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1、从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管 （Determination of the involved supplying Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imagingarteries according to infarct focus on imaging ）山东山东 龙口市人民医院神经内科龙口市人民医院神经内科乔兴茂乔兴茂猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a a a） (
2、( ( (台湾台湾台湾台湾) ) ) )马偕纪念医院马偕纪念医院马偕纪念医院马偕纪念医院 陈培豪陈培豪陈培豪陈培豪 第一步：从病史推测第一步：从病史推测 7575岁女性，岁女性，DMDM及及HTNHTN多年，入院前两天起，一天当中发生多年，入院前两天起，一天当中发生2 2至至3 3次次的左侧肢体无力，持续约的左侧肢体无力，持续约5 5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。体无力没有完全恢复。 1 1、危险因素、危险因素 2 2、低灌注性、低灌注性TIATIA进展为脑梗死进展为脑梗死3 3、供血血管：右侧颈内系统、供血血管：右侧颈内系统4 4、责任血
3、管：、责任血管：RACA/RMCA/RICARACA/RMCA/RICA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。明显淡漠，二便失禁不关心。 责任病灶：右侧旁中央小叶责任病灶：右侧旁中央小叶责任血管：责任血管：RACA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发
4、病机制（小a a） 第二步：第二步： 从病灶推测从病灶推测CWICISS梗死灶位于梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区皮层分水岭区皮质上型皮质上型CWI病因：大血管粥样硬化性脑梗死病因：大血管粥样硬化性脑梗死 机制：低灌注机制：低灌注-栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型责任血管：责任血管：RACA/RMCA/RICA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）RACARACARMCARICARACA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）第第一一次次MRA2 2周后
5、周后MRA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）患者第二次患者第二次DWIDWI病灶也是在病灶也是在ACA-MCAACA-MCA分水岭分水岭而而MRAMRA第一次第一次MCA (M1)MCA (M1)及及ACA ACA (A2)(A2)有狭窄，第二次有狭窄，第二次MRA MCA MRA MCA M1M1无明显变化，但是无明显变化，但是ACA(A2)ACA(A2)已有已有OcclusionOcclusion。 猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）猜责任血管与发病机
6、制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）结论：结论：CISSCISS分型：分型：病因：大动脉粥样硬化性病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注机制：低灌注/ /栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型责任血管责任血管;RACA;RACACISSCISS分型分型大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞A-A栓塞栓塞低灌注栓子清低灌注栓子清除能力下降型除能力下降型混合型混合型肯定肯定很可能很可能可能可能从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管需要掌
7、握的知识需要掌握的知识需要掌握的知识需要掌握的知识掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的供血区域掌握脑血管的供血区域掌握大脑主要动脉分水岭区掌握大脑主要动脉分水岭区掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握缺血性脑卒中的掌握缺血性脑卒中的TOASTTOAST分类和分类和CISSCISS分类（机制分类）分类（机制分类）最重要的是结合病史最重要的是结合病史脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉MCAMCAMCAMCA分段和豆纹
8、动脉分段和豆纹动脉分段和豆纹动脉分段和豆纹动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉MCA: 眶额眶额A 中央前沟中央前沟A 中央沟中央沟A 中央后沟中央后沟A （顶前（顶前A）顶后顶后A 角回角回A 颞后颞后A 颞前颞前A 脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉ACAACA：眶眶A A 额极额极A A 胼周胼周A A 胼缘胼缘A A 顶顶A APCA: PCA: 颞前颞前A A 颞后颞后A A 枕后枕后A A 距状裂距状裂A A 顶枕顶枕A APCAPCAPCAPCA及其分支侧面观及其分支侧面观及其分支侧面观及其分支侧面观豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉脑干血供脑干血供脑干血供脑干血供脑
9、供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑
10、血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑脑脑脑分水岭梗死的相关知识分水岭梗死的相关知识 cerebral watershed infarction CWIcerebral watershed infarction CWIcerebral watershed infarction CWIcerebral watershed infarction CWICWI CWI 概念概念概念概念 脑分水岭梗死脑分水岭梗死(CWI)(CWI)又称边缘带梗死（又称边缘带梗死（Borderzon
11、e infarcts)Borderzone infarcts)，是指相邻两条是指相邻两条/ /三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死, ,主主要发生在半球的表浅部位。要发生在半球的表浅部位。临床解剖临床解剖临床解剖临床解剖ACAACA、MCAMCA和和PCAPCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑脑 表表
12、 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉脑表面动脉深穿动脉深穿动脉深部微血管深部微血管微栓塞引起的微栓塞引起的微栓塞引起的微栓塞引起的CWICWICWICWI的佐证的佐证的佐证的佐证PollanenPollanen用用9090210m210m胶体胶体微粒试验发现，微粒试验发现，150m50%50%强调是否有皮层损害强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄狭窄50%50%直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化穿支小动脉粥样硬化150-300um150-300um粥
13、样硬化性粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞穿支粥样硬化穿支粥样硬化小动脉小动脉玻璃样变玻璃样变同时符合以下两条同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区动脉供血区该穿支动脉发出部位父动该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据脉粥样硬化证据包括以下几种类型：包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。 粥样硬化粥样硬化血栓性
14、穿支闭塞血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制基底节区梗死基底节区梗死基底节区梗死基底节区梗死-MCA-MCA-MCA-MCA狭窄狭窄狭窄狭窄动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型符合以下任一条：符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层- -皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层单发皮层- -皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任
15、动脉侧脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号脑血流中有微栓子信号大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄多发梗死灶多发梗死灶动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型同时符合以下两条同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%70%，但不是必需），但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）降的证据，但不是必需）脑血流存在
16、微栓子信号（如行脑血流存在微栓子信号（如行TCDTCD微栓子监测，可有微微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）栓子信号存在，但不是必需）低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制低灌注低灌注低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型栓子清除下降型栓子清除下降型混合型混合型符合以下任一组合符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+ +动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型+ +
17、动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型+ +动脉动脉到动脉栓塞型到动脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞+ +低灌注低灌注低灌注低灌注/ /栓子清除下栓子清除下栓子清除下栓子清除下降降降降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+ + + +动脉到动脉动脉到动脉动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞栓塞栓塞+ + + +低灌注低灌
18、注低灌注低灌注/ / / /栓子清除下降型栓子清除下降型栓子清除下降型栓子清除下降型用用用用CWSICWSICWSICWSI知识指导推测责任供血血管知识指导推测责任供血血管知识指导推测责任供血血管知识指导推测责任供血血管皮质上型脑分水岭梗死皮质上型脑分水岭梗死http:/ MRAMRA示左大脑中动脉闭塞。示左大脑中动脉闭塞。皮质下上型脑分水岭梗死皮质下上型脑分水岭梗死RMCA M1 狭窄狭窄皮层后型及皮质上型分水岭梗塞皮层后型及皮质上型分水岭梗塞 MRA示右示右MCA M1段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。内分水岭梗塞内分水岭梗塞 MRA发发现现右
19、右侧侧大大脑脑中中动动脉脉M2段段的的2支支闭闭塞塞，DSA证证实实MRA的的检检查查结结果果，右右大大脑脑半半球球的的大大部部分分由由右右大大脑脑前前动动脉脉的的软软脑脑膜膜支支返返流流供供血。血。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，未右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。该病例提示双
20、侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。丘脑梗死丘脑梗死丘脑梗死丘脑梗死丘脑的血供丘脑的血供丘脑的血供丘脑的血供 丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞 丘脑结节动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节丘脑结节A A来源于后交通动脉来源于后交通动脉从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管 B B图箭头属于丘脑膝状体动脉供血区图箭头属于丘脑膝状体动脉供血区C C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往
21、往容易图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易误诊为前循环梗死）误诊为前循环梗死）D D图图MRAMRA显示右侧大脑后动脉显示右侧大脑后动脉P2P2段闭塞段闭塞 双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉双侧丘脑穿通动脉双侧丘脑穿通动脉双侧丘脑穿通动脉thalamoperforatingthalamoperforatingthalamoperforatingthalamoperforating artery artery artery ar
22、tery闭塞闭塞闭塞闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞 脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脑干梗死脑干梗死脑干梗死脑干梗死桥脑旁正中支闭塞桥脑旁正中支闭塞桥脑旁正中支闭塞桥脑旁正中支闭塞旁正中梗死分三型旁正中梗死分三型:旁正中基底部
23、梗死；旁正中基底部梗死；旁正中背盖部梗死；旁正中背盖部梗死；旁正中基底旁正中基底-背盖部梗死。背盖部梗死。延髓背外侧梗塞延髓背外侧梗塞延髓背外侧梗塞延髓背外侧梗塞其他常见梗死部位责任血管推测其他常见梗死部位责任血管推测其他常见梗死部位责任血管推测其他常见梗死部位责任血管推测颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞楔形灶伴有楔形灶伴有MCAMCA高密度征高密度征 大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞MCAMCAMCAMCA分支分支分支分支闭塞闭塞闭塞闭塞大脑中动脉分
24、支大脑中动脉分支大脑中动脉分支大脑中动脉分支闭塞闭塞闭塞闭塞胼胝体梗死胼胝体梗死胼胝体梗死胼胝体梗死 中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞 case1case1case1case1中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2中央沟动脉闭塞中央沟动脉闭塞中央沟动脉闭塞中央沟动脉闭塞纹状体梗死纹状体梗死纹状体梗死纹状体梗死heubnerheubnerheubnerh
25、eubner动脉闭塞动脉闭塞动脉闭塞动脉闭塞 小脑梗死小脑梗死小脑梗死小脑梗死小脑血管支配区小脑血管支配区小脑血管支配区小脑血管支配区小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞 双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞 双侧小脑后下动脉闭塞发病机制双侧小脑后下动脉闭塞发病机制双侧小脑后下动脉闭塞发病机制双侧小脑后下动脉闭塞发病机制双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞小脑前下动脉区梗死小脑前下动脉区梗死小脑前下动脉区梗死小脑前下动脉区梗死双侧小脑上动脉闭塞双侧小脑上动脉闭塞双侧小脑上动脉闭塞双侧小脑上动脉闭塞 从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管推测能否做到？推测能否做到？推测结果的准确性有多大？推测结果的准确性有多大？要想达到推测的目的必须掌握哪些相关知识？要想达到推测的目的必须掌握哪些相关知识？推测最终的目的是什么？有何临床意义？推测最终的目的是什么？有何临床意义？从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管
