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1、CDC心境障碍病例病例病例 1刘某，男，刘某，男，35岁，医生岁，医生情绪低落，兴趣缺乏、乏力懒动情绪低落，兴趣缺乏、乏力懒动3月。月。患者一年前因工作调动，对工作环境不满，患者一年前因工作调动，对工作环境不满，感无力改变，渐渐开心不起来，很怕去上感无力改变，渐渐开心不起来，很怕去上班，感到脑子变得迟钝，工作能力下降，班，感到脑子变得迟钝，工作能力下降，特别无用，连开个处方，药名都想不起来。特别无用，连开个处方，药名都想不起来。病例病例1不想做事、不想见人，尤其是熟人，常常不想做事、不想见人，尤其是熟人，常常整日卧床，懒动，全身乏力，无精打采。整日卧床，懒动，全身乏力，无精打采。对生活、工作渐
2、渐无望，总在自责当初为对生活、工作渐渐无望，总在自责当初为什么同意组织的安排而调动工作。为什么什么同意组织的安排而调动工作。为什么来到这个新的单位。现在成了一个废人，来到这个新的单位。现在成了一个废人，成为了家里和工作单位的负担，对不起家成为了家里和工作单位的负担，对不起家人，自责自罪，唉声叹气。人，自责自罪，唉声叹气。病例病例1近近1月无数次想结束自己的生命。走在路上总会想月无数次想结束自己的生命。走在路上总会想到：到：“要是被撞死就好了。要是被撞死就好了。”3周前曾割手腕自杀周前曾割手腕自杀未遂一次，但仍有强烈的自杀观念。未遂一次，但仍有强烈的自杀观念。精神检查：患者双眉紧锁，愁眉苦脸，反
3、应迟钝，精神检查：患者双眉紧锁，愁眉苦脸，反应迟钝，不愿意服药治疗，有强烈的自杀观念。不愿意服药治疗，有强烈的自杀观念。患者妻子反映：以往是一个外向、开朗、有责任患者妻子反映：以往是一个外向、开朗、有责任心的人。心的人。病例病例 2杨某，男杨某，男20岁，学生岁，学生持续情绪高涨、兴奋话多、行为增多持续情绪高涨、兴奋话多、行为增多1周周 。以往情绪低落以往情绪低落10月。月。病史：患者病史：患者2月前出现夜间睡眠减少，但日月前出现夜间睡眠减少，但日间精力充沛。自我感觉良好，认为自己是间精力充沛。自我感觉良好，认为自己是秦始皇再世，拥有超级智商、情商、财富。秦始皇再世，拥有超级智商、情商、财富。
4、常因小事与同学、家人争吵。常因小事与同学、家人争吵。病例病例2既往曾有无明显诱因的情绪高涨与低落交既往曾有无明显诱因的情绪高涨与低落交替发作，均能自行缓解。替发作，均能自行缓解。就诊时的症状：就诊时的症状：心境高涨、易激惹。夸大妄想、精力充沛、心境高涨、易激惹。夸大妄想、精力充沛、鲁莽行为，睡眠需要减少，无自知力。鲁莽行为，睡眠需要减少，无自知力。心境障碍概述心境障碍概述（一）（一）定义定义心境障碍（心境障碍（mood disoeder）又称情感）又称情感障碍（障碍（affective disorder），是以显著），是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的而持久的情感或心境改变为主要特征的
5、一组疾病。一组疾病。概概 述述临床上主要表现为情感高涨或低落，伴临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变（如幻觉、妄有相应的认知和行为改变（如幻觉、妄想及严重精神运动性兴奋与抑制）。发想及严重精神运动性兴奋与抑制）。发作性病程，大多数病人有复发倾向。部作性病程，大多数病人有复发倾向。部分可有残留症状或转为慢性。分可有残留症状或转为慢性。 流行病学流行病学发病率为发病率为0.76,0.76,时点患病率为时点患病率为0.370.37女性发病率是男性女性发病率是男性2-32-3倍（单相），双相相等。倍（单相），双相相等。大约大约1515的患者久治不愈。的患者久治不愈。 高达高达151
6、5的病人死于抑郁症所致的自杀或未遂自的病人死于抑郁症所致的自杀或未遂自杀；自杀在抑郁各阶段均可出现。杀；自杀在抑郁各阶段均可出现。8080的患者会复发。的患者会复发。抑郁是危险的疾病抑郁是危险的疾病1998年由世界卫生组织提供的调查资料表年由世界卫生组织提供的调查资料表明明,抑郁已经成为导致中国疾病负担最大的抑郁已经成为导致中国疾病负担最大的第二号疾病第二号疾病,位列心脑血管疾病以及恶性肿位列心脑血管疾病以及恶性肿瘤之前瘤之前,说明抑郁除了减少生命年限之外说明抑郁除了减少生命年限之外,更更能损害患者的工作、学习和生活能力。能损害患者的工作、学习和生活能力。抑郁是导致自杀的主要原因抑郁是导致自杀
7、的主要原因三分之二的抑郁患者有自杀念头三分之二的抑郁患者有自杀念头1015%的抑郁者自杀成功的抑郁者自杀成功抑郁已成为综合医院的常见病抑郁已成为综合医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到门诊患者中具有抑郁的比例达到920%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁抑郁女性抑郁患病约为男性的女性抑郁患病约为男性的2倍倍女性终身患病率女性终身患病率 2025%男性终身患病率男性终身患病率 7-12%（二）（二）病因与发病机制病因与发病机制 1 1、遗传因素、遗传因素 2 2、神经生化改变、神经生化改变 3 3、神经内分泌功能异常、神经内分泌功能异常
8、4 4、心理社会因素、心理社会因素抑郁的发生和大脑神经递质抑郁的发生和大脑神经递质5-羟色胺（羟色胺（5-HT）的功能性缺陷有关的功能性缺陷有关如果如果如果如果5-5-羟色胺的合成、释放、摄取、降解的平衡被打破，则会导致抑郁的发生羟色胺的合成、释放、摄取、降解的平衡被打破，则会导致抑郁的发生羟色胺的合成、释放、摄取、降解的平衡被打破，则会导致抑郁的发生羟色胺的合成、释放、摄取、降解的平衡被打破，则会导致抑郁的发生躁狂发作的躁狂发作的临床表现临床表现1、心境高涨：愉快、热情、乐观；、心境高涨：愉快、热情、乐观； 愤怒、敌意、攻击行为。愤怒、敌意、攻击行为。2、思维奔逸：联想加速，随境转移、思维奔
9、逸：联想加速，随境转移 意念飘忽、音联意联意念飘忽、音联意联3、精神运动性兴奋、精神运动性兴奋抑郁发作的抑郁发作的临床表现临床表现1、抑郁心境：是特征症状。情感基调低、抑郁心境：是特征症状。情感基调低 沉、悲伤。沉、悲伤。2、快感缺失：自我感觉差，自我评价低、快感缺失：自我感觉差，自我评价低 自卑、自责、自罪自卑、自责、自罪3、精神运动迟滞、精神运动迟滞4、自杀观念和行为、自杀观念和行为5、昼夜节律：昼重夜轻、昼夜节律：昼重夜轻表情痛苦表情痛苦,情绪低落情绪低落失眠、早醒失眠、早醒食欲不振、体重下降食欲不振、体重下降心情烦躁、易怒心情烦躁、易怒坐立不安、紧张恐惧坐立不安、紧张恐惧各种疼痛加重各
10、种疼痛加重不愿意配合治疗不愿意配合治疗对疾病的预后产生悲观想法对疾病的预后产生悲观想法甚至采取极端行为自杀甚至采取极端行为自杀抑郁症的躯体症状抑郁症的躯体症状1 1、以早醒为特征的睡眠障碍，一般比平时早、以早醒为特征的睡眠障碍，一般比平时早 醒醒2323小时，醒后不能再入睡；小时，醒后不能再入睡；2 2、食欲减退与体重下降；、食欲减退与体重下降；3 3、性欲减退；、性欲减退；4 4、便秘；、便秘；5 5、抑郁心境具有晨重夜轻节律改变。、抑郁心境具有晨重夜轻节律改变。抑郁性木僵抑郁性木僵 严重的抑郁状态，精神运动性抑制的严严重的抑郁状态，精神运动性抑制的严重表现形式。患者不语不动不吃不喝，重表现
11、形式。患者不语不动不吃不喝，但对周围环境有一定反应，如对安慰表但对周围环境有一定反应，如对安慰表现出眼神忧郁甚至落泪。现出眼神忧郁甚至落泪。焦焦 虑虑 抑郁和焦虑被认为是抑郁和焦虑被认为是“姐妹症状姐妹症状”，尤，尤其是老年患者，焦虑甚至可能完全掩盖其是老年患者，焦虑甚至可能完全掩盖抑郁，但仔细检查可发现明显的痛苦和抑郁，但仔细检查可发现明显的痛苦和抑郁情绪。伴有焦虑者可有坐立不安、抑郁情绪。伴有焦虑者可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱莱踱去等表现。手指抓握、搓手顿足或踱莱踱去等表现。 抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆 患者精神运动迟滞表现明显，因思维缓患者精神运动迟滞表现明显，因思维缓慢、记忆
12、力下降、计算力和理解判断能慢、记忆力下降、计算力和理解判断能力下降，面部表情呆滞，因此称为力下降，面部表情呆滞，因此称为“抑抑郁性假性痴呆郁性假性痴呆”。 精神病性症状精神病性症状有些严重抑郁发作患者出现幻觉妄想，有些严重抑郁发作患者出现幻觉妄想，有以下特点：有以下特点：幻觉妄想的内容与抑郁的心境有一定幻觉妄想的内容与抑郁的心境有一定联系。联系。症状往往出现在抑郁发作的极期。症状往往出现在抑郁发作的极期。症状往往先于抑郁消失。症状往往先于抑郁消失。 抑郁症患者的世界抑郁症患者的世界 过去：无所事事过去：无所事事 现在：困难重重现在：困难重重 将来：一片黯淡将来：一片黯淡临床表现临床表现1 1、
13、主要临床相、主要临床相 躁狂发作躁狂发作 抑郁发作抑郁发作 新三高新三高 三高三高 三低三低 新三低新三低情感高涨情感高涨 情感高涨情感高涨 情感低落情感低落 情感低落情感低落 或易激惹或易激惹 兴趣增多兴趣增多 思维奔逸思维奔逸 思维迟缓思维迟缓 兴趣下降或丧失兴趣下降或丧失 精力旺盛精力旺盛 活动增多活动增多 活动减少活动减少 精力减退精力减退 典型抑郁常见有典型抑郁常见有“三自症状三自症状”，即自责、自罪、自杀。，即自责、自罪、自杀。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）（一）CCMD-3CCMD-3诊断标准诊断标准症状学标准症状学标准严重程度标准严重程度标准病程标准病程标准排除标准排除标
14、准 躁狂发作躁狂发作症状学标准症状学标准: :心境高涨或易激惹，并有下列心境高涨或易激惹，并有下列三项以上：三项以上：注意力不集中或随境转移；注意力不集中或随境转移；言语增多；言语增多；思维奔逸；思维奔逸；自我评价过高或夸大；自我评价过高或夸大；精力充沛活动增多；精力充沛活动增多；卤莽行为；卤莽行为；睡眠需要减少；睡眠需要减少；性欲亢进。性欲亢进。 躁狂发作躁狂发作严重程度标准：严重损害社会功能，或严重程度标准：严重损害社会功能，或给他人造成危险或不良后果。给他人造成危险或不良后果。病程标准：符合以上标准病程标准：符合以上标准1 1周以上。周以上。排除标准：排除器质性精神障碍、精神排除标准：排
15、除器质性精神障碍、精神活性物质所致。活性物质所致。 抑郁发作抑郁发作 症状学标准症状学标准：心境低落为主，并有下列四项以上：心境低落为主，并有下列四项以上：兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低或自责；自我评价过低或自责；思维迟缓；思维迟缓；反复的自杀观念或行为；反复的自杀观念或行为；睡眠障碍；睡眠障碍；食欲减退或体重明显减轻；食欲减退或体重明显减轻；性欲减退。性欲减退。 抑郁发作抑郁发作严严重重程程度度标标准准：社社会会功功能能受受损损，给给本本人造成痛苦或不良后果。人造成痛苦或不良后果。病程标准：
16、符合以上标准病程标准：符合以上标准2 2周以上周以上排排除除标标准准：排排除除器器质质性性精精神神障障碍碍、精精神活性物质所致。神活性物质所致。 其它临床类型其它临床类型 双相情感障碍双相情感障碍 躁狂和抑郁交替发作的类型。并非规律的躁狂和抑郁交替发作的类型。并非规律的交替，只要分别有一次满足诊断标准的发交替，只要分别有一次满足诊断标准的发作即应归于此类。发作间歇精神活动一般作即应归于此类。发作间歇精神活动一般恢复正常，正常时期要长于发作期。恢复正常，正常时期要长于发作期。 躁狂发作的治疗躁狂发作的治疗（1 1）药物治疗）药物治疗锂盐：碳酸锂，有效率锂盐：碳酸锂，有效率80%80%起效较慢，起
17、效较慢，2-32-3周才能显效周才能显效急性躁狂发作剂量：急性躁狂发作剂量：600-2000mg/600-2000mg/日，血锂浓度日，血锂浓度维持期浓度：。维持期浓度：。躁狂发作的药物治疗躁狂发作的药物治疗抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐。抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐。抗抗精精神神病病药药：如如氯氯丙丙嗪嗪、氟氟哌哌啶啶醇醇、氯氯氮平、奥氮平、利培酮等。氮平、奥氮平、利培酮等。苯二氮卓类苯二氮卓类 抑郁发作的治疗抑郁发作的治疗抗抑郁药（有效率抗抑郁药（有效率60-80%60-80%）中中度度、重重度度抑抑郁郁必必须须依依靠靠药药物物治治疗疗。轻轻度度抑抑郁郁也也应应辅辅以以药物治疗。药物治疗。
18、常用的有：常用的有：三环类：如阿米替林、多虑平、丙咪嗪、氯丙米嗪。三环类：如阿米替林、多虑平、丙咪嗪、氯丙米嗪。选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRISSSRIS）: :氟西汀、帕罗西汀氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明双相情感障碍的治疗以情感稳定剂为主。可用碳酸锂、丙戊酸以情感稳定剂为主。可用碳酸锂、丙戊酸盐、非典型抗精神病药物盐、非典型抗精神病药物如双相抑郁发作，抑郁情绪、自杀欲念明如双相抑郁发作，抑郁情绪、自杀欲念明显，需用抗抑郁药物显，需用抗抑郁药物如双相躁狂发作，兴奋冲动、攻击，可用如双相躁狂发作，兴奋冲动、攻击，可用安定类药物、氟哌啶醇针剂于急性期控制安定类药物、氟哌啶醇针剂于急性期控制躁狂。躁狂。抗抑郁药物治疗原则抗抑郁药物治疗原则个体化原则个体化原则剂量逐步递增；停药时不能骤停，避免出剂量逐步递增；停药时不能骤停，避免出现现“撤药综合症撤药综合症”如无效可换药如无效可换药尽可能足量、足疗程治疗尽可能足量、足疗程治疗全病程治疗：急性期、巩固期和维持期治全病程治疗：急性期、巩固期和维持期治疗疗谢谢 谢！谢！
