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1、实习六实习六 食物中毒案例讨论食物中毒案例讨论 【目的要求目的要求】 1. 掌握引起食物中毒的原因、食物中毒类型、临床表现、诊断及治疗处理原则2. 熟悉食物中毒的调查与处理的方法3. 掌握食物中毒案例的分析方法 【案例一案例一】 某年8月13日上午11时，家住某市城南区的李某出现发烧、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状而急诊入院。体检发现：体温39.5，腹部有压痛，大便为水样便，带有粘液。此后，居住其周围的一些居民因同样的症状体征入院就诊。到16日夜间12时，同辖区内共有59户，117人因相似的症状体征到医院住院或门诊观察治疗。 【问题讨论1】1. 1. 医医院院门门诊诊医医生生接接到到第第一一例例
2、病病人人时时，首首先先可可能能会会作作何何诊诊断断？ 当当同同天天接接到到数数例例相相同同症症状状体体征征的病人时，应如何考虑？如何处理的病人时，应如何考虑？如何处理? ?2. 2. 如果怀疑是食物中毒，应如何处理如果怀疑是食物中毒，应如何处理? ? 据据医医师师对对每每位位病病人人的的询询问问，发发现现所所有有病病人人在在8 8月月1313日日都都有有食食过过居居住住在在该该区区的的个个体体商商贩贩陈陈某某出出售售的的自自制制酱酱马马肉肉，故故医医师师立立即即向向区区卫卫生生防防疫疫站站报报告告，怀怀疑疑食食物物中中毒毒，要要求求防防疫疫站站派派人人深深入入调查。调查。 区区卫卫生生防防疫疫
3、站站医医师师从从8 8月月1313日日到到1616日日深深入入医医院院和和病病人人家家庭庭，了了解解发发病病情情况况，并并采采集集了了大大量量的的有有关关食食物物、餐餐具具及及病病人人分分泌泌物物样样品品，进进行行相相关项目的分析。关项目的分析。 【问题讨论1】 1.1.医医院院门门诊诊医医生生接接到到第第一一例例病病人人时时，首首先先根根据据临临床床症症状状可可能能会会诊诊断断为为急急性性或或病病毒毒性性胃胃肠肠炎炎待待查查收收住住入入院院。但但当当同同一一天天接接到到数数例例相相同同症症状状体体征征的的病病人人时时，则则应应考考虑虑食食物物中中毒毒的的可可能能。因因此此，对对病病人人采采取
4、取紧紧急急处处理理的的同同时时及及时时报告当地食品卫生监督检验所。报告当地食品卫生监督检验所。 对病人的急救治疗主要包括：对病人的急救治疗主要包括： (1) (1)急救：催吐、洗胃、清肠；急救：催吐、洗胃、清肠； (2)(2)对对症症治治疗疗：治治疗疗腹腹痛痛、腹腹泻泻；纠纠正正酸酸中中毒毒和和电电解解质紊乱；抢救呼吸衰竭；质紊乱；抢救呼吸衰竭； (3)(3)特特殊殊治治疗疗：一一般般不不须须应应用用抗抗菌菌药药物物。症症状状较较重重考考虑虑为为感感染染性性食食物物中中毒毒或或侵侵袭袭性性腹腹泻泻者者，应应及及时时选选用用抗抗菌菌药药物物，但但对对金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌肠肠毒毒素素引引起
5、起的的中中毒毒一一般般不不用用抗抗生生素素，以以补补液液、调调节节饮饮食食为为主主。对对肉肉毒毒毒毒素素中中毒毒应应及及早使用多价抗毒素血清。早使用多价抗毒素血清。【问题讨论1】 2. 2.如果怀疑是食物中毒，应如何处理? (1)(1)对对病病人人采采取取紧紧急急处处理理的的同同时时及及时时报报告告当当地地食食品品卫卫生生监监督督检检验验所所。包包括括：停停止止食食用用中中毒毒食食品品；采取病人标本，以备送检；对病人的急救治疗采取病人标本，以备送检；对病人的急救治疗 (2)(2)对对中中毒毒食食品品控控制制：保保护护现现场场，封封存存中中毒毒食食品品或或疑疑似似中中毒毒食食品品；追追回回已已售
6、售出出的的中中毒毒食食品品或或疑疑似似中毒食品；对中毒食品进行无害化处理或销毁中毒食品；对中毒食品进行无害化处理或销毁（3 3）对中毒场所采取的消毒处理）对中毒场所采取的消毒处理 【问题讨论2】 3. 3. 按按食食物物中中毒毒的的调调查查处处理理原原则则，你你认认为为食食物物中中毒毒的的调查必须包括哪些工作调查必须包括哪些工作? ? 必必须须开开展展现现场场卫卫生生学学和和流流行行病病学学调调查查，包包括括对对病病人人、同同餐餐进进食食者者的的调调查查和和对对可可疑疑食食品品加加工工现现场场的的卫卫生学调查。生学调查。 （了了解解中中毒毒发发生生的的时时间间、经经过过、中中毒毒人人数数及及严
7、严重重程程度度，初初步步确确定定中中毒毒的的可可疑疑餐餐次次和和食食品品。了了解解食食品品加加工工现现场场的的工工作作人人员员健健康康状状况况、加加工工环环节节可可能能出出现现的原配料问题、加工场所卫生问题及违规操作问题。）的原配料问题、加工场所卫生问题及违规操作问题。） 【问题讨论2】4. 4. 要要确确诊诊为为何何种种类类型型的的食食物物中中毒毒，最最关关键键的的工工作作是是什什么么? ? 要要确确诊诊为为何何种种类类型型的的食食物物中中毒毒，最最关关键键的的工工作作是是要要有有实实验验室室诊诊断断资资料料，由由于于采采样样不不及及时时或或已已用用药药或或其其他他技技术术、学学术术上上的的
8、原原因因未未能能取取得得实实验验室室诊诊断断资资料料时时，可可判判定定为为原原因因不不明明食食物物中中毒毒，必必要要时时可可由由三三名名副副主主任任医医师以上的食品卫生医师进行评定。师以上的食品卫生医师进行评定。 据卫生防疫站的调查报告，此次食物中毒的原因与发病人员食入陈某自制的酱马肉有关。 8月11日晚，陈某将濒于死亡的老马拉回家中，在自家院内屠宰剥皮，然后在一破漏的棚子里加工制做酱马肉，周围卫生条件很差，生熟马肉均使用同一工具和容器。从8月12日下午到13日凌晨共加工3锅100多斤酱马肉，并置于盛过生肉的菜筐内，放在气温37左右的院子内，13日晨在路边出售。 此次食物中毒调查报告中还有下述
9、一些资料：此次食物中毒调查报告中还有下述一些资料： (1) (1) 发发病病率率：进进食食酱酱马马肉肉者者198198人人，发发病病186186人人，发发病病率率93.9%93.9%，住住院院及及门门诊诊观观察察病病人人117117人人，占占发发病病人人数的数的59.1%59.1%。 (2) (2) 潜潜伏伏期期：198198例例中中毒毒患患者者中中，潜潜伏伏期期最最短短的的为为3 3h h，最长的为最长的为8484h h，71%71%的患者在的患者在1212h30hh30h内发病。内发病。 (3) (3) 临临床床症症状状：病病人人主主要要症症状状为为发发烧烧、腹腹泻泻、头头疼疼、头头晕晕、
10、腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐；个个别别患患者者休休克克昏昏迷迷。患患者者发发烧烧最最低低37.537.5，最最高高4242；76%76%的的患患者者体体温温为为3838 39.539.5；大大便便多多为为水水样样便便，带带有有粘粘液液，腹腹部部有有压压痛。痛。 (4) (4) 治疗与病程：治疗与病程：重者重者静脉点滴或肌肉注射庆大静脉点滴或肌肉注射庆大霉素、维生素霉素、维生素C C、氢化可的松，氢化可的松，轻型轻型病人口服黄连素。病人口服黄连素。大部分患者大部分患者2 2d5dd5d痊愈，个别患者病程达痊愈，个别患者病程达2 2周。周。预后良预后良好，无后遗症。好，无后遗症。 【问题讨论3】5
11、. 此事件是何种性质的食物中毒? 据上述资料，能否确定是何种化学物或细菌引起的食物中毒?6. 造成此食物中毒的原因是什么?7. 对此类食物中毒的病人处理，关键应注意哪些方面?8. 如何防止类似中毒事件的发生?【问题讨论3】 5. 此事件是何种性质的食物中毒? 据上述资料，能否确定是何种化学物或细菌引起的食物中毒? 是细菌性食物中毒，不能确诊。 6. 造成此食物中毒的原因是什么? (1)马肉宰杀、储藏、销售过程易受细菌污染；（2）马肉高温下存放可使治病菌大量生长繁殖或产生毒素；（3）生熟马肉交叉污染7. 7. 对此类食物中毒的病人处理，关键应注意哪些方面对此类食物中毒的病人处理，关键应注意哪些方
12、面? ? （1 1）停停止止食食用用中中毒毒食食品品。（2 2）采采取取病病人人标标本本以以备备送送检检。 （3 3 ）对病人的急救治疗）对病人的急救治疗8. 8. 如何防止类似中毒事件的发生？（预防原则）如何防止类似中毒事件的发生？（预防原则） (1)(1)加加强强食食品品卫卫生生质质量量检检查查和和监监督督管管理理, ,严严格格遵遵守守牲牲畜畜屠屠宰前、屠宰中和屠宰后的卫生要求，防止污染。宰前、屠宰中和屠宰后的卫生要求，防止污染。 （2 2）食食品品加加工工、储储存存和和销销售售过过程程要要严严格格遵遵守守卫卫生生制制度度，做做好好食食具具、容容器器和和工工具具的的消消毒毒，避避免免生生熟
13、熟交交叉叉污污染染；食食品品食食用用前前充充分分加加热热以以杀杀灭灭病病原原体体和和破破坏坏毒毒素素；在在低低温温或或通通风风阴阴凉凉处存放食品以控制细菌繁殖和毒素的形成。处存放食品以控制细菌繁殖和毒素的形成。 （3 3）食食品品加加工工人人员员、医医院院、托托幼幼机机构构人人员员和和炊炊事事员员应应认认真真执执行行就就业业前前体体检检和和录录用用后后定定期期体体检检制制度度，应应经经常常接接受受食食品品卫生教育，养成良好的个人卫生习惯。卫生教育，养成良好的个人卫生习惯。【案例二案例二】 某某年年夏夏季季某某日日下下午午3 3时时左左右右，某某厂厂陆陆续续发发生生以以腹腹痛痛、呕呕吐吐、腹腹泻
14、泻及及发发烧烧为为主主要要症症状状的的患患者者，至至夜夜间间1111时时左左右右达达到到高高峰峰，直直至至次次日日清清晨晨7 7时时才没有新的病例出现，发病人数共达才没有新的病例出现，发病人数共达120120人人。 患者中大部分患者中大部分最先最先出现出现腹部绞痛腹部绞痛，随后发，随后发生恶心、呕吐、多为生恶心、呕吐、多为1313次，个别患者在次，个别患者在5 5次以次以上，继之发生上，继之发生频繁腹泻频繁腹泻，多在，多在1818次，个别患次，个别患者一昼夜达者一昼夜达3232次次。大便为。大便为水样水样，伴有，伴有粘液和血粘液和血液液；半数半数病人发烧，体温病人发烧，体温37393739之间
15、。之间。 【问题讨论1】 1.若你是一位厂卫生所的医师，此时应做什么?2.2. 此时你能判断是食物中毒还是职业性中毒吗? 若要准确判断，还需要做哪些工作?【问题讨论【问题讨论1 1】 1.若你是一位厂卫生所的医师，此时应做什么若你是一位厂卫生所的医师，此时应做什么? ?2. （1 1）对病人采取）对病人采取紧急处理紧急处理，并及时报告当，并及时报告当地的卫生行政部门和食品卫生监督检验所。包地的卫生行政部门和食品卫生监督检验所。包括中毒时间、地点、人数、发病经过和主要表括中毒时间、地点、人数、发病经过和主要表现；波及范围，发展趋势，引起中毒的食品；现；波及范围，发展趋势，引起中毒的食品；已经采取
16、的措施和需要解决的问题。已经采取的措施和需要解决的问题。3. （2 2）立即封存可疑食品，针对原因进行现）立即封存可疑食品，针对原因进行现场处理。场处理。4.2. 2. 此此时时你你能能判判断断是是食食物物中中毒毒还还是是职职业业性性中中毒毒吗吗? ? 若要准确判断，还需要做哪些工作若要准确判断，还需要做哪些工作? ? 不能。需要进行现场卫生学调查和样品采样及不能。需要进行现场卫生学调查和样品采样及实验室检验实验室检验 由由于于厂厂卫卫生生所所的的医医师师怀怀疑疑与与食食物物中中毒毒有有关关，故故当当时时把把情情况况向向辖辖区区内内的的卫卫生生防防疫疫站站报报告告，并并要要求求防防疫疫站站医医
17、师师到到厂厂内内协协助助处处理理病病人人和和进进行行现现场场调调查。查。 初步调查结果如下：初步调查结果如下： 全部患者当日早、中、晚餐均在厂内用餐，全部患者当日早、中、晚餐均在厂内用餐，但在厂内仅进中餐或晚餐者则无一人发病，因此但在厂内仅进中餐或晚餐者则无一人发病，因此调查者对当日早餐食物与发病关系进行较详细了调查者对当日早餐食物与发病关系进行较详细了解。全部患者当日早餐均吃了咸黄瓜和解。全部患者当日早餐均吃了咸黄瓜和( (或或) )炖黄炖黄鱼，吃其中之一者也发病，但仅吃稀饭与馒头未鱼，吃其中之一者也发病，但仅吃稀饭与馒头未发病。发病。 对对烹烹调调过过程程调调查查发发现现：该该食食堂堂在在
18、一一个个月月前前购购买买鲜鲜黄黄瓜瓜200200余余斤斤，自自来来水水冲冲洗洗后后用用1515斤斤盐盐于于缸缸内内腌腌制制，厨厨师师于于前前一一日日晚晚取取黄黄瓜瓜未未冲冲洗洗，就就用用当当天天切切过过黄黄鱼鱼的的刀刀板板，将将黄黄瓜瓜切切成成小小块块，放放于于盆盆内内，盖盖上上纱纱罩罩，置置于于室室温温2727 2828的的厨厨房房内内过过夜夜，次次日日早早餐餐出出售售。进进一一步步追追问问厨厨师师得得知知，当当时时买买来来的的黄黄瓜瓜放放在在曾曾放放过过海海蟹蟹的的筐筐内内用水冲洗。用水冲洗。 炖黄鱼为前一日晚餐所剩，盛过剩余黄鱼炖黄鱼为前一日晚餐所剩，盛过剩余黄鱼的盆曾盛过的盆曾盛过生鱼
19、生鱼，临用时曾用自来水冲洗片刻。，临用时曾用自来水冲洗片刻。晚餐未能售出的黄鱼，用晚餐未能售出的黄鱼，用盛过生鱼的盆盛过生鱼的盆盛置，盛置，于于2727的室内过夜，次日早餐厨师将鱼放入锅的室内过夜，次日早餐厨师将鱼放入锅内内加热不足加热不足1010minmin，即取出售卖。即取出售卖。 【问题讨论2】 3. 3. 此此事事件件是是否否为为食食物物中中毒毒，若若是是，其其属属何何种种性性质质的食物中毒的食物中毒? ? 食物中毒待查，属细菌性食物中毒食物中毒待查，属细菌性食物中毒 4. 4. 是是哪哪一一餐餐引引起起的的中中毒毒? ? 导导致致中中毒毒的的食食物物可可能能是是什么什么? ? 早餐，
20、黄瓜和黄鱼早餐，黄瓜和黄鱼 调查者对可疑食物、患者呕吐物、腹调查者对可疑食物、患者呕吐物、腹泻物及血液进行了取样化验，并将阳性细菌泻物及血液进行了取样化验，并将阳性细菌进行了血凝集试验和动物试验，其结果如下：进行了血凝集试验和动物试验，其结果如下： (1) (1) 在在可可疑疑食食物物咸咸黄黄瓜瓜、缸缸内内腌腌黄黄瓜瓜、炖炖黄黄鱼鱼汤汤中中及及在在病病人人粪粪便便中中均均未未分分离离出出沙沙门门菌菌属属、葡葡萄萄球球菌菌及及条条件件致致病病菌菌，但但在在含含盐盐培培养基中分离出大量副溶血性弧菌。养基中分离出大量副溶血性弧菌。 (2) (2) 将将分分离离的的菌菌株株与与6 6名名中中毒毒病病人
21、人病病后后第第2 2日日的的血血清清做做定定量量凝凝集集反反应应，其其滴滴定定度度最最低低为为4040倍倍，最最高高为为160160倍倍，而而健健康康人人血血清清滴滴定度仅为定度仅为1010倍倍 2020倍，盐水对照完全不凝集。倍，盐水对照完全不凝集。 (3) (3) 将此培养菌株制成将此培养菌株制成1101108 8个菌个菌mLmL的生理盐水溶液，取的生理盐水溶液，取0.50.5mLmL进行小白鼠腹腔进行小白鼠腹腔内注射，内注射，2424h h内动物全部死亡。内动物全部死亡。 【问题讨论【问题讨论3 3】 5. 5. 引起此次食物中毒的主要原因有哪些引起此次食物中毒的主要原因有哪些? ? （
22、1 1）黄瓜）黄瓜未冲洗未冲洗 （2 2）切过黄鱼切过黄鱼的刀板的刀板 （3 3）黄瓜置于室温）黄瓜置于室温2727 2828的厨房内的厨房内过夜过夜 （4 4）次日早餐出售（未加工）次日早餐出售（未加工） （5 5）黄瓜放在曾）黄瓜放在曾放过海蟹的筐放过海蟹的筐内用水冲洗。内用水冲洗。 （6 6）炖黄鱼为前一日晚餐所剩）炖黄鱼为前一日晚餐所剩 （7 7）盛过剩余黄鱼的盆曾盛过）盛过剩余黄鱼的盆曾盛过生鱼生鱼 （8 8）临用时曾用自来水冲洗片刻）临用时曾用自来水冲洗片刻 （9 9）未能售出的黄鱼用）未能售出的黄鱼用盛过生鱼的盆盛过生鱼的盆盛置盛置 （1010）未能售出的黄鱼于）未能售出的黄鱼于
23、2727的室内过夜的室内过夜 （1111）次日早餐厨师将鱼放入锅内）次日早餐厨师将鱼放入锅内加热不足加热不足1010minmin，即即取出售卖取出售卖 总之，是食品的烹调加工和储存过程的问题总之，是食品的烹调加工和储存过程的问题【问题讨论3】6. 6. 对对此此类类细细菌菌性性食食物物中中毒毒病病人人，临临床床上上应应如如何何处处理理? ? 以对症治疗为主，除重症患者外一般不需抗生素以对症治疗为主，除重症患者外一般不需抗生素 7. 7. 对该厂食堂应采取哪些措施来预防食物中毒的再对该厂食堂应采取哪些措施来预防食物中毒的再次发生次发生? ? 从防止污染、控制繁殖、杀灭病原菌三方面采取从防止污染、控制繁殖、杀灭病原菌三方面采取措施，具体如：措施，具体如：127127页页
