《临床药师在临床实践中成长》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床药师在临床实践中成长（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 临床药师在临床实践中成长临床药师在临床实践中成长 临床药师工作实践体会临床药师工作实践体会 刘丛海刘丛海刘丛海刘丛海 达州市中心医院临床药学室达州市中心医院临床药学室达州市中心医院临床药学室达州市中心医院临床药学室主要内容主要内容n n1 1、我院开展临床药学的基本情况。、我院开展临床药学的基本情况。、我院开展临床药学的基本情况。、我院开展临床药学的基本情况。n n2 2、案例分析、案例分析、案例分析、案例分析 n n (1) (1) 药物咨询门诊个案分析药物咨询门诊个案分析药物咨询门诊个案分析药物咨询门诊个案分析n n (2) (2) 住院患者病例个案分析住院患者病例个案分析住院患者病例个
2、案分析住院患者病例个案分析n n3 3、总结及体会、总结及体会、总结及体会、总结及体会我院开展临床药学的基本情况我院开展临床药学的基本情况n n（1 1）我院共有）我院共有）我院共有）我院共有4 4名专职临床药师，其中名专职临床药师，其中名专职临床药师，其中名专职临床药师，其中3 3名名名名通过卫生部临床药师培训基地培训合格，一通过卫生部临床药师培训基地培训合格，一通过卫生部临床药师培训基地培训合格，一通过卫生部临床药师培训基地培训合格，一名进修学习一年，三名兼职临床药师。名进修学习一年，三名兼职临床药师。名进修学习一年，三名兼职临床药师。名进修学习一年，三名兼职临床药师。n n（2 2）周一
3、至周五四天上午下临床查房，下）周一至周五四天上午下临床查房，下）周一至周五四天上午下临床查房，下）周一至周五四天上午下临床查房，下午查资料及学习相关知识，一天上药物咨询午查资料及学习相关知识，一天上药物咨询午查资料及学习相关知识，一天上药物咨询午查资料及学习相关知识，一天上药物咨询门诊门诊门诊门诊n n（3 3）承担药学部及临床科室业务学习讲座，）承担药学部及临床科室业务学习讲座，）承担药学部及临床科室业务学习讲座，）承担药学部及临床科室业务学习讲座，撰写药讯撰写药讯撰写药讯撰写药讯n n（4 4）定期同药监局、药检所联合开展不良）定期同药监局、药检所联合开展不良）定期同药监局、药检所联合开展
4、不良）定期同药监局、药检所联合开展不良反应宣传及医院药物不良反应收集反应宣传及医院药物不良反应收集反应宣传及医院药物不良反应收集反应宣传及医院药物不良反应收集n n（5 5）检查住院病历用药合理性及门诊处方）检查住院病历用药合理性及门诊处方）检查住院病历用药合理性及门诊处方）检查住院病历用药合理性及门诊处方点评点评点评点评 典型案例分析典型案例分析 -药物咨询门诊个案分析药物咨询门诊个案分析n n患者基本情况患者基本情况患者基本情况患者基本情况 n n患者患者患者患者*，男，男，男，男，7272岁，糖尿病岁，糖尿病岁，糖尿病岁，糖尿病10+10+年，高血压年，高血压年，高血压年，高血压6+6+
5、年，帕金森病年，帕金森病年，帕金森病年，帕金森病3 +3 +，冠状动脉粥样硬化性，冠状动脉粥样硬化性，冠状动脉粥样硬化性，冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏病心脏病心脏病2+2+，半年前因上腹痛诊断胃窦溃疡。，半年前因上腹痛诊断胃窦溃疡。，半年前因上腹痛诊断胃窦溃疡。，半年前因上腹痛诊断胃窦溃疡。患者平时血压在患者平时血压在患者平时血压在患者平时血压在160-130160-13011O-90mmHg11O-90mmHg；空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：9 910mmol/L10mmol/L，餐后血糖：，餐后血糖：，餐后血糖：，餐后血糖：111114mmol/L14mmol/L。1+1+前出现
6、上腹痛，特别是以前出现上腹痛，特别是以前出现上腹痛，特别是以前出现上腹痛，特别是以凌晨为主。该患者长期随访我院内分泌科、凌晨为主。该患者长期随访我院内分泌科、凌晨为主。该患者长期随访我院内分泌科、凌晨为主。该患者长期随访我院内分泌科、心内科、神经内科及消化内科。心内科、神经内科及消化内科。心内科、神经内科及消化内科。心内科、神经内科及消化内科。n n患者在其家属的搀扶下，携带药物苯磺酸氨患者在其家属的搀扶下，携带药物苯磺酸氨患者在其家属的搀扶下，携带药物苯磺酸氨患者在其家属的搀扶下，携带药物苯磺酸氨氯地平片、培多普利片、单硝酸异山梨酯缓氯地平片、培多普利片、单硝酸异山梨酯缓氯地平片、培多普利片
7、、单硝酸异山梨酯缓氯地平片、培多普利片、单硝酸异山梨酯缓释片、精蛋白生物合成人胰岛素注射液释片、精蛋白生物合成人胰岛素注射液释片、精蛋白生物合成人胰岛素注射液释片、精蛋白生物合成人胰岛素注射液( (预预预预混混混混 30R)( 30R)(笔芯笔芯笔芯笔芯) )、吡格列酮片、肠溶阿司匹林、吡格列酮片、肠溶阿司匹林、吡格列酮片、肠溶阿司匹林、吡格列酮片、肠溶阿司匹林片、多巴丝肼片、盐酸本海索片、雷贝拉唑片、多巴丝肼片、盐酸本海索片、雷贝拉唑片、多巴丝肼片、盐酸本海索片、雷贝拉唑片、多巴丝肼片、盐酸本海索片、雷贝拉唑肠溶片、复方丹参片，还有补品灵芝茶前来肠溶片、复方丹参片，还有补品灵芝茶前来肠溶片、
8、复方丹参片，还有补品灵芝茶前来肠溶片、复方丹参片，还有补品灵芝茶前来咨询。咨询。咨询。咨询。.患者服药情况患者服药情况 n n培多普利片培多普利片培多普利片培多普利片 po 4mg po 4mg 早餐早餐早餐早餐 前前前前n n苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片 po 5mg po 5mg 睡睡睡睡 前前前前n n单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片 po 50mg po 50mg 早餐前早餐前早餐前早餐前n n精蛋白生物合成人胰岛素注射液精蛋白生物合成人胰岛素注射液精蛋白生物合成人胰岛素注射液精蛋白生物合成人胰岛素注射
9、液 ih 18u ih 18u 早餐前早餐前早餐前早餐前 n n 14u 14u 睡睡睡睡 前前前前n n盐酸吡格列酮片盐酸吡格列酮片盐酸吡格列酮片盐酸吡格列酮片 po 30mg po 30mg 早餐前早餐前早餐前早餐前n n多巴丝肼片多巴丝肼片多巴丝肼片多巴丝肼片 po 250mg po 250mg 早早早早 晚晚晚晚n n盐酸本海索片盐酸本海索片盐酸本海索片盐酸本海索片 po 2mg tid po 2mg tidn n肠溶阿司匹林片肠溶阿司匹林片肠溶阿司匹林片肠溶阿司匹林片 po 100mg po 100mg 睡睡睡睡 前前前前n n雷贝拉唑片雷贝拉唑片雷贝拉唑片雷贝拉唑片 po 10mg
10、 po 10mg 早餐前早餐前早餐前早餐前n n复方丹参片复方丹参片复方丹参片复方丹参片0.78g po 0.78g tid0.78g po 0.78g tidn n灵芝茶间断口服。灵芝茶间断口服。灵芝茶间断口服。灵芝茶间断口服。n n患者服药没有规律，服用时间不固定，药多怕增加副作用，患者服药没有规律，服用时间不固定，药多怕增加副作用，患者服药没有规律，服用时间不固定，药多怕增加副作用，患者服药没有规律，服用时间不固定，药多怕增加副作用，自主改变服药剂量及药物种类。下午长期感到头昏、头痛，自主改变服药剂量及药物种类。下午长期感到头昏、头痛，自主改变服药剂量及药物种类。下午长期感到头昏、头痛，
11、自主改变服药剂量及药物种类。下午长期感到头昏、头痛，患者担心是药物太多引起的不良反应。患者担心是药物太多引起的不良反应。患者担心是药物太多引起的不良反应。患者担心是药物太多引起的不良反应。患者提出咨询问题患者提出咨询问题 n n服药期间出现头痛、头昏、乏力，是不是药服药期间出现头痛、头昏、乏力，是不是药服药期间出现头痛、头昏、乏力，是不是药服药期间出现头痛、头昏、乏力，是不是药物引起？物引起？物引起？物引起？n n药物种类多，应该怎样服药较好？药物种类多，应该怎样服药较好？药物种类多，应该怎样服药较好？药物种类多，应该怎样服药较好？药师分析与解答药师分析与解答 n n向患者讲清楚一日向患者讲清
12、楚一日向患者讲清楚一日向患者讲清楚一日3 3次（或次（或次（或次（或2 2次）是针对一天次）是针对一天次）是针对一天次）是针对一天2424小时而言，不是老百姓通常人为是白天；小时而言，不是老百姓通常人为是白天；小时而言，不是老百姓通常人为是白天；小时而言，不是老百姓通常人为是白天；“ “饭前服用饭前服用饭前服用饭前服用” ”的意思是指此药需要空腹服用的意思是指此药需要空腹服用的意思是指此药需要空腹服用的意思是指此药需要空腹服用（餐前（餐前（餐前（餐前3030分钟分钟分钟分钟1 1小时）；小时）；小时）；小时）；“ “饭后服用饭后服用饭后服用饭后服用” ”是是是是指饱腹时服用（餐后指饱腹时服用（
13、餐后指饱腹时服用（餐后指饱腹时服用（餐后15153030分钟）分钟）分钟）分钟）;“;“餐时，餐时，餐时，餐时，睡前，必要时睡前，必要时睡前，必要时睡前，必要时” ”服药的具体含义。服药的具体含义。服药的具体含义。服药的具体含义。 特别是服特别是服特别是服特别是服药不能随意增减剂量及停药，以免影响治疗药不能随意增减剂量及停药，以免影响治疗药不能随意增减剂量及停药，以免影响治疗药不能随意增减剂量及停药，以免影响治疗 药师分析与解答药师分析与解答n n帕金森病目前是不能根治的疾病，药物治疗帕金森病目前是不能根治的疾病，药物治疗帕金森病目前是不能根治的疾病，药物治疗帕金森病目前是不能根治的疾病，药物
14、治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限。应坚持能延长症状控制的年限。应坚持能延长症状控制的年限。应坚持能延长症状控制的年限。应坚持“ “剂量滴定剂量滴定剂量滴定剂量滴定” ”、“ “细水长流、不求全效细水长流、不求全效细水长流、不求全效细水长流、不求全效” ”的用药原则；的用药原则；的用药原则；的用药原则；用药剂量应以用药剂量应以用药剂量应以用药剂量应以“ “最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果” ”；老年男性患者
15、尽可能不用盐酸苯海索片，考老年男性患者尽可能不用盐酸苯海索片，考老年男性患者尽可能不用盐酸苯海索片，考老年男性患者尽可能不用盐酸苯海索片，考虑患者有严重震颤，明显影响日常生活能力，虑患者有严重震颤，明显影响日常生活能力，虑患者有严重震颤，明显影响日常生活能力，虑患者有严重震颤，明显影响日常生活能力，则需要用上，这两种药都对胃肠道有不良反则需要用上，这两种药都对胃肠道有不良反则需要用上，这两种药都对胃肠道有不良反则需要用上，这两种药都对胃肠道有不良反应，维持剂量应餐后服用。应，维持剂量应餐后服用。应，维持剂量应餐后服用。应，维持剂量应餐后服用。 药师分析与解答药师分析与解答n n患者糖尿病合并高
16、血压，暂有大血管病变冠患者糖尿病合并高血压，暂有大血管病变冠患者糖尿病合并高血压，暂有大血管病变冠患者糖尿病合并高血压，暂有大血管病变冠心病。严格使血糖达标（餐前血糖，餐后小心病。严格使血糖达标（餐前血糖，餐后小心病。严格使血糖达标（餐前血糖，餐后小心病。严格使血糖达标（餐前血糖，餐后小于于于于10mmol/L10mmol/L）、血压达标）、血压达标）、血压达标）、血压达标（130/80mmHg130/80mmHg）是控制和延缓糖尿病并发）是控制和延缓糖尿病并发）是控制和延缓糖尿病并发）是控制和延缓糖尿病并发症进展，降低心脑血管事件发生的关键因素。症进展，降低心脑血管事件发生的关键因素。症进展
17、，降低心脑血管事件发生的关键因素。症进展，降低心脑血管事件发生的关键因素。而人的血压在而人的血压在而人的血压在而人的血压在2424小时内呈小时内呈小时内呈小时内呈“ “二高一低二高一低二高一低二高一低” ”的状的状的状的状态波动。即上午态波动。即上午态波动。即上午态波动。即上午9 9一一一一1010时时时时, ,下午下午下午下午1616一一一一1818时最时最时最时最高高高高, ,从晚上从晚上从晚上从晚上1818时起呈缓慢下降趋势时起呈缓慢下降趋势时起呈缓慢下降趋势时起呈缓慢下降趋势, ,至次日凌至次日凌至次日凌至次日凌晨晨晨晨2 2一一一一3 3时最低。患者在血压达高峰时时最低。患者在血压达
18、高峰时时最低。患者在血压达高峰时时最低。患者在血压达高峰时, ,常出常出常出常出现头晕、头痛等症状现头晕、头痛等症状现头晕、头痛等症状现头晕、头痛等症状, ,且易发生脑出血且易发生脑出血且易发生脑出血且易发生脑出血, ,而血而血而血而血压最低时又易发生脑动脉供血不足压最低时又易发生脑动脉供血不足压最低时又易发生脑动脉供血不足压最低时又易发生脑动脉供血不足, ,血流缓血流缓血流缓血流缓慢易形成脑血栓或冠脉血栓。因此慢易形成脑血栓或冠脉血栓。因此慢易形成脑血栓或冠脉血栓。因此慢易形成脑血栓或冠脉血栓。因此,“,“二高二高二高二高一低一低一低一低” ”的时段称为高血压患者的潜在危险期。的时段称为高血
19、压患者的潜在危险期。的时段称为高血压患者的潜在危险期。的时段称为高血压患者的潜在危险期。药师分析与解答药师分析与解答n n患者头痛、头昏可能是服用降压药物时间不患者头痛、头昏可能是服用降压药物时间不患者头痛、头昏可能是服用降压药物时间不患者头痛、头昏可能是服用降压药物时间不正确，下午血压高峰没有控制引起，晚上服正确，下午血压高峰没有控制引起，晚上服正确，下午血压高峰没有控制引起，晚上服正确，下午血压高峰没有控制引起，晚上服用氨氯地平反而增加脑血栓及冠脉血栓形成用氨氯地平反而增加脑血栓及冠脉血栓形成用氨氯地平反而增加脑血栓及冠脉血栓形成用氨氯地平反而增加脑血栓及冠脉血栓形成的机会。故培多普利片早
20、上的机会。故培多普利片早上的机会。故培多普利片早上的机会。故培多普利片早上7 7：00 00 时服用时服用时服用时服用 4mg4mg，苯磺酸氨氯地平片下午，苯磺酸氨氯地平片下午，苯磺酸氨氯地平片下午，苯磺酸氨氯地平片下午1414一一一一1616时服时服时服时服用用用用5mg5mg，使药物作用达峰时间正好与血压波，使药物作用达峰时间正好与血压波，使药物作用达峰时间正好与血压波，使药物作用达峰时间正好与血压波动的两个高峰期同步化动的两个高峰期同步化动的两个高峰期同步化动的两个高峰期同步化, ,产生最好的降压效产生最好的降压效产生最好的降压效产生最好的降压效应。单硝酸异山梨酯缓释片通过改善冠脉供应。
21、单硝酸异山梨酯缓释片通过改善冠脉供应。单硝酸异山梨酯缓释片通过改善冠脉供应。单硝酸异山梨酯缓释片通过改善冠脉供血可有效缓解胸闷、胸痛症状。该药释放时血可有效缓解胸闷、胸痛症状。该药释放时血可有效缓解胸闷、胸痛症状。该药释放时血可有效缓解胸闷、胸痛症状。该药释放时间长达间长达间长达间长达1010小时，具有白天髙血药浓度和夜间小时，具有白天髙血药浓度和夜间小时，具有白天髙血药浓度和夜间小时，具有白天髙血药浓度和夜间低血药浓度的特点，每日清晨服低血药浓度的特点，每日清晨服低血药浓度的特点，每日清晨服低血药浓度的特点，每日清晨服1 1片，用半片，用半片，用半片，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。杯水吞
22、服，不可咀嚼或碾碎服用。杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。药师分析与解答n n 胰岛素的用量应根据饮食、运动量、睡眠、胰岛素的用量应根据饮食、运动量、睡眠、胰岛素的用量应根据饮食、运动量、睡眠、胰岛素的用量应根据饮食、运动量、睡眠、血糖调整，空腹血糖高应调整睡前用量，餐血糖调整，空腹血糖高应调整睡前用量，餐血糖调整，空腹血糖高应调整睡前用量，餐血糖调整，空腹血糖高应调整睡前用量，餐后血糖高应调整早餐前用量，一次调整后血糖高应调整早餐前用量，一次调整后血糖高应调整早餐前用量，一次调整后血糖高应调整早餐前用量，一次调整2u2u。吡格列酮片早餐前吡格列酮片早餐前吡格列酮片早
23、餐前吡格列酮片早餐前1 1片，增加胰岛素的敏感片，增加胰岛素的敏感片，增加胰岛素的敏感片，增加胰岛素的敏感性。在调整期间注意监测血糖，防止低血糖性。在调整期间注意监测血糖，防止低血糖性。在调整期间注意监测血糖，防止低血糖性。在调整期间注意监测血糖，防止低血糖发生发生发生发生。药师分析与解答药师分析与解答n n阿司匹林片抑制血小板聚集，防止血栓形成，阿司匹林片抑制血小板聚集，防止血栓形成，阿司匹林片抑制血小板聚集，防止血栓形成，阿司匹林片抑制血小板聚集，防止血栓形成，应长期连续服用。该药可从血浆蛋白结合中应长期连续服用。该药可从血浆蛋白结合中应长期连续服用。该药可从血浆蛋白结合中应长期连续服用。
24、该药可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成患者低血糖。阿司匹林对早升高，以致造成患者低血糖。阿司匹林对早升高，以致造成患者低血糖。阿司匹林对早升高，以致造成患者低血糖。阿司匹林对早上血小板聚集的抑制有关，因此上血小板聚集的抑制有关，因此上血小板聚集的抑制有关，因此上血小板聚集的抑制有关，因此, ,以早上服以早上服以早上服以早上服用阿斯匹林效果更佳。但考虑到避免和磺酰用阿斯匹林效果更佳。但考虑到避免和磺酰用阿斯匹林效果更佳。但考虑到避免和磺酰用阿斯匹林
25、效果更佳。但考虑到避免和磺酰脲类降糖药同在在早餐前服用，以免引起低脲类降糖药同在在早餐前服用，以免引起低脲类降糖药同在在早餐前服用，以免引起低脲类降糖药同在在早餐前服用，以免引起低血糖，则可睡前口服血糖，则可睡前口服血糖，则可睡前口服血糖，则可睡前口服100mg100mg。药师分析与解答药师分析与解答n n患者腹痛以凌晨为主。雷贝拉唑钠是抑制胃患者腹痛以凌晨为主。雷贝拉唑钠是抑制胃患者腹痛以凌晨为主。雷贝拉唑钠是抑制胃患者腹痛以凌晨为主。雷贝拉唑钠是抑制胃酸分泌药物，易受其他药物及食物的影响，酸分泌药物，易受其他药物及食物的影响，酸分泌药物，易受其他药物及食物的影响，酸分泌药物，易受其他药物及
26、食物的影响，睡前顿服法，可避免药物及食物的影响，抑睡前顿服法，可避免药物及食物的影响，抑睡前顿服法，可避免药物及食物的影响，抑睡前顿服法，可避免药物及食物的影响，抑制凌晨胃酸分泌高峰，缓解患者凌晨胃痛症制凌晨胃酸分泌高峰，缓解患者凌晨胃痛症制凌晨胃酸分泌高峰，缓解患者凌晨胃痛症制凌晨胃酸分泌高峰，缓解患者凌晨胃痛症状。建议患者睡前状。建议患者睡前状。建议患者睡前状。建议患者睡前1 1片。服药疗程为片。服药疗程为片。服药疗程为片。服药疗程为4-84-8周，周，周，周，因药物对胃肠道影响，应根据病情而定。考因药物对胃肠道影响，应根据病情而定。考因药物对胃肠道影响，应根据病情而定。考因药物对胃肠道影
27、响，应根据病情而定。考虑餐前用药较多，故建议复方丹参餐后服用。虑餐前用药较多，故建议复方丹参餐后服用。虑餐前用药较多，故建议复方丹参餐后服用。虑餐前用药较多，故建议复方丹参餐后服用。 药师分析与解答药师分析与解答n n 综上所述建议给药方案：患者有胃溃疡，综上所述建议给药方案：患者有胃溃疡，综上所述建议给药方案：患者有胃溃疡，综上所述建议给药方案：患者有胃溃疡，大多数药物都有胃肠道不良反应，服药方案大多数药物都有胃肠道不良反应，服药方案大多数药物都有胃肠道不良反应，服药方案大多数药物都有胃肠道不良反应，服药方案必须给与考虑；同时患者下午长期感到头昏、必须给与考虑；同时患者下午长期感到头昏、必须
28、给与考虑；同时患者下午长期感到头昏、必须给与考虑；同时患者下午长期感到头昏、头痛，考虑降压药服药时间不正确引起。故头痛，考虑降压药服药时间不正确引起。故头痛，考虑降压药服药时间不正确引起。故头痛，考虑降压药服药时间不正确引起。故建议早上建议早上建议早上建议早上7 7：0000服用培多普利片服用培多普利片服用培多普利片服用培多普利片2mg2mg；早餐；早餐；早餐；早餐前单硝酸异山梨酯缓释片前单硝酸异山梨酯缓释片前单硝酸异山梨酯缓释片前单硝酸异山梨酯缓释片50mg50mg，盐酸吡格，盐酸吡格，盐酸吡格，盐酸吡格列酮片列酮片列酮片列酮片30mg30mg片，精蛋白生物合成人胰岛素片，精蛋白生物合成人胰
29、岛素片，精蛋白生物合成人胰岛素片，精蛋白生物合成人胰岛素注射液注射液注射液注射液( (预混预混预混预混30R)(30R)(笔芯笔芯笔芯笔芯)20u)20u；早餐后多巴丝；早餐后多巴丝；早餐后多巴丝；早餐后多巴丝肼片肼片肼片肼片250mg250mg、盐酸本海索片、盐酸本海索片、盐酸本海索片、盐酸本海索片2mg2mg，复方丹。，复方丹。，复方丹。，复方丹。中餐后服用盐酸本海索片中餐后服用盐酸本海索片中餐后服用盐酸本海索片中餐后服用盐酸本海索片2mg2mg，复，复，复，复药师分析与解答药师分析与解答n n方丹参片。下午方丹参片。下午方丹参片。下午方丹参片。下午1414：00-1600-16：0000
30、时服苯磺酸时服苯磺酸时服苯磺酸时服苯磺酸氨氯地氨氯地氨氯地氨氯地5mg5mg。晚餐后复方丹参片，多巴丝。晚餐后复方丹参片，多巴丝。晚餐后复方丹参片，多巴丝。晚餐后复方丹参片，多巴丝250mg250mg，盐酸本海索片，盐酸本海索片，盐酸本海索片，盐酸本海索片2mg 2mg ，睡前精蛋白，睡前精蛋白，睡前精蛋白，睡前精蛋白生物合成人胰岛素注射液生物合成人胰岛素注射液生物合成人胰岛素注射液生物合成人胰岛素注射液( (预混预混预混预混30R)(30R)(笔芯笔芯笔芯笔芯)16u)16u，肠溶阿司匹林片，肠溶阿司匹林片，肠溶阿司匹林片，肠溶阿司匹林片100mg100mg，雷贝拉唑，雷贝拉唑，雷贝拉唑，雷
31、贝拉唑10mg10mg；灵芝茶暂不服用。该方案既尽量减；灵芝茶暂不服用。该方案既尽量减；灵芝茶暂不服用。该方案既尽量减；灵芝茶暂不服用。该方案既尽量减少药物对胃肠道的刺激，又解决了患者不知少药物对胃肠道的刺激，又解决了患者不知少药物对胃肠道的刺激，又解决了患者不知少药物对胃肠道的刺激，又解决了患者不知如何用药的困惑。如何用药的困惑。如何用药的困惑。如何用药的困惑。n n1 1周后回访，患者自诉血糖、血压控制较好，周后回访，患者自诉血糖、血压控制较好，周后回访，患者自诉血糖、血压控制较好，周后回访，患者自诉血糖、血压控制较好，头晕头痛症状好转，胃肠道反应症状明显改头晕头痛症状好转，胃肠道反应症状
32、明显改头晕头痛症状好转，胃肠道反应症状明显改头晕头痛症状好转，胃肠道反应症状明显改善。善。善。善。 案例一小结n n通过临床药师的详细解答，给出较合理的服通过临床药师的详细解答，给出较合理的服通过临床药师的详细解答，给出较合理的服通过临床药师的详细解答，给出较合理的服药方案，为患者解决了用药困惑。药方案，为患者解决了用药困惑。药方案，为患者解决了用药困惑。药方案，为患者解决了用药困惑。n n临床药师做好药物咨询必须要有扎实的药学临床药师做好药物咨询必须要有扎实的药学临床药师做好药物咨询必须要有扎实的药学临床药师做好药物咨询必须要有扎实的药学理论知识、医学基本常识及实践技能。理论知识、医学基本常
33、识及实践技能。理论知识、医学基本常识及实践技能。理论知识、医学基本常识及实践技能。 n n临床药师做好药物咨询应充分利用时辰药理临床药师做好药物咨询应充分利用时辰药理临床药师做好药物咨询应充分利用时辰药理临床药师做好药物咨询应充分利用时辰药理学理论，根据生命节律，指导患者用药。学理论，根据生命节律，指导患者用药。学理论，根据生命节律，指导患者用药。学理论，根据生命节律，指导患者用药。 n n临床药师要做好药物咨询应注重经验的积累。临床药师要做好药物咨询应注重经验的积累。临床药师要做好药物咨询应注重经验的积累。临床药师要做好药物咨询应注重经验的积累。 典型案例分析典型案例分析 -住院患者病例个案
34、分析住院患者病例个案分析n n病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍n n患者患者患者患者, ,女女女女,17,17岁岁岁岁,2009,2009年年年年6 6月月月月2525日入院日入院日入院日入院, ,住院号住院号住院号住院号0911760 0911760 ，8 8个月前不明原因出现怕热、个月前不明原因出现怕热、个月前不明原因出现怕热、个月前不明原因出现怕热、多汗、多食、消瘦、伴心悸、急躁多汗、多食、消瘦、伴心悸、急躁多汗、多食、消瘦、伴心悸、急躁多汗、多食、消瘦、伴心悸、急躁, ,在我院在我院在我院在我院诊为断甲亢给予他巴唑诊为断甲亢给予他巴唑诊为断甲亢给予他巴唑诊为断甲亢给予他巴唑10mg t
35、id10mg tid，症状缓解，症状缓解，症状缓解，症状缓解自行停药自行停药自行停药自行停药, ,今年今年今年今年3 3月上述症状复发，查甲功，月上述症状复发，查甲功，月上述症状复发，查甲功，月上述症状复发，查甲功，TSHTSH，查血常规及肝功均正常，继续服用，查血常规及肝功均正常，继续服用，查血常规及肝功均正常，继续服用，查血常规及肝功均正常，继续服用他巴唑他巴唑他巴唑他巴唑10mg10mg，tidtid，心得安片，心得安片，心得安片，心得安片 10mg tid 10mg tid。3 3天前出现发热天前出现发热天前出现发热天前出现发热, ,体温体温体温体温38384040, ,腹泻水样便腹泻
36、水样便腹泻水样便腹泻水样便, ,每日每日每日每日5 58 8次以上次以上次以上次以上, ,伴咳嗽、咳痰、咽部充血、伴咳嗽、咳痰、咽部充血、伴咳嗽、咳痰、咽部充血、伴咳嗽、咳痰、咽部充血、心悸、乏力、大量出汗、恶心呕吐。心悸、乏力、大量出汗、恶心呕吐。心悸、乏力、大量出汗、恶心呕吐。心悸、乏力、大量出汗、恶心呕吐。n n病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍n n入院查体入院查体入院查体入院查体: :体温体温体温体温39.939.9, ,呼吸呼吸呼吸呼吸3030次次次次/min,/min,血压血压血压血压142/80mmHg,142/80mmHg,体型消瘦体型消瘦体型消瘦体型消瘦, ,精神萎靡精神萎靡
37、精神萎靡精神萎靡, ,轻度突轻度突轻度突轻度突眼眼眼眼, ,咽部充血咽部充血咽部充血咽部充血, ,扁桃体无肿大扁桃体无肿大扁桃体无肿大扁桃体无肿大, ,甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺 肿大肿大肿大肿大, ,质中质中质中质中, ,双肺呼吸音增粗双肺呼吸音增粗双肺呼吸音增粗双肺呼吸音增粗, ,左肺部闻及少量湿性左肺部闻及少量湿性左肺部闻及少量湿性左肺部闻及少量湿性罗音罗音罗音罗音, ,心率心率心率心率102102次次次次/min,/min,律齐律齐律齐律齐, ,双手震颤。最近双手震颤。最近双手震颤。最近双手震颤。最近患者无感染史、化疗、放射性接触及其他血患者无感染史、化疗、放射性接触及其他血患者无感染史
38、、化疗、放射性接触及其他血患者无感染史、化疗、放射性接触及其他血液系统疾病。入院查血常规液系统疾病。入院查血常规液系统疾病。入院查血常规液系统疾病。入院查血常规: : WBC1.1210WBC1.12109 9/L,NEU 0.0210/L,NEU 0.02109 9，PLT PLT 25.31025.3109 9（100100300300）；肝功：（）；肝功：（）；肝功：（）；肝功：（5 53535），），），），AST 51u/LAST 51u/L（8 84040）。入院诊断为：）。入院诊断为：）。入院诊断为：）。入院诊断为：1 1、甲、甲、甲、甲亢，亢，亢，亢，2 2、粒细胞缺乏症，、粒
39、细胞缺乏症，、粒细胞缺乏症，、粒细胞缺乏症，3 3、肺部感染、肺部感染、肺部感染、肺部感染入院初始治疗入院初始治疗n n临床医师与临床药师共同对患者病情做初步临床医师与临床药师共同对患者病情做初步临床医师与临床药师共同对患者病情做初步临床医师与临床药师共同对患者病情做初步评估后，制定出初步治疗方案。他巴唑致粒评估后，制定出初步治疗方案。他巴唑致粒评估后，制定出初步治疗方案。他巴唑致粒评估后，制定出初步治疗方案。他巴唑致粒缺的危险阶段是较大剂量治疗的最初缺的危险阶段是较大剂量治疗的最初缺的危险阶段是较大剂量治疗的最初缺的危险阶段是较大剂量治疗的最初1 13 3个个个个月。患者甲亢复发时，服用他巴
40、唑月。患者甲亢复发时，服用他巴唑月。患者甲亢复发时，服用他巴唑月。患者甲亢复发时，服用他巴唑3 3月，出月，出月，出月，出现粒细胞缺乏，故考虑他巴唑引起可能性大。现粒细胞缺乏，故考虑他巴唑引起可能性大。现粒细胞缺乏，故考虑他巴唑引起可能性大。现粒细胞缺乏，故考虑他巴唑引起可能性大。中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞1.010 1.010 L L，应停用抗甲状腺，应停用抗甲状腺，应停用抗甲状腺，应停用抗甲状腺药物。肺部感染较严重，但目前没有病原学药物。肺部感染较严重，但目前没有病原学药物。肺部感染较严重，但目前没有病原学药物。肺部感染较严重，但目前没有病原学依据，根据粒细胞缺乏症诊治指南，
41、应首先依据，根据粒细胞缺乏症诊治指南，应首先依据，根据粒细胞缺乏症诊治指南，应首先依据，根据粒细胞缺乏症诊治指南，应首先选用广谱抗生素进行治疗。患者粒细胞缺乏选用广谱抗生素进行治疗。患者粒细胞缺乏选用广谱抗生素进行治疗。患者粒细胞缺乏选用广谱抗生素进行治疗。患者粒细胞缺乏较严重，依据指南及相关文献报道经验较严重，依据指南及相关文献报道经验较严重，依据指南及相关文献报道经验较严重，依据指南及相关文献报道经验 ，应首先给予粒细胞集落刺激因子，如果效，应首先给予粒细胞集落刺激因子，如果效，应首先给予粒细胞集落刺激因子，如果效，应首先给予粒细胞集落刺激因子，如果效果不佳可联合其他升白细胞药物。果不佳可
42、联合其他升白细胞药物。果不佳可联合其他升白细胞药物。果不佳可联合其他升白细胞药物。入院初始治疗入院初始治疗n n入院初步治疗方案：停用他巴唑入院初步治疗方案：停用他巴唑入院初步治疗方案：停用他巴唑入院初步治疗方案：停用他巴唑, ,给予盐酸给予盐酸给予盐酸给予盐酸普萘洛尔片（心得安）普萘洛尔片（心得安）普萘洛尔片（心得安）普萘洛尔片（心得安）10mg tid10mg tid控制心率；控制心率；控制心率；控制心率；蒙脱石散蒙脱石散蒙脱石散蒙脱石散1.0g tid 1.0g tid 治腹泻；复方甘草合剂治腹泻；复方甘草合剂治腹泻；复方甘草合剂治腹泻；复方甘草合剂10ml tid10ml tid止咳对
43、症治疗；维生素止咳对症治疗；维生素止咳对症治疗；维生素止咳对症治疗；维生素B4 20mg B4 20mg tidtid，粒细胞集落刺激因子，粒细胞集落刺激因子，粒细胞集落刺激因子，粒细胞集落刺激因子( (泉升泉升泉升泉升)300g)300g皮下皮下皮下皮下注射注射注射注射,qd ,qd 升白细胞；头孢吡肟升白细胞；头孢吡肟升白细胞；头孢吡肟升白细胞；头孢吡肟2.0g q8h2.0g q8h、奈、奈、奈、奈替米星替米星替米星替米星10u qd10u qd抗感染。经过抗感染。经过抗感染。经过抗感染。经过5 5天治疗，患者天治疗，患者天治疗，患者天治疗，患者发烧未缓解，仍然持续高热，最高发烧未缓解，
44、仍然持续高热，最高发烧未缓解，仍然持续高热，最高发烧未缓解，仍然持续高热，最高40.840.8。停用头孢吡肟，换用拉氧头孢，治疗停用头孢吡肟，换用拉氧头孢，治疗停用头孢吡肟，换用拉氧头孢，治疗停用头孢吡肟，换用拉氧头孢，治疗2 2天，天，天，天，患者仍然发烧，体温在患者仍然发烧，体温在患者仍然发烧，体温在患者仍然发烧，体温在38.238.2- -入院初始治疗入院初始治疗n n40.340.3。期间辅查：。期间辅查：。期间辅查：。期间辅查：6 6月月月月3131日查血常规日查血常规日查血常规日查血常规WBC WBC 0.641090.64109L L（4 42020），），），），NEU 0.0
45、1109NEU 0.01109L L（2 27 7），），），），HGB 107g/LHGB 107g/L。骨穿骨髓现象提。骨穿骨髓现象提。骨穿骨髓现象提。骨穿骨髓现象提示：粒细胞缺乏症。大便培养示：粒细胞缺乏症。大便培养示：粒细胞缺乏症。大便培养示：粒细胞缺乏症。大便培养 ：未见真菌生：未见真菌生：未见真菌生：未见真菌生长。血培养：无细菌生长。骨髓培养：无细长。血培养：无细菌生长。骨髓培养：无细长。血培养：无细菌生长。骨髓培养：无细长。血培养：无细菌生长。骨髓培养：无细菌生长。胸片：左肺中下部见模糊斑点影；菌生长。胸片：左肺中下部见模糊斑点影；菌生长。胸片：左肺中下部见模糊斑点影；菌生长。胸
46、片：左肺中下部见模糊斑点影；胸部胸部胸部胸部CTCT：左肺下叶背段后胸膜下见片团影：左肺下叶背段后胸膜下见片团影：左肺下叶背段后胸膜下见片团影：左肺下叶背段后胸膜下见片团影及少许条状影，考虑炎变可能。及少许条状影，考虑炎变可能。及少许条状影，考虑炎变可能。及少许条状影，考虑炎变可能。临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整n n7 7月月月月2 2日病例讨论，根据患者病史及各项检查，日病例讨论，根据患者病史及各项检查，日病例讨论，根据患者病史及各项检查，日病例讨论，根据患者病史及各项检查，临床专家诊断患者为：临床专家诊断患者为：临床专家诊断患者为：临床专家诊断患者为：1 1）、粒细胞缺
47、乏症。）、粒细胞缺乏症。）、粒细胞缺乏症。）、粒细胞缺乏症。2 2）、甲亢。）、甲亢。）、甲亢。）、甲亢。3 3）、肺部感染。诊断已明确，）、肺部感染。诊断已明确，）、肺部感染。诊断已明确，）、肺部感染。诊断已明确，但治疗效果不理想，针对患者仍然持续高烧但治疗效果不理想，针对患者仍然持续高烧但治疗效果不理想，针对患者仍然持续高烧但治疗效果不理想，针对患者仍然持续高烧怎样调整治疗方案，临床专家征求临床药师怎样调整治疗方案，临床专家征求临床药师怎样调整治疗方案，临床专家征求临床药师怎样调整治疗方案，临床专家征求临床药师意见。临床药师通过查相关阅指南、文献，意见。临床药师通过查相关阅指南、文献，意见
48、。临床药师通过查相关阅指南、文献，意见。临床药师通过查相关阅指南、文献，根据患者病情进行评估后，提出以下建议：根据患者病情进行评估后，提出以下建议：根据患者病情进行评估后，提出以下建议：根据患者病情进行评估后，提出以下建议：再没有找到确切致病菌前，停用拉氧头孢再没有找到确切致病菌前，停用拉氧头孢再没有找到确切致病菌前，停用拉氧头孢再没有找到确切致病菌前，停用拉氧头孢+ +奈替米星，换用万古霉素奈替米星，换用万古霉素奈替米星，换用万古霉素奈替米星，换用万古霉素+ +丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那 ；泉升；泉升；泉升；泉升 300ug ih qd300ug ih qd不变；静脉滴注丙种球蛋白，不
49、变；静脉滴注丙种球蛋白，不变；静脉滴注丙种球蛋白，不变；静脉滴注丙种球蛋白，每日每日每日每日200200300 mg/kg300 mg/kg体重，连续体重，连续体重，连续体重，连续2 23 3日，日，日，日，必要时需加用抗真菌药物，继续寻找致病菌。必要时需加用抗真菌药物，继续寻找致病菌。必要时需加用抗真菌药物，继续寻找致病菌。必要时需加用抗真菌药物，继续寻找致病菌。并给予如下理由：并给予如下理由：并给予如下理由：并给予如下理由：1 1）、中性）、中性）、中性）、中性临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整n n粒细胞计数粒细胞计数粒细胞计数粒细胞计数 0.1109/L0.1109/L时
50、，极易发生严重时，极易发生严重时，极易发生严重时，极易发生严重感染及败血症。患者感染及败血症。患者感染及败血症。患者感染及败血症。患者6 6月月月月2626日血常规日血常规日血常规日血常规 WBC WBC 1.9101.9109 9L L（4 42020），（），（），（），（2 27 7）；）；）；）；6 6月月月月2828日血常规日血常规日血常规日血常规 WBC 1.3310 WBC 1.33109 9L L（4 42020），），），），NEU 0.0210NEU 0.02109 9L L（2 27 7），；），；），；），；7 7月月月月1 1日血常日血常日血常日血常规规规规WBC 0
51、.6410WBC 0.64109 9L L（4 42020），），），），NEU NEU 0.01100.01109 9L L（2 27 7），），），），HGB 107g/LHGB 107g/L。而。而。而。而且患者持续高烧伴有咳嗽、咳痰、发烧等症且患者持续高烧伴有咳嗽、咳痰、发烧等症且患者持续高烧伴有咳嗽、咳痰、发烧等症且患者持续高烧伴有咳嗽、咳痰、发烧等症状，结合胸片及腹部状，结合胸片及腹部状，结合胸片及腹部状，结合胸片及腹部CTCT已确诊患者有严重已确诊患者有严重已确诊患者有严重已确诊患者有严重肺部感染。肺部感染。肺部感染。肺部感染。2 2）、本地区近年院内感染常见）、本地区近年院内感
52、染常见）、本地区近年院内感染常见）、本地区近年院内感染常见细菌及感染部位，主要细菌以大肠埃希菌、细菌及感染部位，主要细菌以大肠埃希菌、细菌及感染部位，主要细菌以大肠埃希菌、细菌及感染部位，主要细菌以大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、凝固酶菌、凝固酶菌、凝固酶菌、凝固酶临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整n n阴性葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、肺炎克阴性葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、肺炎克阴性葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、肺炎克阴性葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌
53、、肺炎克雷伯氏肺炎亚种、铜绿假单胞菌、溶血葡萄雷伯氏肺炎亚种、铜绿假单胞菌、溶血葡萄雷伯氏肺炎亚种、铜绿假单胞菌、溶血葡萄雷伯氏肺炎亚种、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌等细菌为主；主要感染部位分别是下呼球菌等细菌为主；主要感染部位分别是下呼球菌等细菌为主；主要感染部位分别是下呼球菌等细菌为主；主要感染部位分别是下呼吸道感染、上呼吸道感染、皮肤及软组织感吸道感染、上呼吸道感染、皮肤及软组织感吸道感染、上呼吸道感染、皮肤及软组织感吸道感染、上呼吸道感染、皮肤及软组织感染、手术部位、胃肠道各感染、泌尿道感染、染、手术部位、胃肠道各感染、泌尿道感染、染、手术部位、胃肠道各感染、泌尿道感染、染、手术部位、胃
54、肠道各感染、泌尿道感染、血液感染及其他部位感染。血液感染及其他部位感染。血液感染及其他部位感染。血液感染及其他部位感染。 3 3）、粒缺患者）、粒缺患者）、粒缺患者）、粒缺患者常见感染致病菌为：革兰阴性（常见感染致病菌为：革兰阴性（常见感染致病菌为：革兰阴性（常见感染致病菌为：革兰阴性（GG）菌为）菌为）菌为）菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属，革兰阳性（不动杆菌属，革兰阳性（不动杆菌属，革兰阳性（不动杆菌属，革兰阳性（GG ）菌为金黄色）菌为金黄色）菌为
55、金黄色）菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球、溶血性链球菌、肠葡萄球菌、表皮葡萄球、溶血性链球菌、肠葡萄球菌、表皮葡萄球、溶血性链球菌、肠葡萄球菌、表皮葡萄球、溶血性链球菌、肠球菌。球菌。球菌。球菌。 临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整n n初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗3 35 d5 d后仍持续发热患者，病情进后仍持续发热患者，病情进后仍持续发热患者，病情进后仍持续发热患者，病情进展而未应用糖肽类时展而未应用糖肽类时展而未应用糖肽类时展而未应用糖肽类时, ,应考虑加用。如果发应考虑加用。如果发应考虑加用。如果发应考虑加用。如果发热持续至热持续至热持续至热持续至5 57 d7 d而粒
56、减预计近期不会改善而粒减预计近期不会改善而粒减预计近期不会改善而粒减预计近期不会改善, ,应加用抗真菌药物。应加用抗真菌药物。应加用抗真菌药物。应加用抗真菌药物。5 5）、积极支持治疗。）、积极支持治疗。）、积极支持治疗。）、积极支持治疗。静脉输注免疫球蛋白，成分输血及营养支持，静脉输注免疫球蛋白，成分输血及营养支持，静脉输注免疫球蛋白，成分输血及营养支持，静脉输注免疫球蛋白，成分输血及营养支持，危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞。甲病变的重度
57、粒缺的可考虑输单采白细胞。甲病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞。甲病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞。甲亢是一种免疫性疾病，也可能导致中性粒细亢是一种免疫性疾病，也可能导致中性粒细亢是一种免疫性疾病，也可能导致中性粒细亢是一种免疫性疾病，也可能导致中性粒细胞减少，对于免疫介导的中性粒细胞减胞减少，对于免疫介导的中性粒细胞减胞减少，对于免疫介导的中性粒细胞减胞减少，对于免疫介导的中性粒细胞减临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整n n少，同时又是强消耗性疾病，而且患者食欲少，同时又是强消耗性疾病，而且患者食欲少，同时又是强消耗性疾病，而且患者食欲少，同时又是强消耗性疾病，而且患者食欲欠
58、佳，同时伴有腹泻、出大汗，机体免疫力欠佳，同时伴有腹泻、出大汗，机体免疫力欠佳，同时伴有腹泻、出大汗，机体免疫力欠佳，同时伴有腹泻、出大汗，机体免疫力 下降，静脉注射免疫球蛋白，可以升高中性下降，静脉注射免疫球蛋白，可以升高中性下降，静脉注射免疫球蛋白，可以升高中性下降，静脉注射免疫球蛋白，可以升高中性粒细胞计数、提高机体免疫力及改善感染并粒细胞计数、提高机体免疫力及改善感染并粒细胞计数、提高机体免疫力及改善感染并粒细胞计数、提高机体免疫力及改善感染并发症。发症。发症。发症。 原方案治疗无效，多药耐药菌感染的原方案治疗无效，多药耐药菌感染的原方案治疗无效，多药耐药菌感染的原方案治疗无效，多药耐
59、药菌感染的增加考虑与三代头孢菌素的广泛应用和诱导增加考虑与三代头孢菌素的广泛应用和诱导增加考虑与三代头孢菌素的广泛应用和诱导增加考虑与三代头孢菌素的广泛应用和诱导型。型。型。型。 内酰胺酶的产生有关。万古霉素内酰胺酶的产生有关。万古霉素内酰胺酶的产生有关。万古霉素内酰胺酶的产生有关。万古霉素+ +丁丁丁丁胺卡那可以覆盖可能致病菌，综合以上分析，胺卡那可以覆盖可能致病菌，综合以上分析，胺卡那可以覆盖可能致病菌，综合以上分析，胺卡那可以覆盖可能致病菌，综合以上分析，临床药师给出如上建议。临床药师给出如上建议。临床药师给出如上建议。临床药师给出如上建议。临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调
60、整n n临床专家采纳了临床药师的建议，该方案实临床专家采纳了临床药师的建议，该方案实临床专家采纳了临床药师的建议，该方案实临床专家采纳了临床药师的建议，该方案实施经过施经过施经过施经过4 4天治疗，体温恢复正常，咳嗽、咽天治疗，体温恢复正常，咳嗽、咽天治疗，体温恢复正常，咳嗽、咽天治疗，体温恢复正常，咳嗽、咽部充血、腹泻症状好转。部充血、腹泻症状好转。部充血、腹泻症状好转。部充血、腹泻症状好转。7 7月月月月6 6日复查血常规日复查血常规日复查血常规日复查血常规WBC 4.6110WBC 4.61109 9（4 42020），），），），NEU 2.7910NEU 2.79109 9（2 27
61、 7），。中性粒细胞），。中性粒细胞），。中性粒细胞），。中性粒细胞 0.1 10 0.1 109 9 /L /L，临，临，临，临床情况不稳定的高危患者既往床情况不稳定的高危患者既往床情况不稳定的高危患者既往床情况不稳定的高危患者既往3 35 d5 d退热仍退热仍退热仍退热仍需继续原抗生素治疗。患者刚体温恢复正常，需继续原抗生素治疗。患者刚体温恢复正常，需继续原抗生素治疗。患者刚体温恢复正常，需继续原抗生素治疗。患者刚体温恢复正常，临床专家与临床药师达成一致意见，该方案临床专家与临床药师达成一致意见，该方案临床专家与临床药师达成一致意见，该方案临床专家与临床药师达成一致意见，该方案继续继续继续
62、继续1 1周左右，同时监测真菌感染。周左右，同时监测真菌感染。周左右，同时监测真菌感染。周左右，同时监测真菌感染。临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整n n7 7月月月月1010日复查血常规日复查血常规日复查血常规日复查血常规WBC 29.280.1 10WBC 29.280.1 109 9 /L /L（4 42020），），），），NEU 25.00.1 10NEU 25.00.1 109 9 /L /L（2 27 7），），），），NEUNEU85.4 85.4 （50507070），），），），PLT 1500.1 PLT 1500.1 10109 9 /L /L（10010
63、0300300），考虑患者一方面造），考虑患者一方面造），考虑患者一方面造），考虑患者一方面造血功能得以恢复，另一方面重组粒细胞刺激血功能得以恢复，另一方面重组粒细胞刺激血功能得以恢复，另一方面重组粒细胞刺激血功能得以恢复，另一方面重组粒细胞刺激因子继续作用于粒系造血祖细胞，促进其增因子继续作用于粒系造血祖细胞，促进其增因子继续作用于粒系造血祖细胞，促进其增因子继续作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖、分化，从而使中性粒细胞急剧上升。根殖、分化，从而使中性粒细胞急剧上升。根殖、分化，从而使中性粒细胞急剧上升。根殖、分化，从而使中性粒细胞急剧上升。根据重组粒细胞据重组粒细胞据重组粒细胞据重组粒细胞临
64、床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整n n刺激因子说明书中推荐中性粒细胞数回升至刺激因子说明书中推荐中性粒细胞数回升至刺激因子说明书中推荐中性粒细胞数回升至刺激因子说明书中推荐中性粒细胞数回升至5000/ mm35000/ mm3以上时，酌情减量或停止给药，以上时，酌情减量或停止给药，以上时，酌情减量或停止给药，以上时，酌情减量或停止给药，结合患者病情较重，故临床药师与临床专家结合患者病情较重，故临床药师与临床专家结合患者病情较重，故临床药师与临床专家结合患者病情较重，故临床药师与临床专家共同讨论决定将其剂量减半，同时观察病情共同讨论决定将其剂量减半，同时观察病情共同讨论决定将其剂量
65、减半，同时观察病情共同讨论决定将其剂量减半，同时观察病情转轨情况。转轨情况。转轨情况。转轨情况。 7 7月月月月1212日复查血常规日复查血常规日复查血常规日复查血常规WBC WBC 4.23104.23109 9（4 42020），），），），NEU 2.6510NEU 2.65109 9（2 27 7），），），），RBC 5.5510RBC 5.55101212（），（），（），（），PLT 99PLT 99（100100300300）；）；）；）；总结及体会总结及体会临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整n n7 7月月月月1414日血常规日血常规日血常规日血常规WBC 4.
66、2710WBC 4.27109 9（4 42020），），），），NEU 2.5210NEU 2.52109 9（2 27 7），），），），RBC 3.5510RBC 3.55101212（），（），（），（），PLT103PLT103（100100300300），肝功，），肝功，），肝功，），肝功，胸片无异常。通过连续监测血常规，患者白胸片无异常。通过连续监测血常规，患者白胸片无异常。通过连续监测血常规，患者白胸片无异常。通过连续监测血常规，患者白细胞及其分类计数正常，体温正常，腹泻好细胞及其分类计数正常，体温正常，腹泻好细胞及其分类计数正常，体温正常，腹泻好细胞及其分类计数正常，体温正常
67、，腹泻好转，无呕吐，心率控制在转，无呕吐，心率控制在转，无呕吐，心率控制在转，无呕吐，心率控制在80-9080-90次次次次/ /分，因没分，因没分，因没分，因没有抗甲亢治疗，故仍有轻微出汗症状。患者有抗甲亢治疗，故仍有轻微出汗症状。患者有抗甲亢治疗，故仍有轻微出汗症状。患者有抗甲亢治疗，故仍有轻微出汗症状。患者病情稳定于病情稳定于病情稳定于病情稳定于7 7月月月月1515日转入核医学行日转入核医学行日转入核医学行日转入核医学行I I131131治疗。治疗。治疗。治疗。案例二小结n n通过临床发生的不良反应，弄清药物不良反通过临床发生的不良反应，弄清药物不良反应发生的机制，掌握专科常用药物的主
68、要不应发生的机制，掌握专科常用药物的主要不良反应及处理措施，规避临床风险。良反应及处理措施，规避临床风险。n n药师要紧密结合临床，树立临床药学思维药师要紧密结合临床，树立临床药学思维n n药师应主动积极发挥在药物知识方面的优势药师应主动积极发挥在药物知识方面的优势n n药药师师应应逐逐步步参参与与复复杂杂疾疾病病的的药药物物治治疗疗方方案案的的设计，推进临床药学发展设计，推进临床药学发展总结及体会n n1.1.只有在掌握了医药学基础知识，树立良好只有在掌握了医药学基础知识，树立良好的临床思维下，在临床才有一席之地。的临床思维下，在临床才有一席之地。n n2.2.临床药学虽然起程了，但路途之坎坷遥远临床药学虽然起程了，但路途之坎坷遥远 2009.09.13.
