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1、嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理现状 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状概 述嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞异常增殖 体内儿茶酚胺分泌 多发于肾上腺髓质 95%位于腹腔，位于腹腔，90%发生于肾上腺髓质发生于肾上腺髓质 外周神经系统各部位外周神经系统各部位大部分为良性，恶性或有转移者不足大部分为良性，恶性或有转移者不足10可见于任何年龄，好发年龄为可见于任何年龄，好发年龄为3050岁岁女性略高于男性女性略高于男性嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状概 述病情常十分凶险，占高血压发病率的病情常十分凶险，占高血压发病率的1%围术期常因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺释放围术期常因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺释放引起血液动力学的大幅度波动
2、引起血液动力学的大幅度波动未提前发现的嗜铬细胞瘤患者麻醉和围术期死亡未提前发现的嗜铬细胞瘤患者麻醉和围术期死亡率达率达50%麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力术中管理和判断能力 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状病理生理学改变病理生理学改变以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的量及比例要决定于激素的分泌方式及所分泌的量及比例嗜铬细胞瘤的激素分泌过程不受神经系统的调节嗜铬细胞瘤的激素分泌过程不受神经系统的调节 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高主要
3、合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高2050倍，倍，甚至可高达甚至可高达140倍倍 其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，及少量其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，及少量多巴胺。多巴胺。嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状临床表现临床表现高血压高血压v是特征性表现，也最常见的临床症状是特征性表现，也最常见的临床症状v阵发性、持续性阵发性、持续性v在持续性高血压的基础之上阵发性加重在持续性高血压的基础之上阵发性加重v5060为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重加重v4050 %为阵发性高血压，其血压升高的程度往往为阵发性高血压，其血压升高的程度往往较严重。较
4、严重。嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状高血压高血压v可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作v三联症三联症：头痛、心悸、出汗。是嗜铬细胞瘤高血压发：头痛、心悸、出汗。是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的症状作时最常见的症状v部分病例出现高血压及低血压交替部分病例出现高血压及低血压交替 主要原因：主要原因： 儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止; ; 高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减心排血量锐减; ;周围血管收缩，血容量减少，红细胞压周围血管收缩，血容量减少，红细胞压积升
5、高（常大于积升高（常大于45%)45%)，易发生体位性低血压，易发生体位性低血压嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状代谢紊乱代谢紊乱v大量儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛大量儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛 -细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖现尿糖v脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦、脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦、乏力，少数发生恶液质乏力，少数发生恶液质v可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状，如基础代可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状，如基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，
6、谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热发作时伴有大汗、肌颤或发热嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状心脏病变心脏病变v大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌时也直接损害心肌v心肌缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，心肌缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿严重时可发生左心衰竭和肺水肿v心电图及心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、线检查，大多有不
7、同程度左心肥厚、高电压、ST段段T波改变，或心动过速等波改变，或心动过速等v眼底血管呈高血压病变，视力下降眼底血管呈高血压病变，视力下降v病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不全病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不全嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状死亡原因死亡原因充血性心衰、心梗和颅内出血充血性心衰、心梗和颅内出血嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断依诊断据依诊断据 依赖儿茶酚胺的过度分泌。依赖儿茶酚胺的过度分泌。诊断方法诊断方法： 1、典型的临床表现、典型的临床表现 2、肾上腺髓质激素及其代谢产物测定：、肾上腺髓质激素及其代谢产物测定： 24小时尿内儿茶酚氨含量
8、；小时尿内儿茶酚氨含量； 尿尿VMA（香草扁桃酸）测定（香草扁桃酸）测定 血儿茶酚氨测定血儿茶酚氨测定因发作间期水平常正常，故因发作间期水平常正常，故 需高血压发作后测量，反复测量需高血压发作后测量，反复测量 3、影像学：彩超，、影像学：彩超，CT,MRI, 131 I-MIGB等等嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 主要与原发性高血压鉴别主要与原发性高血压鉴别 可乐定抑制试验：可乐定抑制试验： 可乐定可乐定能能抑制原发性高血压患者神经元性儿茶酚抑制原发性高血压患者神经元性儿茶酚胺的分泌，不能抑制嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺胺的分泌，不能抑制嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺鉴别诊断鉴别诊断 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理
9、现状麻醉及手术前的评估与准备麻醉及手术前的评估与准备v术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%45%v术前准备包括：使用术前准备包括：使用a-a-受体阻滞剂恢复血容量；受体阻滞剂恢复血容量；评估终末器官损害程度；治疗心律失常评估终末器官损害程度；治疗心律失常v有些病人术前肿瘤处于有些病人术前肿瘤处于“静止状态静止状态”，不分泌或，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视高血压危象或休
10、克状态，应更加重视 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状病情评估病情评估v病情的正确评估可使麻醉处理更加积极主动病情的正确评估可使麻醉处理更加积极主动v术前可根据病史及临床表现进行必要的检查术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素还是肾上腺素为主肾上腺素还是肾上腺素为主v必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位行肿瘤的诊断及定位v对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，对于肿瘤对心脏的影响应引起足
11、够的重视，标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况心功能的情况嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状术前病情的控制术前病情的控制v -受体阻滞剂受体阻滞剂v -受体阻滞剂受体阻滞剂v纠正低血容量纠正低血容量v治疗心律失常治疗心律失常嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂可恢复正常的血容量和血压，减少处可恢复正常的血容量和血压，减少处理瘤体时发生的高血压危象理瘤体时发生的高血压危象可改善糖耐量的降低、心电图可改善糖耐量的降低、心电图ST-TST-T的的改变及儿茶酚胺诱导的心肌病改变及儿茶酚胺诱导的心肌病降低高血压危象和心功能不全的发生降低高血压危象
12、和心功能不全的发生率，使围术期的死亡率由率，使围术期的死亡率由40%40%降低到降低到6%6%以下以下红细胞压积是血容量改变的敏感指标，红细胞压积是血容量改变的敏感指标，如红细胞压积降低如红细胞压积降低5%5%，表明已获得充，表明已获得充分的分的a-a-受体阻滞作用受体阻滞作用嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -酚苄明酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)(Pheoxy-oenzarmne)v口口服服药药，起起效效慢慢作作用用时时间间长长（半半衰衰期期4872小小时时），降降血血压压作作用用平平稳稳，开开始始每每次次10mg10mg，2次次/天天，逐逐渐渐增增加加剂剂
13、量量至至血血压控制满意，大部分患者用至压控制满意，大部分患者用至60250mg/天，常需天，常需1014天天v病病情情控控制制较较好好的的标标志志：血血压压正正常常或或大大致致正正常常，或或高高血血压压发发作作频频率率减减少少及及程程度度减减轻轻；高高代代谢谢率率的的症症状状改改善善，患患者者体体重重增加，出汗减少，血容量恢复增加，出汗减少，血容量恢复v不不良良反反应应：体体位位性性低低血血压压、反反射射性性心心动动过过速速、恶恶心心、鼻鼻塞塞等。等。嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)(prazosin) v短效，阻断短效，阻断 1 1-
14、 -受体受体，抑制磷酸二脂酶直接松弛血管平滑抑制磷酸二脂酶直接松弛血管平滑肌肌v扩张动、静脉，均衡减轻衰竭心脏的前后负荷，改善心扩张动、静脉，均衡减轻衰竭心脏的前后负荷，改善心功能功能v初始剂量初始剂量：0.5mg0.5mg，观察反应后可给予，观察反应后可给予1mg1mg，3 3次次/ /日，逐日，逐渐增加至渐增加至3 39mg/d9mg/d，共，共2 2周周v急性病人可加大剂量，不能充分控制围术期高血压急性病人可加大剂量，不能充分控制围术期高血压v不良反应不良反应：直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模糊糊 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻
15、滞剂 - -酚妥拉明酚妥拉明 (regitine) (regitine) v起效快，持续时间短起效快，持续时间短(5(510min)10min)v兼有兼有 1 1、 2-2-受体阻滞作用，对受体阻滞作用，对a1a1较对较对a2a2强强3 3- -5 5倍倍v扩张动、静脉，对小动脉扩张作用更强，扩张动、静脉，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降v适应症：适应症：高血压危象高血压危象 围术期高血压围术期高血压 对对于于左左心心衰衰竭竭伴伴左左心心充充盈盈压压升升高高的的病病人人用用药药后后排排血血量量和和每每博博量量增增加加约约40%40%
16、，充充盈压降低盈压降低30%30%嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -酚妥拉明酚妥拉明 (regitine)(regitine)v控制术中高血压时以控制术中高血压时以0.10.5mg/min速速度滴注，也可将度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有创血压的波动生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度情况调整用量，必要时可以增加浓度v如果仍然效果不佳或在治疗高血压危如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注射象时，可以单次静脉注射1mg，观察，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血效果后可增加剂量或再次注射直至血压
17、降至所需的水平。压降至所需的水平。 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -乌拉地尔（乌拉地尔（urapidilurapidil）v扩展外周血管和中枢降压；主要通过阻滞突触后扩展外周血管和中枢降压；主要通过阻滞突触后a1-a1-受受体降低外周阻力。对突触后体降低外周阻力。对突触后a2-a2-受体中度阻滞，阻断循受体中度阻滞，阻断循环中儿茶酚胺缩血管效应。对中枢通过激活环中儿茶酚胺缩血管效应。对中枢通过激活5-羟色胺羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用。对心受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用。对心率无明显影响率无明显影响v口服或静脉，作用迅速，持续时间短
18、，较适合围术期用口服或静脉，作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。药。v近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压用药压用药v静脉为静脉为1010- -25mg25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。单次注射，根据血压情况可再行追加。 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂v适用于适用于 -受体阻滞剂治疗后持续性出现心动过速和心律失常受体阻滞剂治疗后持续性出现心动过速和心律失常v在在使使用用 -受受体体阻阻滞滞剂剂前前应应避避免免使使用用 -受受体体阻阻滞滞剂剂，因因为为 -受受体体阻阻滞滞的的使使用用
19、不不能能抑抑制制儿儿茶茶酚酚胺胺引引起起的的血血管管收收缩缩，反反而而加加强强血血管管 -受受体体的的作作用用，导导致致外外周周血血管管阻阻力力急急剧剧增增加加，可可引引起严重的高血压，甚至更严重的并发症起严重的高血压，甚至更严重的并发症v对对于于儿儿茶茶酚酚胺胺诱诱导导的的心心肌肌病病患患者者， -受受体体阻阻滞滞可可诱诱发发充充血血性心衰性心衰嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -普萘洛尔（心得安普萘洛尔（心得安 propranolol)propranolol)v临床上多为口服用药，用于治疗心律失常、心绞痛和高血临床上多为口服用药，用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但
20、其选择性不够压等，但其选择性不够v对对 1和和 2有相同强度的阻滞作用有相同强度的阻滞作用v副作用：可导致支气管平滑肌收缩，禁用于有哮喘史的病副作用：可导致支气管平滑肌收缩，禁用于有哮喘史的病人；人； 突然停药可出现突然停药可出现“反跳反跳”症状，引起室性心律失常、症状，引起室性心律失常、严重心绞痛、心肌梗塞甚至猝死。严重心绞痛、心肌梗塞甚至猝死。嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -艾司洛尔（艾司洛尔（esmolol)esmolol)v是一种超短效的特异性是一种超短效的特异性 1受体阻滞剂，主要用于室上性心受体阻滞剂，主要用于室上性心律失常律失常v可减少心肌耗氧量可减少心
21、肌耗氧量, ,防止围术期心肌缺血防止围术期心肌缺血v最大优点是对心脏功能的影响极小最大优点是对心脏功能的影响极小v开始剂量为开始剂量为250500g/(kg.min)g/(kg.min)，缓慢静脉注射，维持剂，缓慢静脉注射，维持剂量为量为5050300g/300g/（kg.minkg.min）v不良反应少，较大剂量可引起低血压和轻度抑制心肌收缩不良反应少，较大剂量可引起低血压和轻度抑制心肌收缩力力 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -美托洛尔美托洛尔(Metoprolol)(Metoprolol)v商品名称：倍他乐克（商品名称：倍他乐克（BetalocBetaloc）v是
22、选择性是选择性 1 1受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较弱受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较弱v对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好v术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉给药术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉给药 v不良反应：过量可致低血压和心动过缓。突然停药有加重不良反应：过量可致低血压和心动过缓。突然停药有加重缺血性心脏病人的风险。缺血性心脏病人的风险。嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol (labetalol 柳胺苄心定柳胺苄心定) )v竞争阻滞竞争阻滞
23、 1和和 受体，无受体，无 2受体受体阻滞药作用，阻滞药作用， ： 阻滞阻滞效应为效应为1：416。v口服吸收好，首过效应明显。静注口服吸收好，首过效应明显。静注1 1分钟出现作用，分钟出现作用，1010分分钟达峰值。半衰期约钟达峰值。半衰期约4 45小时。小时。v临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常的存临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射v哮喘史病人禁用哮喘史病人禁用 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -阿替洛尔（阿替洛尔（AtenololAtenolol）v具有特异性的阻滞具有
24、特异性的阻滞 1作用作用v对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状钙通道阻滞药钙通道阻滞药v不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制心血管并不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎v术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高，应同时使用血压增高，应同时使用 -受体阻滞药，以减少术中血受体阻滞药，以减少术中血压波动压波动 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状钙通道阻滞药钙通道阻滞药 -尼卡地平（尼
25、卡地平（nicardipine)nicardipine)v又称佩尔地平，常用于术前降低血压又称佩尔地平，常用于术前降低血压v此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选择性也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选择性较高较高v用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影响用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影响嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状钙通道阻滞药钙通道阻滞药 - -地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)(diltiazem)v临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压和肥
26、临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压和肥厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗疗 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状钙通道阻滞药钙通道阻滞药 - -维拉帕米维拉帕米(Verapamil)(Verapamil)v又称异博定又称异博定(isopin)(isopin)，对心脏有负性频率、负性传导及负，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌力作用性肌力作用v可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有抑制可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有抑制作用作用v临床上常用于治疗心律失常、高血压、心肌缺血等临床上常用于治疗心律失常、高血压
27、、心肌缺血等 。用于。用于治疗无心衰的阵发性室上性心动过速常作为首选治疗无心衰的阵发性室上性心动过速常作为首选嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状 其他其他 - -硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油v硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增v酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降
28、低左心室静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，而无窃血现象而无窃血现象 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状补充血容量补充血容量v应用了应用了 -受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始v术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量大量补充血容量v如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血
29、管活性如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药撤掉升压药v58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状术前准备参考标准术前准备参考标准患者的术前药物治疗效果和准备标准，主要通过血压和临床患者的术前药物治疗效果和准备标准，主要通过血压和临床症状的改善加以判断：症状的改善加以判断： 一、术前一、术前48小
30、时血压不超过小时血压不超过165/90mmHg； 二、应出现二、应出现直立直立性低血压，但不低于性低血压，但不低于80/45mmHg 三、心电图没有三、心电图没有ST-T改变改变 四、室性期前收缩没四、室性期前收缩没5分钟不超过分钟不超过1个个嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉方法选择麻醉方法选择及术中管理要点及术中管理要点 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉前用药麻醉前用药术前治疗用药：术前治疗用药： 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 受体阻滞剂应使用到手受体阻滞剂应使用到手术当天。术当天。术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用苯二氮卓类药术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用苯二氮卓类药及东莨菪碱。及东莨
31、菪碱。吗啡可引起组胺和儿茶酚胺释放，应避免使用吗啡可引起组胺和儿茶酚胺释放，应避免使用阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 如行双侧肾上腺切除，术前应补充氢化可的松如行双侧肾上腺切除，术前应补充氢化可的松嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉方法的选择麻醉方法的选择硬膜外阻滞理论上虽能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干硬膜外阻滞理论上虽能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不能
32、完全消除患者精神紧张，导致血压波动能完全消除患者精神紧张，导致血压波动目前主张以全麻为首选目前主张以全麻为首选 另外可选硬膜外加全麻复合麻醉，尤其对肥胖病人，可以另外可选硬膜外加全麻复合麻醉，尤其对肥胖病人，可以减少每种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，有利于减少每种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，有利于麻醉后复苏、减少并发症及提供有效的术后镇痛麻醉后复苏、减少并发症及提供有效的术后镇痛嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状全麻诱导全麻诱导麻醉诱导插管容易诱发高血压，特别是术前血压控制不理麻醉诱导插管容易诱发高血压，特别是术前血压控制不理想者，甚至可诱发高血压危象。因此在实施全麻前应准备想者，甚至可
33、诱发高血压危象。因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小的药物液动力学影响较小的药物在麻醉前完成有创动脉监测在麻醉前完成有创动脉监测嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉药物选择麻醉药物选择咪达唑仑、丙泊酚等均可用于诱导咪达唑仑、丙泊酚等均可用于诱导静注芬太尼静注芬太尼25 g/kg达到一定的麻醉深度达到一定的麻醉深度气管插管前可静注利多卡因气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应嗜铬细胞瘤患者注射氟哌
34、啶后可引起血嗜铬细胞瘤患者注射氟哌啶后可引起血压升高。可能是氟压升高。可能是氟哌啶拮抗了突触前多巴胺受体，而多巴胺受体通常抑制儿哌啶拮抗了突触前多巴胺受体，而多巴胺受体通常抑制儿茶酚胺的释放。茶酚胺的释放。嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状肌松药的选择肌松药的选择维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药肌松药阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使
35、用，增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放发儿茶酚胺释放 潘库溴铵易增加心率和血压潘库溴铵易增加心率和血压嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉性镇痛药的选择麻醉性镇痛药的选择麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯胺酮避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯胺酮 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状吸入麻醉药的选择吸入麻醉药的选择异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，异氟烷、恩氟烷、七
36、氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用均可使用氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用推荐使用地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉中的监测（一）麻醉中的监测（一）危险主要在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤危险主要在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后血运阻断后除常规监测无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧除常规监测无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还
37、应直接测定动脉压和中心静脉压。化碳、尿量外，还应直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉中的监（二）麻醉中的监（二）如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂浮导管漂浮导管(SwanGanz管管)测定肺动脉压、肺楔压，能准确地测定肺动脉压、肺楔压，能准确地反映左心功能反映左心功能术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分
38、泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状高血压危象的处理高血压危象的处理阵发性或持续性血压增高超过阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续以上，持续lmin即即可称为高血压危象可称为高血压危象常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡
39、应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，可合用硝普应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，可合用硝普钠或硝酸甘油，并纠正心律失常，必要时行心脏按压和电钠或硝酸甘油，并纠正心律失常，必要时行心脏按压和电除颤，同时严密监测血压和心率的变化。待血压和心率平除颤，同时严密监测血压和心率的变化。待血压和心率平稳后再通知手术医生开始手术稳后再通知手术医生开始手术 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状低血压的处理低血压的处理原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后、应用原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后、应用 或或 受体阻滞受体阻滞剂的残留作用、硬膜外腔局麻药的使用、血容量不足等剂的残留作用、硬膜外腔局麻药的使用、血容量不足等
40、均可造成低血压均可造成低血压应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟停用或减应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟停用或减少少 或或 受体阻滞剂，并开始加速补液与输血，以补充血受体阻滞剂，并开始加速补液与输血，以补充血容量容量结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭竭应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时
41、可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平，使血压恢复正常水平 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状呼吸管理呼吸管理围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加加手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术中、术后注意观察，及时处理中、术后注意观察，及时处理 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉恢复期的管理要点麻醉恢复期的管理要点主要有高血压、低血压和低血糖主要有高血压、低血压和低血糖
42、应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳循环平稳若病人病人不稳定，应送若病人病人不稳定，应送ICU监测治疗，直至病人监测治疗，直至病人情况稳定。情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状高血压高血压大约有大约有50的病人术后仍有高血压，可持续的病人术后仍有高血压，可持续72h以上以上原因可能是多发肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧原因可能是多发肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等及二氧化碳蓄
43、积等处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状低血压低血压是病人术后早期死亡的主要原因是病人术后早期死亡的主要原因主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性降低性降低处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定学相对稳定 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状低血糖低血糖许多
44、病人在术后早期出现低血糖许多病人在术后早期出现低血糖原因：是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛原因：是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛 -细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现了低血糖细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现了低血糖有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补液无有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄糖液体效。应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄糖液体 嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉学进步与嗜铬细胞瘤手术治疗麻醉学进步与嗜铬细胞瘤手术治疗监测设备的进步给药系统和方式的改变：滴定式给药麻醉理念的改变：预先设
45、定理想麻醉状态嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状麻醉学科进步带来的影响麻醉学科进步带来的影响一、在麻醉诱导期严格控制血流动力学波动，同时实施“麻醉诱导期急性高容量填充”策略二、术中实时“理想麻醉状态”的目标管理三、去甲肾上腺素等药物替代治疗的剂量明显减小，治疗时间缩短四、绝大多数患者可以在术后1h内停用血管活性药物，早期拔管，直接返回二级病房嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状最后补充一点：任何医疗行为的最终目的，都应是以最安全的手段，在最短的时间内，以最经济的代价，求得最正确的诊断和最有效的治疗效果，最终使患者及其家属获益。嗜铬细胞瘤手术治疗的进步，就体现了对这一目标的追求。相信今后随着各学科的进步，嗜铬细胞瘤的手术治疗会更为安全、有效嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状嗜铬细胞瘤手术麻醉管理现状
