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1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(mitral stenosis MS )宁夏医科大学临床医学院宁夏医科大学临床医学院 内科教研室内科教研室心内科心内科心内科心内科 王竟靖王竟靖王竟靖王竟靖课课 程程 要要 求求n1.掌握二尖瓣狭窄瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。n2.熟悉二尖瓣狭窄病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。n3.了解二尖瓣狭窄的检查方法及治疗上的新进展。心心 脏脏 瓣瓣 膜膜瓣膜向瓣膜向心室或动脉方向心室或动脉方向开放开放单向阀门单向阀门瓣膜的口径保持一定血量瓣膜的口径保持一定血量?Valvular Heart Disease心脏瓣膜病心脏瓣膜病(
2、Valvular Heart Disease)概念：概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构( (包括瓣叶、瓣环、腱索、乳包括瓣叶、瓣环、腱索、乳包括瓣叶、瓣环、腱索、乳包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌头肌头肌头肌) )异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的
3、狭窄和( (或或或或) )关闭不全。关闭不全。关闭不全。关闭不全。正常收缩正常收缩正常舒张正常舒张狭狭 窄窄关闭不全关闭不全心脏为何会有心脏为何会有瓣膜病瓣膜病?风湿性心脏病风湿性心脏病先天性畸形先天性畸形缺血性坏死：冠心病、心肌梗缺血性坏死：冠心病、心肌梗死死退行性病变退行性病变感染性心内膜炎：细菌、真菌感染性心内膜炎：细菌、真菌等等什么是什么是“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”？(Mitral stenosis (Mitral stenosis ,MS),MS)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis)(mitral stenosis) 正常成人二尖正常成人二尖辩口面积为辩口面积为4.0
4、4.06.0cm6.0cm2 2，当二尖瓣，当二尖瓣口的面积因某种原因口的面积因某种原因变小时变小时( (当瓣口面积当瓣口面积减小一半即对跨瓣血减小一半即对跨瓣血流产生影响流产生影响) )，称为，称为二尖瓣狭窄。约二尖瓣狭窄。约2525的病人为单纯二尖的病人为单纯二尖瓣狭窄，约瓣狭窄，约4040的的病人合并二尖瓣关闭病人合并二尖瓣关闭不全。不全。NingyifuyuNingyifuyuanan病病 理理瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融
5、合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄 ；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。 NingyifuyuNingyifuyuanan二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (MS, mitral stenosis )狭窄程度 正常 轻 中 重瓣口面积(cm2) 46 21.5 11.5 1.0二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄病理生理（ Pathophysiology of MS）左房压力三三部部曲曲肺循环压力肺循环压力右心室压力右心室压力 心脏血流动力学心脏血流动力学左心房左心房左心室左心室右心房右心房右心室右心室 二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足 心
6、输出量心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右室肥大 右心衰右心衰 无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三三部部曲曲食欲不振腹胀恶心、呕吐( (一一) )临床表现临床表现 二尖瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）二尖瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）1、呼吸困难： 瓣口面积瓣口面积 1.5cm2始症状明显始症状明显2、咯血：1）支气管静脉破裂 鲜血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水肿 粉红色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗红色血3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管 咳嗽4、扩大左房压迫左喉返神经 声嘶二尖
7、瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）NingyifuyuNingyifuyuanan二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of Physical Sign of MSMS）心脏外体征心脏外体征 二尖瓣面容：见于部分病人。二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）二尖瓣狭窄的体征（心脏体征） 心尖博动正常或不明显心尖博动正常或不明显心尖区可闻第心尖区可闻第1 1心音亢进、心音亢进、开瓣音开瓣音心尖部心尖部舒张期舒张期“ “隆隆隆隆” ”样样 杂音杂音伴震颤为特征性体伴震颤为特征性体 征，。轻度二尖瓣狭窄的病征，。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动人杂音可不
8、明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。后左侧卧位时才能听到。 严重狭窄的严重狭窄的 病人可无杂音，病人可无杂音， 称为哑型二尖瓣狭窄。称为哑型二尖瓣狭窄。 右心衰竭体征右心衰竭体征右心衰竭体征右心衰竭体征颈静脉征颈静脉征肝脏肿大肝脏肿大下肢水肿下肢水肿二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及GrahamSteell杂音。右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。n心电图 电轴右偏、
9、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”可表现为心房纤颤心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消波消失，心律绝对不规整失，心律绝对不规整, ,右室右室肥厚，电轴右偏肥厚，电轴右偏二尖瓣波二尖瓣波(二二)特殊检查特殊检查nX线检查 左心房增大、右心室扩大、肺淤血左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS-辅助检查辅助检查左左左左房房房房正常心影正常心影MS心影心影 后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。 二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的二尖瓣
10、狭窄的二尖瓣狭窄的X X线表现线表现线表现线表现MS辅助检查辅助检查超声心动图M型：二尖瓣前叶活动双峰型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成消失，舒张早期形成E峰，峰，形成城墙样改变，二尖瓣前形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动后叶同向运动鉴鉴 别别 诊诊 断断1 1、左房粘液瘤左房粘液瘤：舒张期杂音随体位的改变而改变，：舒张期杂音随体位的改变而改变，其前有肿瘤扑落音其前有肿瘤扑落音, ,超声心动图可资鉴别。超声心动图可资鉴别。 NingyifuyuNingyifuyuanan2 2、严重的主动脉瓣关闭不全（Austin-FlintAustin-Flint杂音）：不伴第杂音）：不伴第l l心
11、音亢心音亢进和开瓣音，有严重的主进和开瓣音，有严重的主动脉瓣关闭不全的体征，动脉瓣关闭不全的体征，超声心动图可资鉴别。超声心动图可资鉴别。 3 3、相对性二尖瓣狭窄：在严重的二尖：在严重的二尖瓣关闭不全、室间隔缺瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、甲损、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人，亢、严重贫血的病人，二尖瓣口的面积虽然正二尖瓣口的面积虽然正常，但流经二尖瓣口的常，但流经二尖瓣口的血流量增加，造成相对血流量增加，造成相对性二尖瓣狭窄。此种病性二尖瓣狭窄。此种病人也可有舒张期杂音，人也可有舒张期杂音，但不伴第一心音亢进和但不伴第一心音亢进和开瓣音。超声心动开瓣音。超声心动图可资鉴别。图可
12、资鉴别。 4 4、缩窄性心包炎：缩窄如发生于左房缩窄如发生于左房室沟处将产生舒张室沟处将产生舒张期杂音：心包炎病期杂音：心包炎病史、胸片示心包钙史、胸片示心包钙化、超声心动图示化、超声心动图示二尖瓣口面积无变二尖瓣口面积无变小、瓣叶及瓣下结小、瓣叶及瓣下结构无增粗和钙化等构无增粗和钙化等可资鉴别。可资鉴别。 NingyifuyuNingyifuyuananMS-并发症并发症n心房颤动：常见、相对早期发生n急性肺水肿：重度MS的严重并发症n充血性心力衰竭：发生率20%n栓塞：常见并发症n感染性心内膜炎：较少见n肺部感染：常见心脏瓣膜病的 治疗 Therapyu内科治疗过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）介入：经皮球囊二尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时间短不需长期服用抗凝药优点人工瓣膜置换术机械瓣置换机械瓣置换生物瓣置换生物瓣置换课外作业课外作业二尖瓣狭窄是如何二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全引起右心功能不全的的？NingyifuyuNingyifuyuananThanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
