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1、第五跖骨基底部骨折的分型和治疗王小龙流行病学特点l l跖骨骨折是足部最常见的损伤之一，其中，约 70% 涉及第五跖骨，而第五跖骨骨折的病例中约 80% 发生于基底部。Shereff MJ.Fractures of the forefoot.Instr Course Lect，1990，39:133140.解剖特点 第 5 跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。腓骨短肌腓骨短肌第三腓骨肌第三腓骨肌足底筋膜的外足底筋膜的外侧束束 第三腓骨肌腱，止于跖骨干部; 腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部; 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。受伤
2、机制 其受其受伤伤机制主要是前足的内翻和机制主要是前足的内翻和 ( ( 或或) ) 内收暴力内收暴力时时的肌腱的肌腱牵牵拉，常与踝关拉，常与踝关节节外外侧侧副副韧带损伤韧带损伤伴随出伴随出现现，也可伴，也可伴发发于外踝尖部撕脱骨折。于外踝尖部撕脱骨折。 跖腱膜的外跖腱膜的外侧侧束所致束所致 - - 明明显显移位的几率小移位的几率小腓骨短肌腱引起腓骨短肌腱引起 - - 其移位的几率其移位的几率较较大大 徐海林，徐人杰，王静，等徐海林，徐人杰，王静，等 踝关踝关节骨折的手骨折的手术治治疗中中华创伤骨科骨科杂志，志，20212021，11 ( 6) 512 11 ( 6) 512 515515DeV
3、ries JG, Taefi E, Bussewitz BW，et al.The Fifth Metatarsal Base: Anatomic Evaluation Regarding Fracture Mechanism and Treatment Algorithms.J Foot Ankle Surg. 2021 Oct 16.第5跖骨近端骨折分型 Torg Torg 等根据影像学等根据影像学检查检查和愈合潜力将第和愈合潜力将第 5 5跖骨近跖骨近端骨折分端骨折分为为 3 3 型：型：型：骨折型：骨折线线窄且明晰，没有髓内硬化景象急性窄且明晰，没有髓内硬化景象急性骨折或骨折或应应力性骨
4、折的早期；力性骨折的早期；型：骨折型：骨折线线增增宽宽，骨折，骨折线线周周围围有骨吸收且有髓内有骨吸收且有髓内硬化的迹象骨折延硬化的迹象骨折延迟迟愈合；愈合；型：骨折型：骨折线线很很宽宽，骨折，骨折处处的骨髓腔的骨髓腔彻彻底被硬化骨底被硬化骨封封锁锁骨折不愈合。骨折不愈合。Torg JS，Balduini FC，Zelko RR，et al.Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity.Classification and guidelines for non-surgical and surgic
5、al management.J Bone Joint Surg Am，1984，66:209214.Lawrence Lawrence 等根据骨折部位把第等根据骨折部位把第5 5跖骨近端骨折分跖骨近端骨折分为为3 3区区 最常用最常用 区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折, ,发发生率最高；生率最高；区骨折是干区骨折是干骺骺端与骨干端与骨干衔衔接部骨折，又称接部骨折，又称JonesJones骨骨折，因血运折，因血运缘缘由容易由容易发发生不愈合；生不愈合；IIIIII区骨折是跖骨干部的疲区骨折是跖骨干部的疲劳劳骨折，多骨折，多见见于运于运发动发动Lawrence SJ，Botte
6、 MJ.Jones fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal . Foot Ankle，1993，14(6):358365.第5跖骨区骨折分型EkrolEkrol等把第五跖骨等把第五跖骨区骨折按区骨折按部位从近而部位从近而远远又分又分为为3 3个个类类型：型：1 1型是粗隆尖部骨折；型是粗隆尖部骨折；2 2型是从第五跖骨基底到第五跖型是从第五跖骨基底到第五跖骨骨- -骰骨关骰骨关节节面的斜形骨折；面的斜形骨折；3 3型是通到第四跖骨关型是通到第四跖骨关节节面的横面的横行骨折。行骨折。 Ekrol I，Cou
7、rt-Brown CM Fractures of the base of the 5th metatar-sal The Foot，2004，14 ( 2) 96 98典型图片治疗选择l l过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有病症的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。l l目前，非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现)，手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议，但大多以为，对于要求较高的患者如运发动即使无明显移位也提倡手术治疗。l lDeVries 等在等在10个冷个冷冻冻尸体尸体标标本模本模拟拟第五跖第五跖骨基底部骨折，他骨基底部骨折，他
8、们们建建议议，足底筋膜的外，足底筋膜的外侧侧束所致的束所致的A区骨折，或答区骨折，或答应应以采用外固定以采用外固定和和负负重等保守治重等保守治疗疗。对对于由腓骨短肌腱引于由腓骨短肌腱引起起B区和区和C区骨折，能区骨折，能够够需求需求进进展展严厉严厉的固的固定和非定和非负负重或切开复位内固定治重或切开复位内固定治疗疗。DeVries JG, Taefi E, Bussewitz BW，et al.The Fifth Metatarsal Base: Anatomic Evaluation Regarding Fracture Mechanism and Treatment Algorithms.
9、J Foot Ankle Surg. 2021 Oct 16.l lPolzer H Polzer H 等等进进展的一展的一项项循循证证医医学研学研讨讨。l l引荐分型：干引荐分型：干骺骺端骨折和干端骨折和干骺骺端端- -骨干骨折。骨干骨折。l l治治疗疗：干干骺骺端骨折指骨折端骨折指骨折线线不超越第四不超越第四- -五跖骨五跖骨间间关关节远节远端端的骨折的骨折类类型，型，这这种骨折无种骨折无论论其其粉碎、移位程度及关粉碎、移位程度及关节节内受内受损损情况，以保守治情况，以保守治疗为疗为主；主；而而干干骺骺端端- -骨干部位的骨折那么相骨干部位的骨折那么相对对复复杂杂，无，无论论骨折骨折线线到
10、达第四到达第四- -五跖骨五跖骨间间关关节节的的远远端平面端平面还还是是仅仅局限于骨干部位，似乎早期局限于骨干部位，似乎早期手手术术固定都更能使患者受害。固定都更能使患者受害。Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC. Acute fractures to the proximal fifth metatarsal bone: development of classification and treatment recommendations based on the current evidence.Injury. 2021，43(10):1626
11、-32.保守治疗保守治疗方法：冷敷、抬高患肢、制动、外固定 外固定方法：弹力绷带固定膝下短腿石膏固定矫形支具固定穿步行靴固定Shahid M，Punwar S，Bouland C，et al A prospective cohort study to investigate functional outcome following avulsion fractures of the base of the fifth metatarsal Injury，2021，42 (9) 133 134手术顺应症l l骨折移位超越2 mml l累及第五跖骨远端-骰骨关节面超越30%， Heineck J，
12、Liebscher T，Zwipp.Fifth metatarsal base avulsion fractures.Orthop Trauma，2001，9:141147l lShereff 指出当跖骨骨折矢状面移位34 mm 及矢状面成角10时应手术复位。 l lRammelt 等指出，第 1、5 跖骨的移位性骨折无论发生在程度面还是矢状面，都应手术矫正，防止创伤性拇外翻或第 5 趾内翻引起的足底压力分布变化，由于其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。 Rammelt S，Heineck J，Zwipp H.Metatarsal fractures.Injury，2004，35:7786S
13、hereff MJ.Fractures of the forefoot.Instr Course Lect，1990，39:133140手术治疗的目的l l恢恢复复长长度度、关关节节面面平平整整，纠纠正正移移位位、成成角角及及旋旋转转畸形，到达解剖复位。畸形，到达解剖复位。l l假假设设不及不及时时手手术术治治疗疗，会呵斥，会呵斥严严重的后重的后遗遗症，如症，如骨折延骨折延迟迟愈合或不愈合愈合或不愈合 顽顽固性疼痛固性疼痛 、畸形愈合、畸形愈合 第第 5 5 跖骨内翻跖骨内翻 、足底、足底压压力分布异常力分布异常 跖痛症跖痛症 以及以及严严重的重的创伤创伤性关性关节节炎等，从而炎等，从而严严重
14、影响患者的生重影响患者的生活活质质量。量。未及时手术治疗的后果传统内固定方式 新型内固定方式l l克氏针及张力带固定l l空心螺钉固定l l空心螺钉髓内固定l l微型锁定接骨板固定l l骑缝钉固定 l l实心螺钉髓内固定l l可吸收螺钉固定l l微型钩钢板固定 l l克氏针固定：传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。l l经皮空心钉固定：适宜于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰部分的血运、固定牢靠、恢复快等优点。 操作要点：操作要点：操作要在透操作要在透视监视视监视下下进进展，且展，且导针导针一定要一定要从尖端打入，且在第从尖端打入，且在第四
15、、五跖骨四、五跖骨间衔间衔接以接以远远穿出穿出对侧对侧骨皮骨皮质质，这样这样生物力学生物力学强强度最度最正确。正确。 l l微型锁定钢板螺钉固定：固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动 ，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。操作要点：操作要点：板板钉钉直径以直径以2.0 mm2.0 mm为为宜，宜，远远近端至少保近端至少保证证2 2枚螺枚螺钉钉。l l骑缝钉固定：固定强度可靠，且操作方便，有效防止了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有：1.没有骨块间加压作用，适宜小骨块；2.不锈钢材质需二期取出。 操作要点：操作要点：先以克氏先以克氏针暂时针暂时固定后再固定后再行行
16、骑缝钉骑缝钉固定，根据情况固定，根据情况采用采用1-21-2枚，防止枚，防止针针穿入穿入关关节节面。面。l l实心螺钉髓内固定新的选择l l防止空心螺钉固定本身的缺乏：插入导针断裂、反复插入导针减弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度缺乏。Benjamin C. Taylor,Jeffrey Backes,et al.Intramedullary Stabilization of Proximal Fifth MetatarsalFractures: The Canal-finder Method.Tech Orthop 2021;29: 234235.1.5 cm 1.5 cm l l可吸收钉固
17、定：适宜骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、防止二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量防止运用以免螺钉松动或脱出。 操作要点：操作要点：直径以直径以2.7 mm2.7 mm螺螺钉为钉为宜，宜，钉头钉头要做埋要做埋头处头处置以免刺激皮肤，置以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨且在第四、五跖骨间衔间衔接以接以远远穿出穿出对侧对侧骨皮骨皮质质，这样这样生物力生物力学学强强度最正确。度最正确。 l l微型钩钢板固定一种新的有效手术方法，适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折移位2毫米或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。l l设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充任用于紧缩作用的钩，
18、抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。Choi JH, Lee KT, Lee YK,et al.Surgical results of zones I and II Choi JH, Lee KT, Lee YK,et al.Surgical results of zones I and II fifth metatarsal base fractures using hook plates.Orthopedics. fifth metatarsal base fractures using hook plates.Orthopedics. 2021 Jan;36(1):e7
19、1-4. 2021 Jan;36(1):e71-4. l l微型微型钩钢钩钢板固定板固定一种新的有效的手一种新的有效的手术术方法，第五跖骨方法，第五跖骨基底部骨折基底部骨折I I区和区和II II区移位型或者小的粉碎型撕脱骨折区移位型或者小的粉碎型撕脱骨折块块。l l设计设计：微型管状的：微型管状的钩钩板的最后一个孔被板的最后一个孔被设计设计成可充任用于成可充任用于紧缩紧缩作用的作用的钩钩，抓粉碎骨折，抓粉碎骨折块块，防止移位，并且在基底部，防止移位，并且在基底部可以控制旋可以控制旋转稳转稳定。定。l l纳纳入入规规范：范：1717例第五跖骨基底骨折例第五跖骨基底骨折 Lawrence Law
20、rence 分型：分型：I I区区 N =6N =6 和和II II区区 N =11N =11 第五跖骨基底骨折，初始骨折移位超第五跖骨基底骨折，初始骨折移位超越越2 2毫米，小的毫米，小的 小于小于2 2毫米毫米 粉碎型撕脱骨折粉碎型撕脱骨折纳纳入研入研讨讨。l l术术前和前和术术后后1 1年年评评价价规规范：范：l l 美国足踝外科美国足踝外科协协会会AOFASAOFAS中足量表中足量表评评分：分：488488分分 范范围围35-6035-60分分 ，917917分分 范范围围，85-10085-100分分 ；l l CTCT扫扫描平均愈合描平均愈合时间时间：54115411天天 范范围围
21、38-7438-74天天 ；l l 前往日常生活、活前往日常生活、活动动平均平均时间时间：74107410天天 范范围围63-63-9898天天 l l 由于由于钢钢板弯曲和螺板弯曲和螺钉钉运用不当，一个病人运用不当，一个病人发发生了内生了内固定物刺激。固定物刺激。Choi JH, Lee KT, Lee YK,et al.Surgical results of zones I and II Choi JH, Lee KT, Lee YK,et al.Surgical results of zones I and II fifth metatarsal base fractures using
22、 hook plates.Orthopedics. fifth metatarsal base fractures using hook plates.Orthopedics. 2021 Jan;36(1):e71-4. 2021 Jan;36(1):e71-4. 术中内固定失败缘由及补救措施l l拧钉拧钉暴力大，螺暴力大，螺钉钉直径直径较较大，骨折快大，骨折快较较小、薄，以及骨小、薄，以及骨质质疏松疏松l l螺螺钉拧钉拧入后后骨入后后骨块块爆裂爆裂l l螺螺钉钉松松动动，固定不牢，固定不牢l l结结合合张张力力带钢丝带钢丝l l结结合合缝线缝线固定固定l l辅辅以克氏以克氏针针固定固定l l
23、改行微型改行微型锁锁定定钢钢板螺板螺钉钉l l改行改行骑缝钉骑缝钉固定固定术后处置l l螺钉固定术后普通需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决议何时下地。l l锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。骨折不愈合的缘由l l1. 注重缺乏，尤其是Jones 骨折；l l2.石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢；l l3.由于解刨特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合典型图片1典型图片2骨折不愈合的处置l l如骨折超越2个月，因断端分别及骨吸收而出现不愈合l l因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的要素，应
24、运用锁定接骨板螺钉以到达坚强固定的目的，同时应根据情况进展断端植骨以促进骨折愈合。 Jones 骨折l lJonesJones于于1902 1902 年初次提出第年初次提出第五跖骨基底部骨折，多由间五跖骨基底部骨折，多由间接暴力引起的撕脱骨折。接暴力引起的撕脱骨折。l l定义：发生于第定义：发生于第 4 4、5 5 跖骨跖骨间关节面而不是骰骨间关节面而不是骰骨- -第第5 5跖跖骨关节面。骨关节面。 Jones R Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by IndirectviolenceJ Ann Surg，1902，35( 7
25、) : 697 700Avulsion Fracture Jones FractureAvulsion Fracture Jones Fracturel l血供特点：由于基底部血供主要来自关节囊进入血供特点：由于基底部血供主要来自关节囊进入的干骺端血管和来自跖骨干内侧中部进入的滋养的干骺端血管和来自跖骨干内侧中部进入的滋养血管。此区是一相对缺血部位，骨折后愈合较慢。血管。此区是一相对缺血部位，骨折后愈合较慢。因此，Jones 骨折应 手术治疗l lJones 骨折的手术顺应证：l l急性无移位或微小移位的运发动，希望尽快恢复训练；l l急性移位骨折或对术后功能恢复要求高，回绝非手术治疗的患者；l l陈旧性骨折，发生不愈合骨不连的患者。积极极手术与非手术治疗对比l lMologne 等对 18 例急性 Jones 骨折患者行石膏固定，19 例行螺钉固定并比较疗效，平均随访25.3 个月，发现石膏固定的失败率高达 44，并指出同石膏固定相比， 手术治疗可缩短骨折愈合的时间。Mologne TS，Lundeen JM，Clapper MF，et al.Early screw fixationversus casting in the treatment of acute Jones fractures.Am J SportsMed，2005，33(7):970975
