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1、如何提高透析病人的生存质量慢性肾衰竭的患病率及死亡率l根据1999年全国透析移植资料不完全统计推算，我国终末期肾衰竭的患病率为0.150.2%l目前全国大约有近500万人在接受MD治疗l1979年美国的透析死亡率是23.4，同期日本的死亡率是8.8，欧洲是9.79%l我国较好的血液净化中心，病人1年和5年死亡率分别是22.5%和48%，平均35.25%l就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水平，并且生活质量较差，有的只能维持生命 影响透析病人生存质量的因素l目前国内几乎全部是进口透析设备，与国外无明显差别，所以设备不是影响病人存活率和生存质量的主要因素l影响MD病人存活率和生存质量的重要因素
2、有：透析充分性、营养状态、透析用水、透析相关并发症以及透析中心的综合管理水平 然而许多透析工作者对此缺乏足够认识然而许多透析工作者对此缺乏足够认识 透析充分性l透析充分性与并发症发生率和死亡率明显相关，许多证据显示透析充分的患者其死亡率明显下降l透析充分性取决于透析剂量 透析剂量透析剂量=透析时间透析时间透析效率透析效率 临床最容易调整的是透析时间l来自EDTA资料表明，透析12h/W者死亡率明显高于透析12h/W以上的患者透析充分性l有资料显示每周透析33.5h的患者死亡危险是34h的两倍l我国透析患者存在的问题是：病情稍有改善就要求减少透析次数，也有因经济因素被迫减少透析者，如此导致长期透
3、析不充分而影响生存质量，死亡率明显增加l要保证透析充分性，提高透析患者生存质要保证透析充分性，提高透析患者生存质量，必须保证透析时间，透析时间不能小量，必须保证透析时间，透析时间不能小于每周于每周12小时小时透析充分性l透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透析液流量和血液流量所决定l透析器面积是透析效率的基础l透析器性能参数决定了溶质的清除率，是透析效率的重要因素l透析器的溶质清除率和超滤率随血液流量和透析液流量的提高而增加l理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速血液流速250300mLmin，不允许低于，不允许低于200mLmin透析充
4、分性l近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数14ml/ h.mmHg 或更大的透析器或血滤器行常规透析，使中大分子溶质清除增加，溶质转运方式也从单纯弥散转变为弥散对流和吸附，研究显示能够改善食欲、免疫功能及营养状态l高通量血液透析是一种比较好的血液净化技术 l在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高生存质量的重要环节生存质量的重要环节透析充分性血液透析剂量l最低血液透析剂量最低血液透析剂量（K/
5、DOQI-HD-4 证据）证据） Kt/V1.2；URR65% URR因脱水量不同会有很大的变化l血液透析剂量的设定血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5观点）观点） 为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是： Kt/V1.3；URR70%透析充分性腹膜透析剂量lCAPD剂量剂量（K/DOQI-PD-15 证据）证据） Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2 低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2lNIPD和和CCPD剂量剂量（K/DOQI-PD-16观点）观点） NIPD Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2 CCPD Kt/
6、Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2透析剂量测定l定期测定血液透析剂量定期测定血液透析剂量（K/DOQI-HD-1证据）证据） 血液透析剂量和病人的死亡率、并发症的发生率之间有明显的相关性，为了保证病人得到足够的血液透析治疗剂量，应定期测定和监测血液透析剂量l测定测定HD充分性的频率充分性的频率（K/DOQI-HD-6观点）观点） 应该最少每月测定和评价一次透析剂量透析剂量测定l测定血液透析剂量的方法测定血液透析剂量的方法 （K/DOQI-HD-2证据） 对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动力模型（UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量 lUKM能基于病人的特定数据，如残肾
7、功能和NPCR计算透析剂量（Kt/V），是一种可重复、准确的定量方法，对评价血液透析充分性有一系列优点，是目前推荐使用的标准方法 透析剂量测定lUKM的计算公式复杂，需用计算机软件进行数据处理，需要准确测定如下参数：l测定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的BUN；l测定本周第一次透析前和透析后的体重l准确的透析治疗时间，即本周第一次透析治疗的准确分钟数（非预定的透析时间或病人上下机之间的时间）l在本血液透析单位测定的透析器有效清除率（非生产厂商报告的体外清除率）透析剂量测定l无条件使用正规UKM的单位可考虑使用Kt/V的自然对数(In)公式和尿素减少率（URR）公式（K/DOQI-HD
8、-2证据）lKt/V的自然对数的自然对数(In)公式公式 Kt/V=In(R-0.008t)+(4-3.5R) UF/W In=自然对数；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次的透析时间(hr)；UF=超滤量；W是透析后体重(kg) 局限性：不支持NPCR计算，不能对血液透析剂量进行精确的定量分析透析剂量测定l尿素减少率（尿素减少率（URR）公式）公式 URR=100（1Ct / Co） Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN 局限性：未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内l测定方法的一致性测定方法的一致性（K/DOQI-HD-3观点） 对同一透析单位的所有血液透析病人，应采用同一种方法测
9、定血液透析剂量透析剂量测定腹膜透析剂量和总溶质清除率测定的频率l开始透析最初6个月，总溶质清除率（腹膜透析剂量+残余肾功能）应最少测量2次，最好能测量3次（K/DOQI-PD-3观点）l开始腹膜透析6个月以后，总Kt/Vurea、总Ccr和蛋白质等效的总氮呈现率（PNA）都要每4个月测量一次（K/DOQI-PD-5观点)透析剂量测定腹膜透析剂量测定时间腹膜透析剂量测定时间（K/DOQI-PD-10观点）观点）l测定总Kt/Vurea 和总Ccr必须在患者处于稳定的临床状态（如稳定的体重、BUN和肌酐浓度）时进行，如有腹膜炎时应在腹膜炎缓解至少4周以后进行l随着PD处方调整或主要临床状态变化而近
10、期没有腹膜炎时，每周Kt/Vurea和每周总Ccr测定应在4周内进行，以后每隔4个月测定一次透析剂量测定lTotal Kt/V=Kt/VR+Kt/VP 24h尿量尿量 UUN/BUN 每周透析天数每周透析天数 体重（体重（Kg） 0.6(男男)或或0.55(女女) 24h透出液总量透出液总量尿素尿素D/P 每周透析天数每周透析天数 体重（体重（Kg） 0.6(男男)或或0.55(女女)Kt/VR=Kt/VP=Baxter Healthcare Corporation, 94透析剂量测定 (Ucr/Scr)+(UUN/BUN) 尿量尿量每周透析天数每周透析天数l 2lCcrP = cr D/P
11、24h透出液总量透出液总量每周透析天数每周透析天数l用体表面积校正用体表面积校正： total Ccr 1.73m2 患者体表面积患者体表面积 CcrR =Baxter Healthcare Corporation , 94Total Ccr=CcrR+CcrP总体水和体表面积的估算（观点） NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9Kt/Vurea 的校正 V的计算V from WastonM:V(L) = 2.447 + 0.3362wt(kg) +1074Ht(cm) - 0.9516Age(yrs)W:V(L) = -2.097+0.2466wt(kg)+0.1069Ht(cm)
12、V from HumeM:V(L) = -14.012934+0.296785wt(kg)+0.194786Ht(cm)W:V(L) = -35.270121+0.183809wt(kg)+0.344547Ht(cm)总体水和体表面积的估算（观点） NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9Ccr 的校正 BSA的计算Dubois:BSA(m2) = 0.007184wt(kg)0.425 Ht(cm)0.725George:BSA(m2) = 0.0235wt(kg)0.51456 Ht(cm)0.42246Haycock:BSA(m2) = 0.024265wt(kg)0.5378
13、Ht(cm)0.3964 复用透析器的充分性问题l透析器复用影响透析充分性，透析器复用系数（每年透析器复用次数每年透析次数）越多，病死率越高， 法国复用系数为11.2，患者年存活率90%，美国复用系数2.2，年存活率80l透析器复用小分子物质清除率下降，中分子及2-MG的清除率下降更明显l过敏反应增加，热源反应增加，贫血加重l透析器复用可节省资金，避免发生首次综合征，透析膜生物相容性得到改善复用透析器的充分性问题l在我国目前经济状况及低水平、广覆盖的基本医疗保险原则下，大范围使用大面积或高通透性透析器还有一定困难l国内销量最多的是1.01.3平方米的低通透性透析器，该透析器复用难以保证透析充分
14、性l大面积或高通透性透析器给病人带来的益处无需置疑l大面积或高通透性透析器复用，遵循80%血室容积的原则，复用后的有效面积仍然高于目前多数中心使用的透析器面积，有良好的性价比复用透析器的充分性问题然而透析器复用必须强调l使用反渗水冲洗复用l使用自动复用机进行复用l严格执行透析器复用程序l复用后血室容积不低于基础值的80%l使用高质量的消毒剂透析充分性保护残余肾功能评价残余肾功能（K/DOQI-PD-6证据）l残余肾功能（RKF）在总的溶质和水的清除中具有重要作用，应通过测量肾脏的Kt/Vurea和肾小球滤过率（GFR）计算尿素和肌酐清除率的算术平均值来评估l残余肾功能对病人的透析充分性和提高病
15、人的生存质量有非常重要的意义l每ml残肾功能大约相当于4小时的标准血液透析，大约相当于每周810升的腹膜透析保护残余肾功能保护残余肾功能的措施：l适当透析时机可避免透析过晚所造成残余肾功能耗竭lK/DOQI指南建议：每周的Kt/Vurea下降到2.0以下时应该开始透析治疗，除非患者体重稳定或逐渐增加，没有任何尿毒症临床症状和体征以及无任何营养不良证据时可以延缓透析治疗l准确掌握干体重，既要避免过度脱水而导致肾脏灌注不足，又要避免水潴留而引起的并发病保护残余肾功能l尽量避免肾毒性药物的使用l糖尿病病人严格控制血糖l严格控制高血压l使用ACEI和/或ARBl降脂治疗l纠正贫血l腹膜透析对残余肾功能
16、保护优于血液透析l强调肾脏一体化治疗的策略营养不良l提高MD患者的生存质量，营养问题非常重要l蛋白质-能量营养不良（PEM）是预测MD患者合并症和死亡率最强烈的指标之一lPEM又可导致机体免疫力低下，易发生感染，感染是透析患者的第二位死因l开始透析时的体重与生存率呈正相关l高体重指数患者生存率高于低体重指数的患者，透析过程中干体重上调者较干体重下调者死亡率明显降低透析用水质量营养不良营养不良l营养不良主要是指蛋白质及热量摄人不足 l据美国报道透析患者中营养不良者占3040，其中515为重度营养不良l据欧洲透析学会报道血液透析及腹膜透析患者中营养不良者分别占53和56，患者平均热量摄人为24千卡
17、Kgd，蛋白质摄入量仅达0.8克Kgd者占23引起营养不良的原因引起营养不良的原因 l营养物质摄人不足：透析前患者由于长期保守治疗、严格限制蛋白质入量，热量亦不足，加之患者食欲减退、恶心，呕吐等病状，导致尿毒症患者在透析前已存在不同程度的营养不良l尿毒症并发病所致：尿毒症时代谢性酸中毒使机体蛋白合成减少、分解增加，从而导致负氮平衡；甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子作用降低以及生长激素减少等均可阻碍蛋白质合成、使分解代谢增加引起负氮平衡透析用水质量引起营养不良的原因l药物或药物的副作用所致：服用铁剂或并发感染时服用各种抗菌药物，均可造成不同程度的食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道反应
18、，亦可引起营养不良 l感染所致：尿毒症并发严重感染时导致高分解代谢，蛋白质和脂肪的分解加速，合成减少l慢性微炎症状态所致：MD患者前炎症因子（IL-1、IL-6、TNF-）以及后炎症因子（CRP、血清淀粉样物质A）水平升高，提示机体处于微炎症状态，可影响蛋白质合成，并增加分解，导致慢性营养不良和低蛋白血症，并且很难纠正 引起营养不良的原因l透析相关因素：透析不充分可发生食欲下降，蛋白质及热量摄人不足，导致蛋白质营养不良l透析治疗本身也是一种能量消耗，透析过程中也有营养物质丢失，在所丢失的氨基酸中有13是必需氨基酸l腹膜透析比血液透析丢失更多的蛋白质成分 营养状态的评估血清白蛋白是临床上有效的、
19、反应血清白蛋白是临床上有效的、反应MD病人营养状病人营养状态的指标态的指标（K/DOQI-MN-3证据）证据）l透析前或稳定的血清白蛋白水平代表内脏蛋白质的储存量lMD治疗开始或MD治疗中，血清白蛋白水平标志着患者死亡的危险度l血清白蛋白的目标值40g/Ll血清白蛋白值40g/L者应进行PEM的评估l存在慢性炎症时使用血清白蛋白作为特异性营养指标的准确性受到限制营养状态的评估血清前白蛋白是临床上有效的、反应血清前白蛋白是临床上有效的、反应MD病人蛋白病人蛋白质能量营养状态的指标质能量营养状态的指标（K/DOQI-MN-4证据和观点）证据和观点）l透析前或稳定的血清前白蛋白水平代表内脏蛋白质储存
20、量lMD治疗开始或MD治疗中，血清前白蛋白水平是未来死亡的危险度标志l血清前白蛋白水平300mg/L时进行PEM评估l存在急、慢性炎症时使用血清前白蛋白作为特异的营养指标受到限制l关于血清前白蛋白是否是比白蛋白更为敏感的营养指标目前尚缺乏足够的证据营养状态的评估血清肌酐和肌酐指数是临床有效的、反应血清肌酐和肌酐指数是临床有效的、反应MD病人病人蛋白质能量营养状态指标蛋白质能量营养状态指标（K/DOQI-MN-5证据和观点）证据和观点）l透析前或稳定的血肌酐和肌酐指数代表每天摄入食物所含的肌酐+骨骼肌肌酐+内生肌酐-尿肌酐-透析清除的肌酐-内源性肌酐降解l透析前或稳定的血肌酐884umol/L
21、(10mg/dl)的病人应进行PEM的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗l当内源性肌酐不能被大量清除时，低水平的肌酐和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌重量减轻，预示死亡率增加营养状态的评估血清胆固醇是临床有效的、反应血清胆固醇是临床有效的、反应HD病人营病人营养状态的指标养状态的指标（K/DOQI-MN-6证据和观点）证据和观点）l血清胆固醇水平降低或呈降低趋势标志着死亡危险度增加l低胆固醇血症与蛋白质能量营养不良相关和/或与存在并发症相关，包括炎症l血清胆固醇低于正常水平(低于大约150180mg/dl)或处于下降趋势者应检查是否存在营养缺乏营养状态的评估蛋白质相当的总氮呈现率蛋白质相
22、当的总氮呈现率(PNA)或蛋白分解代谢率或蛋白分解代谢率(PCR)是反应是反应MD病人总的蛋白质分解和蛋白质病人总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况有用的临床指标摄入情况有用的临床指标（K/DOQI-MN-8证据）证据）l在氮平衡为零的稳定状态下，氮摄入和氮排出之差为零，或轻度正平衡。因此对稳定的病人，PNA可有效地估计蛋白质的摄入lPNA可根据透析间期血液中尿素氮的变化和尿及透析液中尿素的含量来计算lPNA或PCR常以体重进行标准化处理营养状态的评估l饮食回顾和记录是反应MD病人每日蛋白质和能量摄入情况行之有效的方法（K/DOQI-MN-7证据和观点）l主观综合营养评估（SGA）是临床有效的、反应
23、MD病人营养状态的指标（K/DOQI-MN-9证据）证据）l人体测量法是临床有效的、反应MD病人营养状态的指标（K/DOQI-MN-10证据和观点）证据和观点）l双能X线吸收测量法（DXA）是临床有效的、反应MD病人营养状态的指标（K/DOQI-MN-11证据和观点）证据和观点）改善营养不良的措施 l医务人员应对透析患者进行营养管理，包括卫生宣教及调查饮食习惯及各种营养成分的每日摄人量，帮助患者合理安排饮食，制定食谱lMD患者应与医务人员配合，了解营养管理的重要性，与医务人员共同制定合理的饮食 l在医疗及经济条件允许情况下尽量进行充分透析，并结合血液滤过、血液透析滤过、高通量血液透析等多种血液
24、净化技术加强尿毒症毒素清除，以改善食欲，增加蛋白质及热量摄入，改善营养状况 改善营养不良的措施lMD病人的强化营养，应根据其透析前和开始透析时制定的个体化治疗方案给与精心的营养指导（K/DOQI-MN-18观点）观点）p在MD治疗早期或治疗前应该制定有利于营养的治疗计划，并根据病人的医治条件和社会背景随时调整p该治疗计划至少每34个月更新一次p在透析开始就应经常给予营养指导，如果营养物质摄入不足或营养不良，或有加重营养不良的负性事件或并发症存在，应每月或更频繁地给予营养指导l对于长时间不能依靠饮食来满足蛋白质和能量需要的MD病人，应接受营养支持治疗（K/DOQI-MN-19证据和观点）证据和观
25、点）改善营养不良的措施l稳定的MHD病人推荐的饮食蛋白质摄入（DPI）为1.2g/kg.d，其中至少50%高生物价蛋白质（K/DOQI-MN-15证据和观点）证据和观点）l稳定的CPD病人推荐的DPI为1.21.3g/kg.d，其中至少50%高生物价蛋白质（K/DOQI-MN-16证据）证据）lMHD或CPD病人推荐的饮食能量摄入为：60岁以下者35kcal/kg.d；60岁以上者3035kcal/kg.d（K/DOQI-MN-17证据和观点）证据和观点）改善营养不良的措施辅助药物治疗：lEPO能有效纠正肾性贫血，随着贫血改善，病人生活质量、最大运动能力、心排血量、认知功能、氨基酸水平及生存率
26、等都有所改善，体重增加l富含必需氨基酸药物(如开同含5种必需氨基酸及相应的a-酮酸)，必需氨基酸是机体合成蛋白质的基础物质，服用后既补充必需氨基酸，又不增加氮负荷，并可促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，改善营养状况改善营养不良的措施辅助药物治疗：l左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢的基本辅因子，被广泛用于治疗晚期肾脏病的代谢异常，包括：高甘油三酯血症、高胆固醇血症、EPO抵抗的贫血、透析中的高血压、心律失常、低心排出量、骨胳肌痉挛以及其他不适症状，并可增加患者食欲，改善机体对蛋白质的利用（K/DOQI-MN-22证据和观点）证据和观点）透析液的质量 这是我国血液透析单位管理中的一个明显薄弱环节l缺乏统一的
27、规范化标准l缺乏检查和监督 相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水的检测，透析液配制不合格 影响病人各种急性、慢性并发症的发生 增加死亡率透析液的质量l透析用水 透析液l浓缩液化学污染物 细菌及内毒素 离子浓度透析液的质量l常规每周3 次每次4 小时的血液透析患者，每周大约接触360 升透析用水l正常人每日大约饮水2 升，每周约14 升，远低于血液透析患者的用水量，l正常人饮水中的污染物可被胃肠道粘膜屏蔽，少量进入血液中的污染物可经肾脏排泄 l血液透析患者的水与血液接触只通过半透膜，半透膜对通过的物质没有很好的选择性，水中有害物质容易通过半透膜进入血液对病人产生伤害 所以透析用水的质量和纯
28、度要求非常高所以透析用水的质量和纯度要求非常高透析用水质量l水处理系统很容易被细菌污染，其中树脂、活性碳、反渗膜及透析液的B 液都是细菌生长的良好培养基l假单胞菌属及某些革兰氏阴性杆菌适于在水中生存，并形成生物膜附着于管路及反渗膜表面难以清除l细菌不能通过完整的透析膜，但在透析器复用过程中能够污染血室 透析用水质量l内毒素的分子量为1 KD1000 KD，其中小的内毒素片段可通过低通量透析膜（分子截留量5 KD） 进入血室l5 IU/ ml 内毒素分子即可刺激单核细胞产生前炎症细胞因子（TNF-、IL-1，IL-6） 及急性时相蛋白（ CRP、血清淀粉样物质A ），导致短期和长期并发症l使用高
29、通量透析器和在线血液透析滤过技术时，透析用水和透液的质量问题更为突出透析用水质量l微生物污染所致的短期并发症 热源反应，表现为寒战、发热和低血压 内毒素所致恶心、呕吐、肌痛及头痛 细菌(通常为假单胞菌属) 入血可引起休克等脓毒血症症状l微生物污染所致的长期并发症 2-微球蛋白相关性淀粉样变、加速动脉粥样硬化、微炎症反应、细胞因子释放、氧化应激反应、EPO抵抗、分解代谢增加、营养不良、免疫缺陷等透析用水质量l透析用水细菌学标准 细菌数应0.1CFU/ml 内毒素应0.03EU/mll透析液细菌学标准 细菌数应200CFU/ml 内毒素应0.25EU/ml透析用水质量l获得符合质量的透析用水不仅仅
30、是设备、技术问题，更重要的是管理问题，好设备不等于好水质，必须辅以完善的规范管理l定期水处理系统维护非常重要，无论使用何种水处理系统，其组件都有一定的时效性，并且系统内不可避免有细菌生长l尽量减少水源污染、避免水处理系统细菌生长 l定期进行消毒，清洗水处理系统和供液管路l安装内毒素过滤器 等透析用水质量l常规对水中的污染物进行检测 取样点包括自来水入口、软化水、反渗水、输水管路及透析机入水口l常规对水的硬度进行监测l定期清洗前置水处理设备，包括除铁剂、活性碳、树脂等l定期对离子交换树脂进行再生处理l定期检查反渗膜质量，不合格时及时更换l使用高质量合格的浓缩透析液也是减少污染，使用高质量合格的浓
31、缩透析液也是减少污染，提高生存质量的基础提高生存质量的基础MD常见远期并发症防治策略 心力衰竭l心力衰竭是MD患者重要死亡原因，国内报道占HD死亡原因的46.6%l心力衰竭主要原因有：p严重贫血p动静脉内瘘p电解质紊乱p尿毒症毒素对心肌的影响p高血压p体液负荷过重等MD常见远期并发症防治策略心力衰竭l防治策略：p限制患者透析间期钠水摄入量p准确评估透析患者干体重p透析期间准确去除体内多余水分，纠正高血容量状态p纠正贫血p控制高血压p充分透析 MD常见远期并发症防治策略感染lMD患者常伴有感染，因严重感染死亡者占总死亡率的13.1%-35.7%，是MD患者死亡的第二位原因l对MD患者感染的预防和
32、治疗是临床的重要课题l感染的主要原因：p长期营养不良p体内微炎症反应p透析膜生物不相容性p尿毒症使机体免疫功能异常，防御机制低下等MD常见远期并发症防治策略感染l防治策略p改善患者的营养状态，积极治疗贫血p加强透析，联合使用高效的血液净化方法以清除中大分子物质，减少对免疫系统的影响p治疗操作中严格遵循操作规程，避免污染p透析器复用时严格消毒，使用高质量消毒液p提高透析用水质量和浓缩透析液质量MD常见远期并发症防治策略透析相关性淀粉样变l是MD患者常见的致残性并发症，发生率随透龄和年龄增长而增加，国外报道，透析五年的发生率低于5%，10年后高达65%，15年后发生率几乎高达100%l淀粉样沉积物
33、中主要成分是2-M，多发于骨和关节组织，导致破坏性骨关节病变l发生原因：l低通透量透析器不能清除2-M；l透析用水不纯或污染激活淋巴细胞2-M产生l透析膜生物相容性较差激活淋巴细胞2-M产生MD常见远期并发症防治策略MD常见远期并发症防治策略透析相关性淀粉样变防治策略l透析治疗的早期开始预防，尽量降低血液中的2-Ml试用聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚丙烯晴膜、聚砜膜等对2-M有吸附能力的透析膜进行透析l使用血液滤过、血液透析滤过、高通量血液透析等血液净化技术l透析膜生物相容性也影响2-M水平，相容性差的膜可激活免疫细胞，增加2-M产生l避免内毒素污染、使用超净水是很重要措施之一 MD常见远期并发症防治
34、策略肾性贫血lCRF病人几乎全部存在正细胞正色素性贫血l肾性贫血主要原因是肾脏产生EPO能力下降l肾性贫血其他原因包括：l铁缺乏和叶酸缺乏l急性或慢性感染l慢性失血或红细胞破坏过多或红细胞寿命缩短l铝中毒l严重的甲状旁腺机能亢进l甲状腺机能减退l循环中存在EPO抑制物等MD常见远期并发症防治策略肾性贫血防治策略l重度贫血，或因贫血导致明显症状和体征者，或因急性失血导致心血管功能不稳定或存在EPO抵抗者应给予输注红细胞治疗（K/DOQI-N-23观点）l慢性贫血病人给予EPO治疗，HB（HCT）目标值为110120g/L（33%36%)（K/DOQI-N-4证据）l补铁治疗，口服铁剂成人200m
35、g/d，静脉铁剂成人首次试验剂量25mg，治疗剂量每次透析100mg，达到目标值（血清铁蛋白100ng/ml；转铁蛋白饱和度20%）后，每周一次100mg维持治疗 l同时加强透析，改善营养，补充叶酸，积极治疗并发病钙代谢平衡 钙在体内的分布：成年人含钙量约为12g/Kgl骨骼占98%；骨骼肌占0.3%；皮肤占0.08%；肝脏占0.02%；中枢神经占0.01%；其他组织占0.6%；细胞外液占1%血浆中钙存在的形式：l蛋白结合钙，占47%，与白蛋白结合37%，与球蛋白结合10%，属于非扩散性钙l阴离子结合钙，占8%，属于可扩散性钙l离子钙，占45%，属于可扩散性钙，具有明显的生理作用l正常血清钙浓
36、度：2.12.55mmol/L钙的生理功能l维持及调整正常神经肌肉的兴奋性l构成骨骼肌的主要成分l参入肌肉收缩偶联l对心肌电生理的作用l影响腺体的分泌l激活酶的活性l激活补体l参入凝血过程l是某些激素的第二信使磷的代谢平衡和生理功能磷在体内的分布:成年人含磷量约为10g/Kgl骨骼占85%；软组织占14%；细胞外液占1%l正常血清磷浓度：0.871.45mmol/Ll正常血清中的钙磷乘积为：3040 磷的生理功能l构成骨骼l细胞膜的组成成分l参入能量的代谢和储存l构成细胞并参入细胞代谢l对器官功能的影响钙磷代谢紊乱的后果l血磷升高直接抑制钙三醇的产生l肾单位减少导致钙三醇产生减少l钙三醇减少使
37、钙吸收减少发生低钙血症，低钙、高磷和钙三醇减少刺激PTH产生和甲状旁腺细胞增殖，导致继发性甲旁亢l继发性甲旁亢导致囊性纤维性骨炎l钙磷代谢紊乱导致钙化防御或软骨组织和血管组织的钙化防御或骨外钙化钙磷代谢紊乱的后果l心肌和冠脉系统钙化导致心律失常、左室功能紊乱、缺血或充血性心力衰竭和死亡l钙化防御发生皮肤损害可导致感染或坏疽，透析病人中有较高的发生率和死亡率l异常的钙磷平衡使钙磷乘积增加l血磷升高和钙磷乘积增高与透析病人的死亡率上升有关l钙磷乘积增高可加速肾功能下降慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病高磷血症是导致高转化型骨病的主要因素高磷血症是导致高转化型骨病的主要因素高磷血症高磷血症 1,25 (OH)
38、 2 D 3 水平降低水平降低钙吸收减少钙吸收减少低钙血症低钙血症骨骼对骨骼对PTH不敏感不敏感PTH代谢减少代谢减少继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进高转化型骨病高转化型骨病肾肾 1-a a-羟化酶羟化酶GFRCKD钙磷代谢及肾性骨病CKD钙磷代谢评估频率表表14 CKD14 CKD不同阶段不同阶段PTHPTH和和Ca/PCa/P测度频率测度频率( (意见意见) )CKDCKD分期分期 GFR GFR范围范围(ml/min/1.73m(ml/min/1.73m2 2) PTH) PTH测定测定 Ca/P Ca/P测定测定 3 30-59 3 30-59 每每1212个月个月 每每1
39、212个月个月 4 12-29 4 12-29 每每3 3个月个月 每每3 3个月个月 5 15 5 15或透析或透析 每每3 3个月个月 每每1 1个月个月K/DOQI 2003CKD甲状旁腺素目标值表表15 CKD15 CKD不同阶段不同阶段iPTHiPTH靶目标值靶目标值CKDCKD分期分期 GFR GFR范围范围 iPTH iPTH靶目标值靶目标值 (ml/min/1.73m2) (pg/mlpmol/L) (ml/min/1.73m2) (pg/mlpmol/L) 3 30-59 30-70(3.85-7.7)( 3 30-59 30-70(3.85-7.7)(意见意见) ) 4 1
40、5-29 70-1107.7-12.1( 4 15-29 70-1107.7-12.1(意见意见) ) 5 15 5 15或透析或透析 150-30016.5-33.0( 150-30016.5-33.0(证据证据) ) K/DOQI 200370% 的透析病人血磷增高的透析病人血磷增高Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.0%5%10%15%20%25%0.32-0.940.97-1.261.29-1.581.61-1.911.94-2.232.26-2.552.58-2.872.91-3.203.23-5.49CMAS (199
41、0) mean = 2.00DMMS (1993) mean = 2.00血浆磷浓度血浆磷浓度 (mmol/L)病人的比例病人的比例超出正常范围超出正常范围 Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.血磷升高死亡风险增加血磷升高死亡风险增加*P=0.03 *P0.0001 (N=6407)钙磷乘积升高死亡风险增加钙磷乘积升高死亡风险增加11. Adapted from Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.透析病人心血管钙化危险性增加 Adapted from Braun J
42、, et al. Am J Kid Dis. 1996;27:394-401. View Notesl钙磷乘积增高与瓣膜钙化有关钙磷乘积增高与瓣膜钙化有关1,2l钙磷乘积增高预示瓣膜钙化进展和严重程度钙磷乘积增高预示瓣膜钙化进展和严重程度 l主动脉瓣和腹主动脉钙化也与钙磷乘积增高有关主动脉瓣和腹主动脉钙化也与钙磷乘积增高有关l心血管钙化的危险心血管钙化的危险缺血性心脏病发生率增加；左室功能失调；心律缺血性心脏病发生率增加；左室功能失调；心律失常；心衰竭；死亡率增加失常；心衰竭；死亡率增加 钙磷乘积与心血管钙化的危险1. Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transp
43、lant. 1998;13:2037-2040.2. Hting J. Chest. 1994;105:383-388.View Notes钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素预防高磷的措施预防高磷的措施3减少饮食中磷的摄入量减少饮食中磷的摄入量(如蛋白质如蛋白质,牛奶牛奶,可乐可乐) 3通过更有效的透析方法增加磷的清除通过更有效的透析方法增加磷的清除3使用肠道磷结合剂抑制磷的吸收使用肠道磷结合剂抑制磷的吸收 Mucsi I, et al. Kidney Int. 1998;53:1399-1404.血液透析对磷的清除能力差0%20%40%60%80%1
44、00%Time Point021p13p2p3p4Serum Phosphate Levels% of Predialysis ValueDialysisView NotesCAPD 过程中的磷清除过程中的磷清除DailyTransferN=221.5%Dextrose N=784.25%Dextrose N=23p 0.001500-50-100-150-200-250-300-350mgDelmez et al., 1982腹膜透析平均清除磷腹膜透析平均清除磷 300 mg/day CAPD 病人磷的排泄量为保持磷的平衡应该使用磷结合剂保证磷的排出达到为保持磷的平衡应该使用磷结合剂保证磷的
45、排出达到 700 mg 标准透析处方标准透析处方肠道吸收肠道吸收1.2 g/kg蛋白质蛋白质Pi 1000 mg1100 mg吸收吸收400 mg 排出排出300 mg清除清除4 x 2L500 mg分泌分泌磷结合剂l含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂碳酸钙碳酸钙应用最广泛，只在酸性环境下溶解应用最广泛，只在酸性环境下溶解枸橼酸钙枸橼酸钙可显著增加肠道铝的吸收，应避免使用可显著增加肠道铝的吸收，应避免使用醋酸钙醋酸钙酸性环境和碱性环境均能溶解，价格昂贵酸性环境和碱性环境均能溶解，价格昂贵l含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂氢氧化铝；碳酸铝氢氧化铝；碳酸铝效果最好，价格低廉，易蓄积中毒，一般不用效果最好，价
46、格低廉，易蓄积中毒，一般不用l含镁的磷结合剂含镁的磷结合剂氢氧化镁；碳酸镁氢氧化镁；碳酸镁效果较含钙及含铝磷结合剂差，有高镁血症危险，易效果较含钙及含铝磷结合剂差，有高镁血症危险，易发生腹泻，一般避免单独使用，要求透析液中不含镁，发生腹泻，一般避免单独使用，要求透析液中不含镁，可作为含钙磷结合剂的补充用药可作为含钙磷结合剂的补充用药不含钙不含铝的磷结合剂l含金属的结合剂含金属的结合剂, 如镁如镁,铁和镧铁和镧l长期使用的安全性和有效性数据长期使用的安全性和有效性数据l耐受性耐受性l长期使用的毒性长期使用的毒性l非金属的结合剂非金属的结合剂, 如如, sevelamer hydrochlorid
47、el缺少长期使用经验缺少长期使用经验l片剂负担片剂负担 (胶囊的数量胶囊的数量)l费用费用含钙磷结合剂的应用l碳酸钙元素钙含量最高，对胃肠的刺激较小，且有利于纠正酸中毒，常为首选l服用剂量，一般元素钙不超过1500mg/d，包括饮食中的元素钙不应超过2000mg/dl钙剂应在餐间或餐后立即服用，以利于结合肠道中的磷l服用钙剂期间应定期监测血清的Ca、P、iPTH和Ca P含钙磷结合剂的局限性l持续的钙负荷持续的钙负荷l易发生转移性钙化易发生转移性钙化,包括心血管系统包括心血管系统1,2l增加高钙血症发生的危险增加高钙血症发生的危险3l发生于发生于 17% 到到 41%的透析病人的透析病人, 取
48、决于钙三醇的使取决于钙三醇的使用和透析液的浓度用和透析液的浓度4-61. Goodman WG, et al. N Engl J Med. 2000;342:1478-1483.2. Guerin AP, et al. Nephrol Dial Transplant. 2000;15:1014-1021.3. Bleyer AJ, et al. Am J Kidney Dis. 1999;33:694-701.4. Janssen MJA, et al. Clin Nephrol. 1996;45:111-119.5. Emmett M, et al. Am J Kidney Dis. 199
49、1;17:544-550.6. Sperschneider H, et al. Nephrol Dial Transplant. 1993;8:530-534.View Notes小结 磷结合剂l大多数透析病人需要使用磷结合剂来控制高磷血症大多数透析病人需要使用磷结合剂来控制高磷血症l含铝磷结合剂虽然有效，但具有毒性，并且可以导致铝含铝磷结合剂虽然有效，但具有毒性，并且可以导致铝蓄积，骨软化，脑病，贫血和肌病。应该避免使用蓄积，骨软化，脑病，贫血和肌病。应该避免使用 l含钙磷结合剂安全有效，但和标准钙浓度的透析液合用含钙磷结合剂安全有效，但和标准钙浓度的透析液合用常导致高钙血症常导致高钙血症l
50、使钙磷乘积保持在正常水平使钙磷乘积保持在正常水平 ( 4.44 mmol2/L2)l 使磷保持在正常水平使磷保持在正常水平 (1.00-1.61 mmol/L)l使用低钙透析液使用低钙透析液 (2.5 mEq/L =1.25 mmol/L)1 l 控制饮食钙的摄入控制饮食钙的摄入(1000 mg)l考虑使用无钙的磷结合剂考虑使用无钙的磷结合剂2预防钙化的措施1. Campistol JM, et al. Nephron. 1989;51:549-550.2. Llach F. Am J Kidney Dis. 1998;32:514-518.钙磷代谢的治疗目标l长期保持血磷在长期保持血磷在 1
51、.00-1.61 mmol/Ll长期保持钙磷乘积长期保持钙磷乘积 4.44 mmol2/L2l避免药物的蓄积和毒性作用避免药物的蓄积和毒性作用l对大多数病人对大多数病人,将需要新的制剂才能达到这些目标将需要新的制剂才能达到这些目标在透析人群中在透析人群中, 随着总体心血管系统病变发生的危险性的大幅增随着总体心血管系统病变发生的危险性的大幅增加加, 应该把预防钙化及其进展作为主要目标应该把预防钙化及其进展作为主要目标.1. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 2000:35:1226-1237.2. London GM, et al. J Am Soc Nephr
52、ol. 2000;11:778-783.View Notes1985年以前对Ca/P/PTH的处理主要是抑制及预防甲旁亢引起骨病近年来由于动力缺失型骨病伴低PTH的发生率增加，已成为肾性骨病主要形式。与此相关的转移性钙化，特别是瓣膜钙化的重要性逐渐被认识，并认识到这与Ca、P正平衡有关。透析液钙与PTH分泌呈负相关（开始推荐腹透液含钙量1.00-1.25mmol/L) 透析液钙离子浓度的变迁透析液钙离子浓度的变迁 K/DOQI 2003标准钙透析液潜在的问题l高钙血症高发率的原因l腹透液中钙离子浓度高lVt D3 的广泛使用l含钙磷结合剂的广泛使用 (CaCo3 or Ca醋酸盐)l高钙血症的
53、后果l难以很好的控制高磷血症l钙磷乘积增高l转移性钙化: 血管或心血管钙化DOQI推荐的透析液Ca浓度 HDHD及及PDPD患者透析液患者透析液CaCa浓度应为浓度应为2.5mEq/L(1.25mmol/L)(2.5mEq/L(1.25mmol/L)(意见意见) )K/DOQI 2003透析治疗中预防肾性骨病国际趋势：l生理钙离子浓度的腹透液=2.5 mEq/L =1.25 mmol/L l使用活性D3（口服或静脉注射）l考虑使用无钙的磷结合剂l控制饮食钙的摄入(1000 mg)使钙磷乘积保持在正常水平使钙磷乘积保持在正常水平 ( 4.44 mmol2/L2)使磷保持在正常水平使磷保持在正常水
54、平 (1.00-1.61 mmol/L)血浆离子水平血浆离子水平 透析液透析液高钙高钙 1.5 mmol/L(3.0 mEq/L)正常水平钙正常水平钙1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)低钙低钙1.0 mmol/L(2.0 mEq/L)1.75 mmol/L(3.5 mEq/L)透析时的钙平衡（标准钙）弥散弥散弥散弥散超滤超滤弥散弥散血浆离子钙水平血浆离子钙水平1.1-1.3 mmol/L (2.2-2.6 mEq/L)透析液离子钙水平透析液离子钙水平1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)高钙是使用碳酸钙和标准钙透析液最常见的并发症高钙是使用碳酸钙和标准钙透析液最常见的并发症C
55、a+标准钙腹透液血浆钙离子血浆钙离子透析液钙离子透析液钙离子高钙高钙 1.5 mmol/L(3.0 mEq/L)正常水平钙正常水平钙1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)低钙低钙1.0 mmol/L(2.0 mEq/L)1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)透析时的钙平衡（生理钙）弥散弥散弥散弥散弥散弥散超滤超滤生理钙生理钙透析液透析液使用生理离子钙透析液的意义使用生理离子钙透析液的意义预防和减少高钙血症的发生，预防心血管钙化l为使用含钙的磷结合剂留出空间，以有效的降低血磷Honkanen et al, Advances in PD, 1992改善钙磷代谢和骨组织学情况改善钙磷代谢
56、和骨组织学情况减少转移性钙化和心血管疾病的风险减少转移性钙化和心血管疾病的风险减少铝中毒的风险减少铝中毒的风险大量临床经验表明：大量临床经验表明：l生理钙透析液对腹膜转运无机磷、镁、乳酸盐、葡萄生理钙透析液对腹膜转运无机磷、镁、乳酸盐、葡萄糖、白蛋白、尿素、肌酐无显著影响。糖、白蛋白、尿素、肌酐无显著影响。l生理钙腹透液安全有效生理钙腹透液安全有效l可以提高对含钙磷结合剂的耐受性可以提高对含钙磷结合剂的耐受性标准方案：l生理钙透析液口服维生素生理钙透析液口服维生素D D的衍生物的衍生物( (骨化三醇骨化三醇) )口服口服CaCO3CaCO3l透析病人透析病人PTHPTH控制在控制在150150
57、300pg/L300pg/L。生理钙腹透液生理钙腹透液(PD4)生理钙腹透液生理钙腹透液(PD4)使用注意事项必须保证对限磷饮食的顺应性必须保证对限磷饮食的顺应性合并使用活性合并使用活性VitD3和磷结合剂和磷结合剂每每3 3 个月监测血清个月监测血清PTHPTH，每个月监测血钙、血磷每个月监测血钙、血磷低钙血症且不耐受口服含钙的磷结合剂病人可低钙血症且不耐受口服含钙的磷结合剂病人可以配合高剂量维生素以配合高剂量维生素D D的衍生物的衍生物由于患者可能存在营养不良，血钙的测定应用由于患者可能存在营养不良，血钙的测定应用血清白蛋白进行校正血清白蛋白进行校正校正钙校正钙=总钙总钙(mg/dl)+0
58、.84-sAlb(g/dl)MD常见远期并发症防治策略继发性甲状旁腺机能亢进（SHP）lSHP是CKD病人的常见并发症，与钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏等多种因素有关lSHP已成为影响MD患者生存质量的主要因素lSHP是囊性纤维性骨炎的主要原因，导致高转运型骨代谢异常l主要临床表现有： 骨痛、骨折、关节炎、自发性肌腱破裂、骨骼畸形、肌无力、皮肤瘙痒、消化系统症状和生长迟缓等 MD常见远期并发症防治策略lSHP防治策略p健康教育，引导病人合理饮食，避免高磷饮食p大剂量含钙磷结合剂，维持血磷和血钙在正常水平（P2- ；Ca2+2.1-2.6mmol/L)，维持钙磷乘积在正常水平 (30-40；2
59、/L2)p使用钙三醇抑制PTH产生（MD病人控制在150300pg/L）p使用生理钙透析液（钙含量1.25mmol/L)p使用高效的血液净化技术或特殊的透析膜增加磷及PTH的清除p重度SHP伴结节增生患者行甲状旁腺切除加自体移标准方案标准方案：生理钙透析液骨化三醇碳酸钙生理钙透析液骨化三醇碳酸钙MD常见远期并发症防治策略综合管理l提高MD病人的生存质量除客观因素外，还存在人为因素，发挥医护人员和患者以及患者家属的主观能动性是改善透析质量不可缺少的因素l患者存活时间长短，生存质量高低，治疗费用多少与医护人员及患者所具备的医疗知识密切相关综合管理患者因素l受职业和文化程度影响，患者往往不能正确理解
60、透析综合管理的重要性，常常单纯强调透析而忽视饮食、饮水管理和血压的控制l我国患者的整体素质与国外相比存在一定差距，对透析知识了解和对治疗方案的依从性比较差l透析间期饮水过可诱发心力衰竭，也是治疗过程中因单位时间脱水过快导致低血压、肌肉痉挛和内瘘堵塞的原因l长期处于这种状态之下必将影响患者的生存质量乃至影响寿命综合管理 在做好透析治疗同时，对患者的健康教育十分重要，通过定期的健康教育让患者及其家属了解各种透析技术的优缺点，了解影响透析效果的各种因素，了解控制体重、合理营养、纠正贫血、治疗血压异常、治疗继发性甲状旁腺功能亢进等问题的重要性，以期患者和家属积极主动的配合治疗，对提高患者的生存质量有极
61、其重要的意义综合管理工作人员因素l从业医护人员对透析知识的掌握以及对提高透析质量重要性的认识会直接影响透析中心治疗水平，影响病人的生存质量l所有工作人员都应努力加强专业知识、操作技能的培训，掌握各种透析方法原理、操作技巧、常见急性并发症的预防和处理，了解慢性并发症产生机制和干预措施，了解本专业国内外水平及研究动向综合管理l透析中心应建立学习和培训制度，经常参加学术交流，经常组织疑难病例讨论，开展持续性质量改进活动l努力培养认真、仔细、严谨的工作态度，对患者要有同情心和责任心，要善于与患者进行沟通和交流，引导和指导患者参与自我护理综合管理l透析器管理：有效面积、超滤性能、膜的生物相容性l透析液管理：透析液流量、生理钙透析液、高质量合格透析液l透析用水质量管理l血管通路管理l工作程序和工作质量管理lMD病人的管理l通过我们的努力将使MD治疗目标从最初延长患者寿命向使患者回归社会、提高生存质量的方向转化
