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1、急性光气中毒的诊治急性光气中毒的诊治 上海市中毒控制中心上海市中毒控制中心上海市化工职业病防治院上海市化工职业病防治院v职业性急性光气中毒是在职业活动中短期内吸入较大量光气引起的以急性职业性急性光气中毒是在职业活动中短期内吸入较大量光气引起的以急性呼吸系统损害为主的全身性疾病。呼吸系统损害为主的全身性疾病。v极易发生肺水肿。极易发生肺水肿。2;.急性光气中毒的原因急性光气中毒的原因v主要为意外事故，光气外溢所致的环境污染。主要为意外事故，光气外溢所致的环境污染。v生产管理不善，设备故障，违章操作。生产管理不善，设备故障，违章操作。3;.v根据中华人民共和国国家职业卫生标准根据中华人民共和国国家
2、职业卫生标准GBZ29-2002GBZ29-2002职业性急性光气中毒诊职业性急性光气中毒诊断标准断标准诊断为剌激反应诊断为剌激反应( (观察对象观察对象)264)264例，轻度中毒例，轻度中毒2929例，中度中毒例，中度中毒1313例，例，重度中毒重度中毒2020例。例。 4;.剌激反应剌激反应(264(264例例) )v出现一过性的眼和上呼吸道粘膜刺激症状。肺部无阳性体征，胸部出现一过性的眼和上呼吸道粘膜刺激症状。肺部无阳性体征，胸部x x射线表现射线表现无异常改变。无异常改变。5;.轻度中毒轻度中毒(29(29例例) )v咳嗽、气短、胸闷或胸痛，肺部可有散在干、湿性啰音。咳嗽、气短、胸闷
3、或胸痛，肺部可有散在干、湿性啰音。X X射线胸片表现为肺射线胸片表现为肺纹理增强或伴边缘模糊。以上表现符合支气管炎或支气管周围炎。纹理增强或伴边缘模糊。以上表现符合支气管炎或支气管周围炎。6;.中度中毒中度中毒(13 (13 例例) )v具有下列情况之一者具有下列情况之一者: :(1) (1) 胸闷、气急、咳嗽、咳痰等，可有痰中带血，常伴有轻度发绀，两肺出现干、胸闷、气急、咳嗽、咳痰等，可有痰中带血，常伴有轻度发绀，两肺出现干、湿性啰音，胸部湿性啰音，胸部X X射线表现为两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影。以上表射线表现为两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影。以上表现符合急性支气管肺炎。现符合急
4、性支气管肺炎。7;.(2)(2)胸闷、气急、咳嗽、咳痰较严重，两肺呼吸音减低，可无明显啰音，胸部胸闷、气急、咳嗽、咳痰较严重，两肺呼吸音减低，可无明显啰音，胸部X X射射线表现为肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、两肺散在小点状阴影和网线表现为肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征或克状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征或克氏氏B B线。以上表现符合急性间质性肺水肿。血气分析常为轻度或中度低氧血症。线。以上表现符合急性间质性肺水肿。血气分析常为轻度或中度低氧血症。 8;.重度中毒重度中毒
5、(20(20例例) )v具有下列情况之一者具有下列情况之一者: : (1) (1)明显呼吸困难、紫绀，频繁咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰，两肺有明显呼吸困难、紫绀，频繁咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰，两肺有广泛的湿性啰音，胸部广泛的湿性啰音，胸部X X射线表现为两肺野有大小不一、边缘模糊的小片状、射线表现为两肺野有大小不一、边缘模糊的小片状、云絮状或棉团样阴影，有时可融合成大片状阴影或呈蝶状形分布，血气分析云絮状或棉团样阴影，有时可融合成大片状阴影或呈蝶状形分布，血气分析显示：显示：40kPa(300mmHg).40kPa(300mmHg).以上表现符合弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺泡性以上表现符合弥漫
6、性肺泡性肺水肿或中央性肺泡性肺水肿肺水肿; ;9;.v(2)(2)上述情况更为严重，呼吸频数上述情况更为严重，呼吸频数(28(28次次/min)/min)或或( (和和) )呼吸窘迫，胸部呼吸窘迫，胸部X X线显示线显示两肺呈融合的大片状阴影，血气分析显示（两肺呈融合的大片状阴影，血气分析显示（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 226.7kPa(200mmHg)26.7kPa(200mmHg)。以上表现符合急性呼吸窘迫综合征以上表现符合急性呼吸窘迫综合征; ;(3)(3)或并发窒息、并发气胸、纵隔气肿、严重心肌损害、休克、昏迷。或并发窒息、并发气胸、纵隔气肿、严重心肌损害、休克、昏迷。10
7、;.急性光气中毒的特点急性光气中毒的特点11;.现场处理与否对病情转归有关现场处理与否对病情转归有关v某农药厂操作工对酯化锅内光气判断失误，导致大量光气从酯化锅的轴转中某农药厂操作工对酯化锅内光气判断失误，导致大量光气从酯化锅的轴转中外溢，散发至位于下风向的某机床电机厂内，使该厂外溢，散发至位于下风向的某机床电机厂内，使该厂206206名职工在短时间名职工在短时间(20-(20-30min)30min)吸入了微量光气吸入了微量光气( (实测光气为实测光气为0.4-0.7mg/m0.4-0.7mg/m3 3) )。工厂的医务人员立即组。工厂的医务人员立即组织现场抢救组。织现场抢救组。12;.v将
8、将206206名职工引至上风向，撤离光气污染场所，安抚职工情绪，进行科学的卫名职工引至上风向，撤离光气污染场所，安抚职工情绪，进行科学的卫生宣教，防止频繁活动以减少氧消耗。生宣教，防止频繁活动以减少氧消耗。v为防止光气对吸入者潜在的危害，对有主诉症状者采用了糖皮质激素预防性为防止光气对吸入者潜在的危害，对有主诉症状者采用了糖皮质激素预防性治疗，并给予安定，非那更等对症处理。治疗，并给予安定，非那更等对症处理。13;.v吸入者全部进行体验及吸入者全部进行体验及X X线胸部摄片，心电图，血白细胞及分类等实验室检查。线胸部摄片，心电图，血白细胞及分类等实验室检查。经医学观察经医学观察72h72h后，
9、结合体验及环境监测新技术，未出现因光气吸入所致的呼后，结合体验及环境监测新技术，未出现因光气吸入所致的呼吸系统病理损害，故均诊断为光气剌激反应。吸系统病理损害，故均诊断为光气剌激反应。14;.v另二名职工因佩戴的防毒面罩不配套，在处理的光气设备时间约另二名职工因佩戴的防毒面罩不配套，在处理的光气设备时间约2-3min2-3min，又，又频繁去电机厂进行光气监测等工作，自己未接受严密医学观察而大量消耗氧，频繁去电机厂进行光气监测等工作，自己未接受严密医学观察而大量消耗氧，分别于吸入光气分别于吸入光气14-18h14-18h，二人先后出现咳嗽，呼吸困难而急诊求治。，二人先后出现咳嗽，呼吸困难而急诊
10、求治。 15;.v经检查：二患者呈急性病容，呼吸急促，经检查：二患者呈急性病容，呼吸急促，R40R40次次/ /分，血气分析示低氧血症分，血气分析示低氧血症（PaOPaO2 254-58mmHg),X54-58mmHg),X胸片示全肺弥漫性絮样棉团状阴影（肺水肿），白细胞胸片示全肺弥漫性絮样棉团状阴影（肺水肿），白细胞分类分类13.113.110109 9/L-17.2 /L-17.2 10109 9/L /L 10109 9/L-17.2 /L-17.2 ，EKGEKG示心肌缺血，提示为重示心肌缺血，提示为重度急性光气中毒。度急性光气中毒。 16;.17;.潜伏期长短与早期处理与否有关潜伏期
11、长短与早期处理与否有关v杨杨，男，男，4646岁，住院号岁，住院号7301673016。在扦修酯化锅时，不慎将锅内光气喷洒于。在扦修酯化锅时，不慎将锅内光气喷洒于全身，以头面、颈、胸部为主。当时出现剧咳，胸闷，即去医务室冲洗顔面全身，以头面、颈、胸部为主。当时出现剧咳，胸闷，即去医务室冲洗顔面及眼，而未做相应光气中毒的预防性治疗，即从郊区送至市区医院急诊及眼，而未做相应光气中毒的预防性治疗，即从郊区送至市区医院急诊( (吸入吸入至发病仅至发病仅1.5h)1.5h)。 18;.v患者神态朦胧，口唇轻度紫绀，呼吸急促，患者神态朦胧，口唇轻度紫绀，呼吸急促，R36R36次次/ /分，二肺闻及干、湿性
12、啰分，二肺闻及干、湿性啰音。实验室检查发现明显低氧血症，酸中毒，音。实验室检查发现明显低氧血症，酸中毒，X X线胸片示白肺症，白细胞线胸片示白肺症，白细胞221022109 9/L/L，P 94%P 94%，EKGEKG示窦性心动过速。虽然经对症及支持疗法，但病情进示窦性心动过速。虽然经对症及支持疗法，但病情进展快，展快，R52R52次次/ /分，明显紫绀，咳大量血性泡沬痰，血压降至分，明显紫绀，咳大量血性泡沬痰，血压降至70/50mmHg,70/50mmHg,出现出现纵膈气肿，呼吸循环竭而死亡纵膈气肿，呼吸循环竭而死亡 。19;.v而在同厂同一车间发生事故的卢而在同厂同一车间发生事故的卢，男
13、，男，4747岁，住院号岁，住院号8602886028，未戴防毒面，未戴防毒面具去处理光气管道破损的小洞，历时具去处理光气管道破损的小洞，历时10min10min，在现场安静休息后出现胸闷，呛，在现场安静休息后出现胸闷，呛咳等症状，即去厂医务室就诊，经过训练的医务人员立即给予静注地塞米松咳等症状，即去厂医务室就诊，经过训练的医务人员立即给予静注地塞米松（DXDX）10mg10mg，并给予鼻导管吸氧等预防性治疗措施后再送入医院急诊。，并给予鼻导管吸氧等预防性治疗措施后再送入医院急诊。20;.v经检查，已出现光气中毒所致的呼吸系统损伤病变，经检查，已出现光气中毒所致的呼吸系统损伤病变，X线胸片示两
14、肺散在性线胸片示两肺散在性弥漫性肺水肿，血白细胞分类弥漫性肺水肿，血白细胞分类33.8109/L, P 95%，动脉血气分析示低，动脉血气分析示低氧血症（氧血症（PaO25021mmHg)，出现未稍循环障碍，中毒性休克，酸中毒，出现未稍循环障碍，中毒性休克，酸中毒等病症。等病症。 21;.v经给予大剂量糖皮质激素，经给予大剂量糖皮质激素，6-542，能量合剂，低分子右旋糖酐，碳酸氢钠，能量合剂，低分子右旋糖酐，碳酸氢钠，独参汤等中医中药对症措施后，又加用了人工皮囊加压给氧独参汤等中医中药对症措施后，又加用了人工皮囊加压给氧(IPPB)。经过。经过72h后，低氧血症得到逐步纠正，肺部炎症得到控制
15、，肺水肿遂步消退，后，低氧血症得到逐步纠正，肺部炎症得到控制，肺水肿遂步消退，84h后病情稳定。肺水肿基本吸收。后病情稳定。肺水肿基本吸收。22;.v卢卢病情重于杨病情重于杨，但他获救了，主要卢，但他获救了，主要卢在现场得到了合理的预防在现场得到了合理的预防性治疗，潜伏期延长了性治疗，潜伏期延长了(4h)(4h)，为以后院内抢救赢得了时机。，为以后院内抢救赢得了时机。23;.中毒靶器官中毒靶器官-肺肺v光气中毒靶器官为肺，但常伴随心肌损害，凡诊断中毒者均出现轻重不同的光气中毒靶器官为肺，但常伴随心肌损害，凡诊断中毒者均出现轻重不同的肺损害。由于肺损伤导致通气功能不良，出现低氧血症，可继发心肌损
16、害。肺损害。由于肺损伤导致通气功能不良，出现低氧血症，可继发心肌损害。24;.v我院收治的中、重度中毒病员中，均有心肌缺氧等症状，心肌损害发生率随我院收治的中、重度中毒病员中，均有心肌缺氧等症状，心肌损害发生率随着中毒程度的加重而增加，即中毒程度与心肌损害成正比，其心肌损害发生着中毒程度的加重而增加，即中毒程度与心肌损害成正比，其心肌损害发生时间常在中毒后时间常在中毒后17d17d，一般随着全身中毒病情好转而心肌损害也渐渐恢复正，一般随着全身中毒病情好转而心肌损害也渐渐恢复正常。常。25;.急性光气中毒的综合治疗措施急性光气中毒的综合治疗措施v光气中毒无特效解毒药。但应以糖皮质激素、合理氧疗、
17、改善微循环、抗氧光气中毒无特效解毒药。但应以糖皮质激素、合理氧疗、改善微循环、抗氧自由基以及心理治疗等预防性治疗综合措施可使病情缓解，提高治愈率，减自由基以及心理治疗等预防性治疗综合措施可使病情缓解，提高治愈率，减少死亡率。根据我院收治急性光气中毒病人中，凡做到早期综合治疗严密医少死亡率。根据我院收治急性光气中毒病人中，凡做到早期综合治疗严密医学观察生命体征，保持呼吸道通畅，及时进行学观察生命体征，保持呼吸道通畅，及时进行X线胸片及血气分析动态观察线胸片及血气分析动态观察而提供治疗依据者，大多获得抢救成功。而提供治疗依据者，大多获得抢救成功。 26;.合理氧疗合理氧疗v为纠正缺氧，可采用鼻导管
18、及面罩给氧为纠正缺氧，可采用鼻导管及面罩给氧3-5L/m，如缺氧不能纠正，可采用，如缺氧不能纠正，可采用加压给氧，但不能长期使用高浓度氧。加压给氧，但不能长期使用高浓度氧。(60%)，可发生氧中毒，加重肺毛，可发生氧中毒，加重肺毛细血管细胞损害及间质水肿，促进肺透明膜形成及纤维化。细血管细胞损害及间质水肿，促进肺透明膜形成及纤维化。 27;.v一般一般ARDS均需采取呼气未正压呼吸均需采取呼气未正压呼吸(PEEP)，PEEP可使呼吸全过程处于可使呼吸全过程处于正压，可保证正压吸氧，肺泡有效充气，又防止呼氧时小气道和肺泡陷闭，正压，可保证正压吸氧，肺泡有效充气，又防止呼氧时小气道和肺泡陷闭，功能
19、残气量与肺容量均增加，使氧分压随之升高，但应控制在功能残气量与肺容量均增加，使氧分压随之升高，但应控制在5cmH2O为宜，为宜，以防止压力过大，引起肺泡破裂等并发症。以防止压力过大，引起肺泡破裂等并发症。28;.vPEEP增加心脏循环负担，减少心脏输出量，因此当心功能差的病人应慎用。增加心脏循环负担，减少心脏输出量，因此当心功能差的病人应慎用。重度光气中毒并发重度光气中毒并发ARDS，采用人工手法皮囊加压给氧，采用人工手法皮囊加压给氧(即用正压呼吸即用正压呼吸-IPPB)，其，其PaO2遂步增加，纠正低氧血症，抢救获得成功。遂步增加，纠正低氧血症，抢救获得成功。 29;.糖皮质激素的应用糖皮质
20、激素的应用v强调早期强调早期(吸入后现场即用吸入后现场即用)足量足量(DX1080mg/d或甲强尨或甲强尨100-500 mg/d)短程短程(35d)静脉冲击疗法。因糖皮质激素有非特异性抗炎、抗过静脉冲击疗法。因糖皮质激素有非特异性抗炎、抗过敏、抗渗出、抗纤维化、减少毛细血管通透性等作用。对光气中毒的轻重患敏、抗渗出、抗纤维化、减少毛细血管通透性等作用。对光气中毒的轻重患者，均得到了满意疗效。者，均得到了满意疗效。 v为防止应激性溃疡，同时应用西米替丁静脉注射以保护胃粘膜，故未出现上为防止应激性溃疡，同时应用西米替丁静脉注射以保护胃粘膜，故未出现上消化道出血等并发症。消化道出血等并发症。 30
21、;.抗生素的预防性治疗抗生素的预防性治疗v对光气中毒患者在使用激素同时，亦应用了二联抗生素以防止肺部感染，由对光气中毒患者在使用激素同时，亦应用了二联抗生素以防止肺部感染，由于发病前均为健康者，故早期可使用常规的抗球菌和杆菌的青链霉素或庆大于发病前均为健康者，故早期可使用常规的抗球菌和杆菌的青链霉素或庆大霉素，切忌早期使用高效广谱抗生素，以后根据细菌培养和药敏选用合理的霉素，切忌早期使用高效广谱抗生素，以后根据细菌培养和药敏选用合理的抗生素，防止一旦发生院内感染和继发感染时，对各种高效广谱抗生素产生抗生素，防止一旦发生院内感染和继发感染时，对各种高效广谱抗生素产生抗药性。抗药性。31;.药物超
22、声雾化吸入药物超声雾化吸入v配方：地塞米松配方：地塞米松 5mg、氨茶碱、氨茶碱0.25g、庆大霉素、庆大霉素8万万U，适量生理盐水。中，适量生理盐水。中毒患者应保持呼吸道通畅，必要时给予消泡净雾化吸入等或施行气管切开术。毒患者应保持呼吸道通畅，必要时给予消泡净雾化吸入等或施行气管切开术。32;.综合措施综合措施v重症患者常有微循环障碍，且体内大量自由基增加，会增强对肺的损伤，且重症患者常有微循环障碍，且体内大量自由基增加，会增强对肺的损伤，且中毒后，心理负担大，耗氧量增加，免疫功能降低，故应对病人采取整体的中毒后，心理负担大，耗氧量增加，免疫功能降低，故应对病人采取整体的综合治疗措施综合治疗
23、措施v常用常用6-542、丹参、能量合剂、抗自由基药物（如富硒酵母片、丹参、能量合剂、抗自由基药物（如富硒酵母片150g/d、布洛芬布洛芬25-50mg/kg ）、独参汤等应用并加强心理疏导，对病情的转归起）、独参汤等应用并加强心理疏导，对病情的转归起到了良好作用，在吸入及中毒病人中，未发生癔病样病变及各种并发症和后到了良好作用，在吸入及中毒病人中，未发生癔病样病变及各种并发症和后遗症。遗症。33;.预后预后v急性光气中毒后，可在恢复期发生闭塞性细支气管炎，一般在急性期症状缓急性光气中毒后，可在恢复期发生闭塞性细支气管炎，一般在急性期症状缓解后又会发生，应密切医学观察。解后又会发生，应密切医学观察。 v急性中毒患者治愈后，可恢复原工作。重度中毒患者如急性中毒患者治愈后，可恢复原工作。重度中毒患者如X线胸片、血气分析线胸片、血气分析或肺功能测定等仍有异常表现者，应调离刺激性气体作业。或肺功能测定等仍有异常表现者，应调离刺激性气体作业。 34;.35;.
