌系统的调节下，保持着体液的含量、分布和组成等保持着体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持机体内环方面的动态平衡，以维持机体内环境的稳定称境的稳定称体液平衡体液平衡。体液平衡体液平衡体液平衡包括体液平衡包括n水平衡水平衡 n电解质平衡电解质平衡 n渗透压平衡渗透

4、压平衡n酸碱平衡酸碱平衡体液平衡体液平衡（一）水平衡（一）水平衡n正常成人正常成人2424小时的出入量为小时的出入量为2000-2500ml体液平衡体液平衡n入量入量n饮水饮水1000-1000-1500ml1500mln食物含水食物含水700ml700mln内生水内生水300ml300mln出量出量n呼吸带出水呼吸带出水350ml350mln皮肤蒸发皮肤蒸发500ml500mln尿液尿液1000-1000-1500ml1500mln粪便带出粪便带出150ml150mln内生水：内生水：又称代谢水，是指新又称代谢水，是指新陈代谢过程中物质氧化到最终陈代谢过程中物质氧化到最终生成的水生成的水.体

5、液平衡体液平衡（一）水平衡（一）水平衡n水平衡的一般规律：水平衡的一般规律：多进多排，少多进多排，少进少排，不进也排。进少排，不进也排。体液平衡体液平衡（二）渗透压（二）渗透压n渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力。溶质在水中所产生的吸水能力。n其高低与溶质、离子或分子的数目多少成其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。n晶体渗透压:电解质形成的渗透压称晶体渗透压。n它对维持体液容量，维持细胞内、外水平衡有重要意义。二、体液平衡二、体液平衡n胶体渗透压胶体渗透压: :以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。n它对维持血

6、管内外水平衡血管内外水平衡有重要意义。体液平衡体液平衡体液平衡体液平衡（三）电解质（三）电解质n细胞内液：细胞内液：K+K+、磷酸根、蛋白质、磷酸根、蛋白质n细胞外液：细胞外液：Na+Na+、CI-CI-、HCO3-HCO3-n体液中的阴阳离子的正、负总电荷数体液中的阴阳离子的正、负总电荷数相等而保持电中性。相等而保持电中性。二、体液平衡二、体液平衡n电解质的功能电解质的功能n维持体液的晶体渗透压、水分恒定和酸碱平衡。n维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成。n参与新陈代谢，是一系列酶的激活剂或辅助因子n构成组织的成分。体液平衡体液平衡（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡n人人体体

7、代代谢谢过过程程中中既既产产生生酸酸也也产产生生碱碱，H H离离子子浓浓度度经经常常发发生生变变化化，机机体体通通过过体体液液缓缓冲冲系系统统、肺肺的的呼呼出出和和肾肾的的调调节节作作用用，保保持持血血液液pHpH值值在在7.357.357.457.45之之间间，以以维维持正常的生理和代谢功能。持正常的生理和代谢功能。体液平衡体液平衡（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡n血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织细胞的缓冲池作用织细胞的缓冲池作用对酸碱平衡的调节起对酸碱平衡的调节起重要作用。重要作用。酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3

8、CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收体液平衡体液平衡（五）体液及渗透压的调节（五）体液及渗透压的调节n维持渗透压维持渗透压1 1 神经调节神经调节n 缺水或输盐过多缺水或输盐过多渗透压渗透压下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器口渴、饮水口渴、饮水维持正维持正常渗透压常渗透压体液平衡体液平衡体液及渗透压的调节体液及渗透压的调节n维持渗透压维持渗透压2 2 下丘下丘- -脑垂体后叶脑垂体后叶- -抗利尿激素抗利尿激素n失水失水渗透压渗透压下丘脑垂体后叶下丘脑垂体后叶抗抗利尿素利尿素远曲小管再吸收远曲小管再吸收维持正维持正常渗透压常渗透压 体液平衡体液平衡体液及渗透压的调节体

9、液及渗透压的调节n维持血容量维持血容量n肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 血容量减少、血压下降血容量减少、血压下降 刺激肾小球刺激肾小球远曲小管致密斑远曲小管致密斑交感神经兴奋交感神经兴奋压力感受器压力感受器Na感受器感受器肾小球旁细胞肾素增加肾小球旁细胞肾素增加血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素小动脉收缩小动脉收缩肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加远曲小管排远曲小管排K、H保保Na、NaCl，水再吸收，水再吸收，维持正常血容量和血压维持正常血容量和血压体液平衡体液平衡n血浆渗透压出现血浆渗透压出现22的变

10、化，刺激下的变化，刺激下丘脑垂体后叶丘脑垂体后叶ADHADH系统；失水达系统；失水达4%4%时，刺激肾素醛固酮系统。时，刺激肾素醛固酮系统。n一般是先通过下丘脑垂体后叶一般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。素醛固酮恢复和维持血容量。体液平衡体液平衡n当血容量锐减，又有血浆胶体渗透当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。用为主。第二节第二节体液代谢失调体液代谢失调概念概念n体内水电解质因疾病、创伤等因素的影响而发生改变，一旦这些变化超过了机体的代偿调节能

11、力，便会产生体液平衡失调体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型n容量失调容量失调n浓度失调浓度失调n成分失调成分失调体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型容量失调容量失调n体液的增加或减少，只引起细胞外体液的增加或减少，只引起细胞外液液量量的变化。如：水中毒、缺水。的变化。如：水中毒、缺水。体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型浓度失调浓度失调n细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变, ,即即渗透压渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。发生了改变。如：低钠、高钠。 体液代谢失调的类型体液代谢失调的类

12、型成分失调成分失调n细胞外液中细胞外液中除钠以外的其它离子浓度除钠以外的其它离子浓度虽不会虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。镁，高镁，酸中毒，碱中毒。内容提要内容提要n水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱n钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱n钙的代谢紊乱钙的代谢紊乱n镁的代谢紊乱镁的代谢紊乱n磷的代谢紊乱磷的代谢紊乱水和钠代谢紊乱概述概述n正常血钠：136-145mmol/Ln成人日需

13、量：4-5gn平衡规律：平衡规律：多进多排，少进多进多排，少进少排，不进不排。少排，不进不排。一、等渗性脱水一、等渗性脱水特点特点n外科最易发生外科最易发生n水、钠等比例丢失水、钠等比例丢失n细胞外液细胞外液，渗透压正常渗透压正常一、等渗性脱水n病因：病因： 急性体外丢失急性体外丢失 n 如：大量呕吐、腹泻，肠瘘等。如：大量呕吐、腹泻，肠瘘等。体液的体内丧失体液的体内丧失 n 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，n 肠梗阻肠腔积液，腹膜炎等肠梗阻肠腔积液，腹膜炎等一、等渗性脱水n病理：病理： n细胞外液细胞外液循环血量循环血量 肾血流量肾血流量肾肾入球小动脉壁上压力感受器入球小动脉壁上

14、压力感受器 肾素醛固肾素醛固酮系统兴奋酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。一、等渗性脱水n病理：病理： n细胞外液细胞外液循环血量循环血量 血压血压 休休克；急性肾功能衰竭克；急性肾功能衰竭一、等渗性脱水n临床表现：临床表现：轻度：轻度：2-4% 2-4% 缺水：口渴、尿少，缺水：口渴、尿少， 缺钠：乏力、厌食，缺钠：乏力、厌食，中度：中度：4-6% 4-6% 血容量不足：脉搏细速，肢端血容量不足：脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷；浅表静脉瘪湿冷，三陷一低（眼窝下陷；浅表静脉瘪陷；皮肤干陷；血压下降）陷；皮肤干陷；血压下降）重度：重度：6% 6% 休克，伴代谢性酸中毒等，甚至休克

15、，伴代谢性酸中毒等，甚至循环衰竭。循环衰竭。一、等渗性脱水n实验室检查实验室检查: : 血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 一、等渗性脱水治疗：治疗：n极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 n补液补钠补液补钠补液量补液量按临床症状估计：按临床症状估计：有脉搏细速血压下降症状表示细胞外液丧失有脉搏细速血压下降症状表示细胞外液丧失量占体重的量占体重的5%5%，则补液量为：，则补液量为：5%5%体重体重(g)(g)按红细胞比容计算：按红细胞比容计算：补液量红细胞比容上升值补液量红细胞比容上升值/ /红细胞比容正常红细胞比容正常值值体重体重(kg)0.25(kg)0.25一、等渗性脱水补液种类补液种类等渗盐水

16、等渗盐水平衡液平衡液乳酸钠平衡液乳酸钠平衡液碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水（含（含Na+154mmol/L,含含Cl-103mmol/L)一、等渗性脱水补液方法补液方法 先补给计算量的先补给计算量的1/2-1/31/2-1/3 + + 每日每日NaCINaCI需要量需要量4-5g4-5g + + 水水2000ml2000ml一、等渗性脱水补液注意事项补液注意事项重度脱水和休克时选用平衡液尿量达40ml/h应予补钾周围循环衰竭者，除补充等渗盐水和平衡液外，还需补充胶体溶液。一、等渗性脱水二、低渗性缺水二、低渗性缺水特征：特征：n水钠同时丧失，失钠多于失水水钠同时丧失，失钠多于失水n细胞外液减少

17、，低渗细胞外液减少，低渗n慢性缺水、继发性缺水慢性缺水、继发性缺水二、低渗性缺水n病因病因慢性丢失慢性丢失n 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压n 大面积慢性渗液大面积慢性渗液n 大量应用排钠性利尿剂未注意补钠。大量应用排钠性利尿剂未注意补钠。 n 肾排钠过多。急性肾功能衰竭多尿期、肾排钠过多。急性肾功能衰竭多尿期、肾小管酸中毒等肾小管酸中毒等n等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。n病理病理n细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）n 血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸

18、收重吸收尿少尿少n 剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADHADH二、低渗性缺水低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透压而机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水, ,维持血容量维持血容量, ,而尿少，故出现尿先多后少，而尿少，故出现尿先多后少，尿比重尿比重。 n临床表现临床表现 ( (一般无口渴）一般无口渴）根据缺钠的程度分为三度根据缺钠的程度分为三度二、低渗性缺水n轻度缺钠轻度缺钠n每千克体重缺钠相当于氯化钠

19、0.5g；血清钠135mmol/L。 n 乏力，头昏，手足麻木，但无口渴感，尿量稍多，尿钠尿氯， 尿比重低。二、低渗性缺水n中度缺钠中度缺钠n每千克体重缺钠相当于氯化钠；血清钠130mmol/L。n除上述症状外尚有厌食，恶心，呕吐， 脉搏细速，血压下降不稳定，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠氯。二、低渗性缺水n重度缺钠重度缺钠n每千克体重缺钠相当于氯化钠；血清钠120mmol/L。n除上述症状外尚有神志不清,甚至木僵、昏迷，痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，伴有严重的休克，少尿或无尿，尿素氮升高。二、低渗性缺水n实验室检查实验室检查血液浓缩：血液浓缩：WBCWBC、

20、HbHb、红细胞压积、红细胞压积血钠血钠血浆渗透压血浆渗透压血尿素氮血尿素氮尿比重尿比重(1.010) (4040mlmlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒二、低渗性缺水基本知识：n日需量：日需量：q水量：水量：2000ml2000mlq氯化钠量：氯化钠量：4.5g4.5gq氯化钾量：氯化钾量：3-6g3-6g（尿量（尿量40ml/h40ml/h）n高渗盐水滴速高渗盐水滴速100-150ml/h100-150ml/h 三、高渗性缺水特点特点n失水多于失钠n细胞外液高渗n细胞脱水病因病因水摄入不足水摄入不足 n 如吞咽困难，昏迷，危重病人给水不足如吞咽困难，昏迷，危重病人给水不足水份丢失过多

21、水份丢失过多 n 如：高热高温环境出汗，烧伤暴露如：高热高温环境出汗，烧伤暴露鼻饲饮食，静脉高营养鼻饲饮食，静脉高营养n不恰当的输入过多高渗溶液不恰当的输入过多高渗溶液病理病理 细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 口渴饮水口渴饮水 ADH ADH 水重吸收水重吸收 尿量尿量缺水缺水 血容量血容量 醛固酮醛固酮 病理病理 n口渴，尿少，尿比重高。口渴，尿少，尿比重高。n由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。临床表现临床表现n轻度缺水轻度缺水失水量占体重的失水量占体重的2-4% 2-4% 。口渴。口渴 n中度缺水

22、中度缺水失水量占体重的失水量占体重的4-6% 4-6% 。极度口渴、尿少，尿比。极度口渴、尿少，尿比重高，皮肤弹性差，血压下降，心率加快，眼重高，皮肤弹性差，血压下降，心率加快，眼窝凹陷等。窝凹陷等。 n重度缺水重度缺水失水量占体失水量占体6%6%以上。除上述症状外，可有狂躁、以上。除上述症状外，可有狂躁、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍。血压下降乃至谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍。血压下降乃至休克、少尿或无尿、氮质血症。休克、少尿或无尿、氮质血症。实验室检查实验室检查n血液浓缩血液浓缩n尿比重尿比重 1.0251.025n血钠血钠150mmol/L150mmol/L， 血浆渗透压血浆渗透压320mmo

23、l/L320mmol/L治疗治疗n积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 n补液补液治疗治疗补液量补液量n根据失水程度计算根据失水程度计算成人每丧失体重的成人每丧失体重的1%1%补液补液400-500ml400-500mln根据血钠浓度计算根据血钠浓度计算补液量补液量=(血钠血钠-142)体重体重(kg)4(女性为女性为3，儿童为，儿童为5）治疗治疗补液种类补液种类n5%5%葡萄糖溶液；葡萄糖溶液；n0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液n5%5%葡萄糖生理盐水溶液葡萄糖生理盐水溶液治疗治疗补液方法补液方法n轻度失水口服补液，中重度失水静脉n先快后慢，第1天给计算量的1/2-1/3+生理需要量；其

24、余第2天给。n初期给5%葡萄糖溶液、0.45%氯化钠溶液待血钠尿比重降低后给5%葡萄糖生理盐水溶液。治疗治疗补液注意事项补液注意事项n见尿补钾见尿补钾n纠正酸中毒纠正酸中毒 为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？ n高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。高，而总量仍然是减少的。 四、水中毒概念概念n在病理和人为治疗因素的作用下，水的总摄入量超过总排出量，以致水在体内潴留，循环血容量增多及细胞内水过多。n又称水过多，稀释性低钠病因病理病因病理n在抗利尿激素过多、肾功

25、能不全或肾上在抗利尿激素过多、肾功能不全或肾上腺皮质功能减退等使水分排出受阻的情腺皮质功能减退等使水分排出受阻的情况下，摄水过多或补液过量时发生。况下，摄水过多或补液过量时发生。n外科也见于膀胱低张液灌洗，大量清水外科也见于膀胱低张液灌洗，大量清水洗胃灌肠。洗胃灌肠。病因病理病因病理n细胞外液细胞外液低渗低渗 细胞内液细胞内液低渗低渗 醛固酮醛固酮 钠的重吸收钠的重吸收 血血钠钠 n细胞内液细胞内液 细胞内水肿细胞内水肿细胞代谢细胞代谢失常，威胁生命失常，威胁生命临床表现临床表现n急性水中毒急性水中毒脑水肿和颅内压增高，神经症状出现早且脑水肿和颅内压增高，神经症状出现早且明显。头痛呕吐，抽搐，

26、惊厥，失语谵明显。头痛呕吐，抽搐，惊厥，失语谵妄，昏迷。严重时脑疝。妄，昏迷。严重时脑疝。n慢性水中毒慢性水中毒嗜睡乏力，恶心；往往被原发病所掩盖，嗜睡乏力，恶心；往往被原发病所掩盖，多尿，水肿，心悸，血压升高，体重增多尿，水肿，心悸，血压升高，体重增加，严重时急性左心衰、肺水肿。加，严重时急性左心衰、肺水肿。实验室检查实验室检查n血液稀释血液稀释n尿比重低，尿钠增多尿比重低，尿钠增多n血血 钠钠 血浆渗透压血浆渗透压治疗治疗n预防重于治疗预防重于治疗 n立即停止水的摄入立即停止水的摄入n应用速效利尿剂应用速效利尿剂 速尿，甘露醇速尿，甘露醇治疗治疗n纠正细胞内外液的低渗状态纠正细胞内外液的低

27、渗状态5%5%氯化钠溶液氯化钠溶液5-10ml/kg5-10ml/kg体重，体重，先给先给100ml100ml于于1 1小时内缓缓静注。小时内缓缓静注。n处理并发症处理并发症n透析治疗透析治疗血血钠（mmol/L)尿尿钠尿比重尿比重口渴口渴红细胞比容胞比容血血压等渗等渗正常正常低渗低渗135高渗高渗150小结小结：类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）低渗性缺水（慢性，继发性）高渗性缺水（原发性）水中毒（稀释性低血钠）作业小结：水和钠的代谢紊乱小结：水和钠的代谢紊乱类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体

28、液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC,HbHct尿比重静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L：乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L：血容量，肾滤过，站立性晕倒；120mmol/L：肌痉挛，昏迷血钠135mmol/L尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L

29、）-血钠正常值（mmol./L）体重（kg）4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿钾的异常概述nmmol/Lmmol/Ln98%98%的钾存在于细胞内，是细胞内液中的钾存在于细胞内，是细胞内液中的主要阳离子。的主要阳离子。n钾的来源主要是饮食。钾的来源主要是饮食。n钾平衡规律：多进多排，少进少排，钾平衡规律：多进多排，少进少排，不进也排。不进也排。概述钾的作用钾的作用n增加神经增加神经- -肌肉的兴奋性；肌肉的兴奋性；n参与维持正常心肌的舒缩；参与维持正常心肌的舒缩；n参与细胞的正常代谢如

30、糖原、肌蛋白参与细胞的正常代谢如糖原、肌蛋白的合成等；的合成等；n维持细胞内的渗透压和酸碱平衡。维持细胞内的渗透压和酸碱平衡。 一、低钾血症一、低钾血症（血钾（血钾3.53.5mmol/Lmmol/L）病因病因摄入不足摄入不足n进食不足；补液时补钾不足进食不足；补液时补钾不足 排出过多排出过多n 肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿n 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压向细胞内转移向细胞内转移n 如：使用胰岛素，碱中毒，周期性麻痹如：使用胰岛素，碱中毒，周期性麻痹临床表现临床表现神经肌肉症状：神经肌肉症状：n神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性肌无

31、力（最早的表现）腱反射肌无力（最早的表现）腱反射 软瘫软瘫 四肢四肢躯干躯干呼吸；呼吸；n 表情淡漠，倦怠嗜睡，或烦躁不安表情淡漠，倦怠嗜睡，或烦躁不安消化道症状：消化道症状：食欲不振，纳差，恶心，呕吐，腹胀，重则肠麻痹食欲不振，纳差，恶心，呕吐，腹胀，重则肠麻痹 临床表现临床表现循环系统症状：循环系统症状：心肌的兴奋性自律性增高，传导性降低心肌的兴奋性自律性增高，传导性降低心动过速，心动过速，心律失常，传导阻滞，室颤。心律失常，传导阻滞，室颤。泌尿系统症状：泌尿系统症状：肾脏浓缩功能障碍，出现多饮，多尿，夜尿增多，肾脏浓缩功能障碍，出现多饮，多尿，夜尿增多，严重时出现蛋白尿，颗粒管型，膀胱收

32、缩无力排尿严重时出现蛋白尿，颗粒管型，膀胱收缩无力排尿困难。困难。临床表现临床表现酸碱平衡的影响酸碱平衡的影响n细胞内细胞内K+移至细胞外，细胞外移至细胞外，细胞外H+移入细胞内，移入细胞内，细胞内细胞内 H+浓度增加，细胞外的浓度增加，细胞外的 H+浓度降低，出浓度降低，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。n肾小管上皮细胞内缺钾，故排肾小管上皮细胞内缺钾，故排K+减少而排减少而排H+增增多，出现代谢性碱中毒，排除反常性的酸性尿多，出现代谢性碱中毒，排除反常性的酸性尿 2Na+ 1H+ 一般细胞一般细胞: : H H+ + 入细胞内入细胞内, ,细胞外碱中毒。

33、细胞外碱中毒。3K+ Na+ Na+ 远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞NaNa+ +-K-K+ +交换少了，交换少了，NaNa+ +-H-H+ +交换多了，交换多了， H H+ +入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。 K+H+实验室检查实验室检查n血清钾血清钾3.53.5mmol/Lmmol/L，n尿钾尿钾20mmol/L20mmol/L20mmol/L提示肾脏失钾。提示肾脏失钾。实验室检查实验室检查n心电图的变化：心电图的变化： 波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、- -段降低，段降低，Q-TQ-T间期延长，出现波。间期延长，出现波。治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗

34、原发疾病 重在预防重在预防补钾补钾 治疗治疗 补钾原则补钾原则尽量口服尽量口服安全，人体对钾吸收的特点是安全，人体对钾吸收的特点是“需多少吸收多需多少吸收多少少” 静脉补钾（低浓度、慢速度、忌推注静脉补钾（低浓度、慢速度、忌推注 ） 注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%) (0.3%) 不宜过快不宜过快(80(4040mlml） 不宜过大（不宜过大（3-53-5g/dg/d；8g/d8g/d分次补给）分次补给） 治疗治疗 补钾原则补钾原则 临床常用临床常用10%10%KCl,KCl,因为因为ClCl有助于减轻碱中毒，有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。同时增强肾的保钾作用。 二、高钾血症（5.

35、55.5mmol/Lmmol/L） 病因病因钾摄入过多钾摄入过多 n如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 肾脏排钾减少肾脏排钾减少 n如：急慢性肾衰少尿无尿；长期应用保钾如：急慢性肾衰少尿无尿；长期应用保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂；肾上腺利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂；肾上腺皮质机能减退症、双侧肾上腺切除。皮质机能减退症、双侧肾上腺切除。 细胞内的钾移出细胞内的钾移出 n如如: :酸中毒、溶血、大面积烧伤、休克等酸中毒、溶血、大面积烧伤、休克等临床表现临床表现 无特异性无特异性神经肌肉传到阻碍：神经肌肉传到阻碍：可有神志淡漠，感觉异可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。重则软瘫常，肢

36、体软弱。重则软瘫 躯干躯干四肢四肢呼吸；呼吸；呼吸困难呼吸困难 循环障碍：循环障碍：血压波动、心率变慢并心律不齐，血压波动、心率变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。最危险时可心跳骤停。 实验室检查实验室检查n血钾血钾5.55.5mmol/Lmmol/Ln心电图：心电图： 波高尖，波高尖，- -间期延长，间期延长，波增宽。波增宽。严重时房室传导阻滞、室颤严重时房室传导阻滞、室颤治疗治疗 原则：应紧急处理原则：应紧急处理 立即停止钾的进入立即停止钾的进入 对抗心律失常对抗心律失常n立即静脉推注葡萄糖酸钙立即静脉推注葡萄糖酸钙1-2g,1-2g,半小时后半小时后可重复使用可重复使用1 1次次. .然

37、后以然后以 10% 10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2-4g 2-4g 静脉点滴静脉点滴治疗治疗 迅速降血钾迅速降血钾 1.促进钾进入细胞内 5%5%NaHCONaHCO3 3 高渗葡萄糖高渗葡萄糖+ +胰岛素胰岛素 5 5g/1U g/1U 静脉滴注静脉滴注 2. 促进钾的排泄 阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 排钾利尿剂排钾利尿剂 透析透析 钙的异常概述n体内99%的钙以磷酸钙和碳酸钙的形式储存与骨骼中，细胞外液中的钙仅是总钙量的0.1%。n血钙正常值：n PHn离子化钙离子化钙45% 45% 非离子化钙非离子化钙55%55%n PH一、低钙血症

38、（血清钙2.25mmol/L)病因病因维生素D缺乏、甲状旁腺机能减退、慢性肾功能衰竭、肠瘘、慢性腹泻、小肠吸收不良综合症。 甲状腺手术室损伤或切除甲状旁腺广泛的软组织感染（坏死性筋膜炎）临床表现临床表现 神经肌肉的兴奋性增强神经肌肉的兴奋性增强易激动，指端口唇麻木，手足面部肌肉易激动，指端口唇麻木，手足面部肌肉痉挛，腱反射亢进。重者手足抽搐，肌肉痉挛，腱反射亢进。重者手足抽搐，肌肉腹部绞痛。腹部绞痛。TrousseauTrousseau征（束臂试验）阳性；征（束臂试验）阳性；ChvostekChvostek征阳性（耳前叩击试验）阳性征阳性（耳前叩击试验）阳性实验室检查实验室检查n血钙血钙2.2

39、5mmol/L2.75mmol/L)病因病因甲状旁腺机能亢进某些恶性肿瘤如乳腺癌、肾癌、骨转移癌、多发性骨髓瘤等可分泌甲状旁腺素相关肽，促进血钙升高。临床表现临床表现 早期：乏力纳差，恶心呕吐腹胀，体重下降早期：乏力纳差，恶心呕吐腹胀，体重下降重者：头痛，背部和四肢疼痛，幻觉，狂躁，重者：头痛，背部和四肢疼痛，幻觉，狂躁，昏迷。昏迷。日久可引起血管钙化、肾实质钙化、肾结石日久可引起血管钙化、肾实质钙化、肾结石治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 重度伴缺水者：重度伴缺水者：大量生理盐水，大量生理盐水，速尿速尿大剂量肾上腺皮质激素；大剂量肾上腺皮质激素；硫酸钠；硫酸钠；乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸透析透析

40、镁的异常概述n体内的镁约一半储存于骨骼中，其余几乎都存在于细胞内，仅1%存在于细胞外液中n血镁正常值：n一般不缺乏n 一、低镁血症（血清镁0.70mmol/L)病因病因摄入不足：摄入不足：长期禁食，厌食，慢性腹泻，短肠综合症 丢失过多：丢失过多： 肠瘘、胆瘘、胃肠引流 某些肾脏疾患影响肾小管对镁的重吸收 长期应用某些药物镁从肾脏排出过多 甲亢、甲旁亢、醛固酮增多症、糖尿病酸中毒致镁排出增多。临床表现临床表现 神经肌肉及心血管系统的应激性增强神经肌肉及心血管系统的应激性增强n精神紧张，记忆力下降，肌肉震颤，受阻抽搐，精神紧张，记忆力下降，肌肉震颤，受阻抽搐，严重时谵妄，精神错乱，定向力失常，惊厥

41、，严重时谵妄，精神错乱，定向力失常，惊厥，癫痫样发作，昏迷，心律失常。癫痫样发作，昏迷，心律失常。n缺镁的病人常同时伴有缺钙和缺钾，缺镁的病人常同时伴有缺钙和缺钾，实验室检查实验室检查n血镁血镁0.70mmol/L0.70mmol/Ln尿镁尿镁2.10mmol/L1.10mmol/L)病因病因肾功能衰竭伴少尿无尿时补镁不当；注肾功能衰竭伴少尿无尿时补镁不当；注射硫酸镁过快剂量过大射硫酸镁过快剂量过大烧伤，外科应激状态，严重脱水，糖尿烧伤，外科应激状态，严重脱水，糖尿病酮症酸中毒。病酮症酸中毒。甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退，肾小管对镁的重吸收增加肾小管对

42、镁的重吸收增加临床表现临床表现 n疲倦嗜睡，肌力减退，软瘫，反射消失，疲倦嗜睡，肌力减退，软瘫，反射消失，血压下降等血压下降等n房室传导阻滞房室传导阻滞n昏迷，呼吸抑制，心跳骤停昏迷，呼吸抑制，心跳骤停治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 10% 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml缓慢静脉注射缓慢静脉注射透析透析磷的异常概述n体内的磷约85%储存于骨骼中，其余以有机磷酸酯形式存在于软组织中，仅2g存在于细胞外液中n血磷正常值：n 一、低磷血症（血清磷1.62mmol/L)病因病因急性肾功能衰竭、甲状旁腺功能低下时急性肾功能衰竭、甲状旁腺功能低下时尿中排磷障碍。尿中排磷障碍。酸中毒、淋巴瘤化疗

43、时磷从细胞内逸出酸中毒、淋巴瘤化疗时磷从细胞内逸出临床表现临床表现 n继发低钙血症，出现相应的症状。继发低钙血症，出现相应的症状。治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 针对低钙血症进行治疗针对低钙血症进行治疗 透析透析 第三节第三节 酸碱平衡失调概述n体液环境适宜的酸碱度是机体进行正常生理体液环境适宜的酸碱度是机体进行正常生理活动和代谢过程的需要。活动和代谢过程的需要。n正常人体动脉血正常人体动脉血pHpH值维持在之间，这一数值值维持在之间，这一数值最适合细胞代谢和整个机体的生存。最适合细胞代谢和整个机体的生存。概述概述n血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织细

44、胞的缓冲池作用细胞的缓冲池作用对酸碱平衡的调节起重要对酸碱平衡的调节起重要作用。作用。 人体调节酸碱平衡的体系人体调节酸碱平衡的体系缓冲体系缓冲体系 n有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时统最重要。正常时 HCOHCO- -3 3：H H2 2COCO3 3=20=20：1 1 它发挥作用迅速它发挥作用迅速, ,缓冲能力强，缓冲能力强， 人体调节酸碱平衡的体系人体调节酸碱平衡的体系肺：肺：通过呼吸排出大量碳酸。通过呼吸排出大量碳酸。肾：肾：最重要，发挥根本性的调节作用，最重要，发

45、挥根本性的调节作用，（泌（泌H H+ + 、NHNH3 3、排酸保碱）。排酸保碱）。n 人体调节酸碱平衡的体系人体调节酸碱平衡的体系组织细胞的缓冲池作用组织细胞的缓冲池作用在发生酸碱中毒时在发生酸碱中毒时H H+ + 向细胞内外的转移向细胞内外的转移也有利于酸碱平衡也有利于酸碱平衡n以上四者相互配合，协调进行，维持一以上四者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡定范围的酸碱平衡酸碱中毒分类酸碱中毒分类n由由HCOHCO- -3 3原发性减少或增加所引起的酸碱原发性减少或增加所引起的酸碱平衡失调称为代谢性酸中毒或碱中毒。平衡失调称为代谢性酸中毒或碱中毒。n由于呼吸功能异常导致由于呼吸功能异常

46、导致H H2 2COCO3 3含量的原发含量的原发性增加或减少而引起的酸碱平衡失调，性增加或减少而引起的酸碱平衡失调，称为呼吸性酸碱中毒称为呼吸性酸碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒减少减少增多增多代谢性碱中毒代谢性碱中毒（HCO3 3）（H2 2CO3 3）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒增多增多减少减少呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒酸碱中毒分类酸碱中毒分类npHpH值、值、HCOHCO- -3 3、 PaCOPaCO2 2是反映机体酸碱是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。平衡的三大基本要素。酸碱中毒分类酸碱中毒分类n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n代谢性碱中毒代谢性碱中毒n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n呼吸性碱中毒呼吸

47、性碱中毒人体血液酸碱正常值: n PH 7.35-7.45 PH 7.35-7.45 n PaCO PaCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) (4.7-6.0kpa) n CO CO2 2CP 40-60 vol% CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) (22-29mmol/L) n HCO HCO- -3 3 47mmol/L 47mmol/L 一、代谢性酸中毒概念概念 n代谢性酸中毒是由于非挥发性酸生成过多和排代谢性酸中毒是由于非挥发性酸生成过多和排出障碍，或因体内失碱过多，使血浆出障碍，或因体内失碱过多，使血浆HCOHCO- -3

48、 3原原发性减少所致。发性减少所致。n原发改变为血中原发改变为血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴有高钾血症。减少，多伴有高钾血症。n是外科最常见的酸碱平衡失调。是外科最常见的酸碱平衡失调。 阴离子间隙：阴离子间隙：n指血浆中未被检出的阴离子的量。指血浆中未被检出的阴离子的量。n用公式：用公式：AGAGNaNa+ +（ClCl- -HCOHCO- -3 3）估计估计n正常值：正常值：12-15mmol/L12-15mmol/Ln主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。概念概念 概念概念n根据阴离子间隙（根据阴离子间隙（AGAG）升高与否分为）升高与否分为AG

49、AG正正常型和常型和AGAG增大型两类。增大型两类。nAGAG正常型：正常型：由于由于HCOHCO- -3 3丢失或盐酸增加引起丢失或盐酸增加引起的酸中毒。阴离子间隙正常的酸中毒。阴离子间隙正常nAGAG增大型：增大型：由于盐酸以外的有机酸增加或由于盐酸以外的有机酸增加或硫酸、磷酸等的潴留而引起的酸中毒。阴硫酸、磷酸等的潴留而引起的酸中毒。阴离子间隙增加。离子间隙增加。病因病因n碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 消化液丢失：如腹泻，肠瘘消化液丢失：如腹泻，肠瘘 药物：如碳酸酐酶抑制剂。药物：如碳酸酐酶抑制剂。H H2 2COCO3 3生成减少，生成减少， HCOHCO- -3 3重吸收减少。重

50、吸收减少。 肾功能不全：排酸保碱障碍，排肾功能不全：排酸保碱障碍，排H H 吸吸HCOHCO- -3 3病因病因n酸性物质产生过多酸性物质产生过多 有机酸形成过多：休克等致乳酸性酸中有机酸形成过多：休克等致乳酸性酸中毒；糖尿病酮症酸中毒；毒；糖尿病酮症酸中毒；使用酸性药物过多：使用酸性药物过多： 如如NHNH4 4ClCl，盐酸。盐酸。病理病理n酸中毒酸中毒 平衡式（平衡式（H HHCOHCO- -3 3 H H2 2COCO3 3）向右向右 PaCOPaCO2 2n 排出排出COCO2 2 呼吸深快呼吸深快。n肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞（H H+NH+NH3 3 NH NH4 4+ +）N

51、HNH4 4+ + H H排出排出病理病理n心肌收缩减弱，心律失常。n周围血管扩张，血压下降。n中枢神经抑制。n呼吸功能增强。临床表现临床表现n1 1 神经系统：神经系统：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失张力减退、腱反射减弱或消失n2 2 呼吸系统：呼吸系统：呼吸深快，有时可达呼吸深快，有时可达5050次次/ /分，分，带有酮味。带有酮味。临床表现临床表现n3 3 心血管系统：心血管系统：面部潮红、心率加快、血压面部潮红、心率加快、血压常低常低n4 4 其他：其他：常伴有严

52、重缺水症状常伴有严重缺水症状 ，急性肾功衰，急性肾功衰和休克，尿呈酸性。和休克，尿呈酸性。实验室诊断实验室诊断n血气分析确诊：血气分析确诊：PHPH，HCOHCO- -3 3，nCOCO2 2CPCPn血钾血钾n阴离子间隙阴离子间隙n血糖、血酮，尿糖、尿酮，血乳酸血糖、血酮，尿糖、尿酮，血乳酸n血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐CO2CP治疗治疗n原则原则“去除病因，纠正缺水，恢复肾肺功能，去除病因，纠正缺水，恢复肾肺功能，输入碱性药物输入碱性药物”治疗治疗一、治疗原发病（首位）一、治疗原发病（首位）二、纠酸二、纠酸 原则原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。 轻度：（轻度：（HCOHCO-

53、 -3 3 16-18mmol/L)16-18mmol/L) 不用碱性药不用碱性药 消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正 重度：（重度：（HCOHCO- -3 310mmol/L7.65PH7.65）迅速中和过量的迅速中和过量的HCOHCO- -3 3 n口服氯化铵口服氯化铵1-2g1-2gn 0.1 0.1mmol/Lmmol/L的稀盐酸静脉点滴。的稀盐酸静脉点滴。 治疗治疗根据根据HCOHCO- -3 3 值计算值计算需补酸量需补酸量=(=(测得的血测得的血HCOHCO- -3 3 希望达到的希望达到的HCOHCO- -3 3)体重体重0.40.4根据血氯值计算根据血氯值计

54、算需补酸量需补酸量=(=(血氯正常值血氯正常值 血氯测定值血氯测定值)体重体重0.6 0.20.6 0.2等渗盐酸配置方法：12mmol12mmol盐酸盐酸20ml20ml，加蒸馏水至，加蒸馏水至1200ml1200ml稀释成稀释成0.2mol0.2mol浓度，过滤后加等量浓度，过滤后加等量1010的葡萄糖，的葡萄糖，制成制成0.1mol0.1mol浓度等渗盐酸溶液，静脉输注浓度等渗盐酸溶液，静脉输注治疗治疗注意：注意：n纠正不宜过于迅速！第一纠正不宜过于迅速！第一2424小时补一半量。小时补一半量。n代碱多伴有低钾，注意补钾！代碱多伴有低钾，注意补钾！ 三、呼吸性酸中毒概念概念 n肺泡通气功

55、能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，血PCO2所致高碳酸血症。病因病因n1.1.呼吸道梗阻；呼吸道梗阻；n2.2.肺部本身疾病；肺部本身疾病；n3.3.肺换气功能不足肺换气功能不足病理病理n1 1 血液缓冲作用：血液缓冲作用：nPCO2PCO2、H2CO3H2CO3血中血中H2CO3H2CO3与与Na2HPO4 Na2HPO4 结合形成结合形成NaHPO3NaHPO3和和NaH2PO4NaH2PO4，后者尿中排出，使后者尿中排出，使H2CO3H2CO3、HCO3HCO3病理病理n2 2 肾脏的调节作用肾脏的调节作用n肾小管上皮细胞形成肾小管上皮细胞形成H+H+和和NH3H+ NH3H+ Na

56、+Na+交换和交换和H+H+与与NH3NH3形成形成NH4+H+NH4+H+排出排出和和NaHCO3NaHCO3再吸收再吸收n上述两机制使上述两机制使HCO3HCO3/H2CO3/H2CO3重新接近重新接近20/120/1，维持，维持pHpH值正常范围。值正常范围。 病理病理n3 酸中毒时，细胞内外K+和Na+ 、H+ 交换也对改善酸中毒有一定作用临床表现临床表现n症状呈非特异性症状呈非特异性n可呼吸困难、换气不足、全身乏可呼吸困难、换气不足、全身乏力；气促紫绀、头痛胸闷；力；气促紫绀、头痛胸闷；n神经系统症状：烦躁不安，视物神经系统症状：烦躁不安，视物模糊模糊n重者血压下降、谵妄昏迷重者血压

57、下降、谵妄昏迷实验室诊断实验室诊断n急性呼酸：血急性呼酸：血pHpH值值明显明显 、PCO2PCO2、血浆、血浆HCO3-HCO3-正常正常n慢性呼酸：血慢性呼酸：血pHpH值下降不明显、值下降不明显、PCO2PCO2、血浆血浆HCO3HCO3治疗治疗n原则原则迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换气功迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能，使蓄积的能，使蓄积的CO2CO2从体内排出去。从体内排出去。治疗治疗n1 1 解除呼吸道梗阻：解除呼吸道梗阻：如气管插管、呼吸机辅助呼吸、气管切开等如气管插管、呼吸机辅助呼吸、气管切开等n2 2 肺不张者：肺不张者：鼓励深吸气使肺膨胀，改善换气功能；抗感染鼓励深吸气使肺

58、膨胀，改善换气功能；抗感染n3 3 呼吸抑制者：呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中枢兴奋剂人工呼吸、呼吸中枢兴奋剂治疗治疗n4 4 呼酸重者：可给少量碳酸氢钠呼酸重者：可给少量碳酸氢钠n5 5 给氧问题：给氧问题：n呼酸时，重要的是改善换气功能，而呼酸时，重要的是改善换气功能，而不是单纯给高浓度氧，否则可使呼吸不是单纯给高浓度氧，否则可使呼吸中枢感受器对缺氧刺激反射消失，呼中枢感受器对缺氧刺激反射消失，呼吸更受抑制。吸更受抑制。 四、呼吸性碱中毒概念概念 n呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的内生成的CO2CO2排出过多，以致血排出过多，以致血PaCO2PaC

59、O2降降低，最终引起低碳酸血症，血低，最终引起低碳酸血症，血PHPH上升。上升。病因病因n1.1.高温下劳动高温下劳动n2.2.癔病、颅脑损伤等中枢神经病变癔病、颅脑损伤等中枢神经病变n3.3.低氧血症，人工辅助呼吸低氧血症，人工辅助呼吸n呼吸过频，过深呼吸过频，过深临床表现临床表现n有有呼呼吸吸急急促促的的表表现现，呼呼吸吸快快而而深深，后后转浅而短促，间有叹息样呼吸。转浅而短促，间有叹息样呼吸。n可可引引起起眩眩晕晕；手手足足口口周周麻麻木木肌肌肉肉震震颤。颤。实验室诊断实验室诊断n血血pHpH值值 、PCO2PCO2、血浆、血浆HCO3-HCO3-、CO2CP CO2CP 治疗治疗n1

60、1 治疗原发病治疗原发病n2 2 纸袋罩住口鼻纸袋罩住口鼻n3 3 必要时可阻断自主呼吸，用呼吸机辅助呼必要时可阻断自主呼吸，用呼吸机辅助呼吸吸维持水电解质和酸碱平衡的原则维持水电解质和酸碱平衡的原则n校正现存的失衡校正现存的失衡n预防潜在的不平衡预防潜在的不平衡n预防或减轻因治疗引起的合并症预防或减轻因治疗引起的合并症 第四节 外科补液外科补液目的要求外科补液的目的n防止或纠正体液平衡失调，以维持内环境的相对稳定；n补充营养和提供给药途径；n用于重症病人的抢救；n对于严重感染的病人可稀释毒素，加速毒素排出。外科补液的要求n缺什么补什么，需多少补多少；n边治疗，边观察，边调整。三个基本问题n补

61、什么？n补多少？n如何补？补多少？补液量总量计算n当天补液总量当天补液总量 = = 生理需要量生理需要量+ +1/21/2已失水量已失水量+ +前一天额前一天额外损失量外损失量生理需要量及种类要量及种类成人日需要量nH2O：2000-2500mlnNaCl 4.5gnKCl 3-4g生理需要量及种类要量及种类小儿日需水量n第1个10千克100ml/kgn第2个10千克50ml/kgn第3个10千克20ml/kg总量计算n当天补液总量当天补液总量 = = 生理需要量生理需要量+ +1/21/2已失水量已失水量+ +前一天额前一天额外损失量外损失量已失水量已失水量n又称累积损失量；是指病人入院或就

62、诊前累积丧失的水及电解质量。已失水量已失水量n每损失体重每损失体重1%1%补液补液600600ml(ml(以成人以成人6060公斤为公斤为标准计算标准计算) )。n 轻度失水轻度失水: : 1000-15001000-1500ml(2-3%) ml(2-3%) 中度失水中度失水: 1500-30001500-3000ml(4-6%)ml(4-6%) 重度失水: 30003000mlml以上以上( (失水失水7%)7%)总量计算n当天补液总量当天补液总量 = = 生理需要量生理需要量+ +1/21/2已失水量已失水量+ +前一天额前一天额外损失量外损失量额外损失量额外损失量n又称继续损失量，指病

63、人入院后仍有体液丢失的又称继续损失量，指病人入院后仍有体液丢失的量，包括：量，包括：n(1)(1) 估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量: : 呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量(2)(2) 内在性失液量：内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液量肠腔、腹腔的积液量(3)(3) 高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失量气管切开后的失量 n一般当天补充请一天的额外损失量一般当天补充请一天的额外损失量补什么？补液种类补液的种类补液的种类 n等渗性脱水等渗性脱水: : 用平衡液；用平衡液； 低渗性脱水：低渗性脱水：n 轻度轻度 口服；口服； 中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量

64、 重度重度 可给可给5%5%高渗高渗NaCl NaCl 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注 高渗性脱水高渗性脱水: n 输输0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水特殊情况液体的选择特殊情况液体的选择 n发热汗出发热汗出n发热：体温升高发热：体温升高1 1。C C，从皮肤丧失低渗液，从皮肤丧失低渗液3-5ml/kg 3-5ml/kg n出汗：中度出汗出汗：中度出汗 丧失体液约丧失体液约500-500-1000ml1000ml（Nacl 1.5Nacl 1.52.5g2.5g） 大量出汗大量出汗 丧失体液约丧失体液约1000-1500ml 1000-1500ml （Nacl 2.5Nacl 2.53.5g3.

65、5g）n 用用5%GS5%GS和和0.9%NS2:10.9%NS2:1补给补给特殊情况液体的选择特殊情况液体的选择 n气管切开：气管切开：n呼呼出出蒸蒸发发水水分分比比正正常常人人多多2-32-3倍倍，约约800-800-1200ml1200mln 5%GS5%GS补给补给 特殊情况液体的选择特殊情况液体的选择 n大面积烧伤大面积烧伤n每日估计损失液体每日估计损失液体3-5L3-5L特殊情况液体的选择特殊情况液体的选择 n休克休克n补充丧失的血容量：轻度补充丧失的血容量：轻度20%20%；中度；中度30%30%；重度重度40%40%（正常血容量占体重（正常血容量占体重7%7%）n补给平衡液和胶

66、体液等补给平衡液和胶体液等特殊情况液体的选择特殊情况液体的选择 n胃肠道的损失液胃肠道的损失液n按前按前2424小时的丢失量补给等渗盐水。小时的丢失量补给等渗盐水。n根据不同部位的消化液有不同的电解质含根据不同部位的消化液有不同的电解质含量而选用不同的液体补充。量而选用不同的液体补充。如何补？补液的原则补液的原则n先快后慢，先盐后糖，盐糖交换，先快后慢，先盐后糖，盐糖交换，先晶后胶，适当纠酸，尿多补钾，先晶后胶，适当纠酸，尿多补钾，随时调整。随时调整。补液的内容补液的内容n1.1.首先扩容首先扩容 首选平衡液首选平衡液 晶晶: :胶胶=2=2-3:1-3:1n2.2.继而纠酸继而纠酸 最常见的

67、是代谢性酸中毒适当应用碱性药物最常见的是代谢性酸中毒适当应用碱性药物n3.3.纠正重要离子失衡纠正重要离子失衡 见尿补钾见尿补钾( (尿尿4040ml/h)ml/h)n4.4.补充能量补充能量 葡萄糖每日供应量在葡萄糖每日供应量在100-150g100-150g边观察边调整边观察边调整补液的内容补液的内容平衡液的作用平衡液的作用n能迅速增加血容量。能迅速增加血容量。n等渗液，电解质浓度与血浆相似。等渗液，电解质浓度与血浆相似。n稀释血液稀释血液, ,减少粘稠度减少粘稠度, ,改善微循环。改善微循环。n补充补充NaNa+ +能纠正酸中毒。能纠正酸中毒。补液的内容补液的内容n乳酸平衡液乳酸平衡液（1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠1 1份；林份；林格氏液格氏液2 2份）份）n碳酸平衡液碳酸平衡液（1.25%1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠1 1份；份；生理盐水生理盐水2 2份）份）补液的速度补液的速度n先快后慢先快后慢n最初最初8 8小时输入总量的小时输入总量的1/21/2，剩下的，剩下的1/21/2载载后后1616小时缓慢输入。小时缓慢输入。手术后怎样补液？n早期补钠宜偏少；重视补钾早期补钠宜偏少；重视补钾n禁食应确保生理需要量禁食应确保生理需要量注意事项n治疗要果断及时治疗要果断及时n避免输液并发症避免输液并发症n注意药物配伍注意药物配伍n加强观察监护加强观察监护外科营养支持再再见见