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1、探索背驮式肝移植手术技术改良的部分经验前言w自1963年Starzl报道首例肝移植成功以来，经过近40年的临床应用的发展，特别是随着上世纪80年代新的免疫剂不断问世，使肝移植技术进入突飞猛进阶段，肝移植在欧美发达国家已成为常规救治各种终末期肝病的有效手段。全世界肝移植总数已突破10万人次，年成活率达8090。背驮式肝移植技术回顾w上个世纪80年代末期Tzakis开创的背驮式肝移植( Piggyback liver transplantation, PBLT) 是以受体肝静脉成型后与供体下腔静脉重建技术为特点。我们称以受体成型与供体下腔静脉重建者为经典式背驮式肝移植( Standard pigg
2、yback liver transplantation, SPBLT) w作者自1995年迄今，共施行PBLT近280例。初步经验证明，该技术具有血液动力学稳定，内环境干扰小等优点 经典式背驮式肝移植技术弊端w重建的受体肝静脉与供体下腔静脉口径不匹配，容易导致吻合口狭窄；w重建的肝静脉回流通道长度不易掌握，容易扭转；w背驮受体肝静脉之上的供肝压迫回流通道；w如果为恶性肿瘤并侵犯或包绕第二肝门的肝静脉，肿瘤不易根治；w对于缺失三支肝静脉的病例，无可供成型的肝静脉使该手术技术受限；w对无肝期较长患者，术中是否使用VVBP？图解经典式背驮式肝移植（一）图解经典式背驮式肝移植（二）图解经典式背驮式肝移
3、植（三）对SPBLT改良的尝试w针对以上SPBLT的几大弊端，笔者从1995年开始，在实践中不断摸索，尝试对PBLT的术式进行一些改良，其中部分改良收到了很好的治疗效果。本文拟就笔者对SPBLT手术技术改良的探索中积累的部分经验加以总结，着重探讨PBLT术中流出道建立以及肝动脉重建过程中的改良，以期与同道共同探讨。第一部分第一部分PBLT术中肝脏流出道的重建经验术中肝脏流出道的重建经验SPBLT在重建静脉流出道方面的弊端w经典的PBLT术是将受体的三条肝静脉成型后与供体的下腔静脉吻合。以两支肝静脉成型是SPBLT的解剖学基础。w而从血流动力学的观点来看,将两支肝静脉成型与供肝肝上IVC 行端端
4、吻合术，容易导致供肝血液回流不同程度受阻,出现肝肿胀、淤血及相关肝静脉回流受阻综合征。患者术后发生肝功能启动延迟、胃肠道淤血、腹水和腹腔渗血等并发症的几率增高。 形成SPBLT该弊端的原因（1）w重建肝静脉回流通道口径不匹配 w端端吻合时吻合口相对狭窄 w肝上IVC残留过长,血管易扭曲形成SPBLT该弊端的原因（2）w如三支肝静脉不在同一水平面、或缺乏三支恒定的肝静脉(各肝段数支肝短静脉汇入IVC) ，则无法完成传统意义上的SPBLT。 笔者曾对270余例肝脏第二、三肝门区解剖研究发现，肝左、中静脉合干共占78.8% ，肝右、中合干共占15% ，三支肝静脉合干及不在同一平面各占2.5% ，无三
5、支恒定的肝静脉占1.2%。从解剖学来看，肝左、中静脉合干及肝右、中静脉合干占93.8%。 对SPBLT改良的尝试w针对以上技术弊端，笔者在肝脏流出道重建方面先后尝试过如下改良方式：供、受体肝上IVC的端侧吻合（即所谓的腔静脉成型术），供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁的侧侧吻合（按照吻合口大小又分半口和全口吻合） 改良背驮式肝移植术改良背驮式肝移植术(IVC-IVC(IVC-IVC端侧吻合端侧吻合) )改良背驮式肝移植术改良背驮式肝移植术(IVC-IVC(IVC-IVC侧侧吻合侧侧吻合) )改良背驮式肝移植术改良背驮式肝移植术( (侧侧半口吻合侧侧半口吻合) )改良背驮式肝移植术改良背驮式
6、肝移植术( (侧侧全口吻合侧侧全口吻合) )改良经验（1）w由于端侧吻合仍然存在着供肝肝上IVC保留过长的问题，故在术后如果一旦患者体位改变过猛，肝脏和肝上IVC就像钟垂和钟摆一样会来回“摆动”，造成流出道扭曲，血栓等，发生急性或亚急性术后布加氏综合征。w而且在实际应用中，我们发现侧侧吻合较端侧吻合具有操作简便，吻合口更开阔，无需特殊器械等优点。 改良经验w现时笔者单位对于肝脏流出道的处理全部采用供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁的侧侧吻合。其特点在于:将受体腔静脉保留,而肝静脉全部结扎,部分阻断受体下腔静脉后剖开其前壁,将肝短静脉汇入下腔静脉的部分剪除，然后行供肝腔静脉后壁与受体下腔静脉
7、前壁作侧侧吻合。供肝下腔静脉远端缝扎封闭,再行供受体门静脉、肝总动脉、胆总管端端吻合。 改良术式的优点w简化了修肝过程，对于肝后下腔静脉保留的限制大大放宽；w使用腔静脉侧壁阻断钳,在腔静脉前方直接切除肝脏,明显简化了切肝过程，并使得实施背驮式技术中巨大肝脏的直接切除成为可能；w术者不担心吻合口过小或者狭窄；w不会因供、受体血管过长而扭曲或受压；w植肝不会压迫吻合口致静脉回流不畅；改良术式改善患者恢复和预后w采用改良技术重建肝脏流出道者经笔者对比研究证实：移植手术时间缩短、移植后肝功能恢复快、并发症特别是术后布加氏综合征的发病率明显降低、对良性终末期肝病患者术后生存率显著提高。 改良术式的注意事
8、项w在施行IVCIVC 吻合前,必须先放置植肝于适当的位置,再确定受体IVC前壁切开的位置,否则会因供肝置放位置不当而导致血管扭曲。 第二部分第二部分PBLT术中肝动脉异位重建的经验术中肝动脉异位重建的经验 肝肝动脉重建与预后（一）动脉重建与预后（一）w肝肝动脉的重建决定肝移植的成败动脉的重建决定肝移植的成败w传统肝动脉重建方式：肝动脉肝动脉端传统肝动脉重建方式：肝动脉肝动脉端端吻合端吻合w受体多次手术、肝动脉因栓塞化疗受损、受体多次手术、肝动脉因栓塞化疗受损、肝门区肿瘤、肝动脉分离困难、受体肝动肝门区肿瘤、肝动脉分离困难、受体肝动脉管腔太小脉管腔太小传统肝移植血管重建方式受限传统肝移植血管重
9、建方式受限肝动脉重建与预后（二）肝动脉重建与预后（二） 以往对于受体肝动脉条件差，不宜直接吻合的病例，笔者先后尝试过采取将供体肝动脉与 下列动脉吻合：供肝动脉供肝动脉 受体动脉受体动脉 吻合方式吻合方式 例数例数 肝动脉肝动脉 胃左动脉胃左动脉 端端吻合端端吻合 肝动脉肝动脉 胃网膜右动脉胃网膜右动脉 端端吻合端端吻合 肝动脉肝动脉 结肠中动脉结肠中动脉 端侧吻合端侧吻合 肝动脉肝动脉 结肠右动脉结肠右动脉 端侧吻合端侧吻合 肝动脉肝动脉 右肾动脉右肾动脉 端侧吻合端侧吻合 总例总例数数 15 该种肝动脉重建术式的弊端w手术操作时间延长，对胆道供血恢复不利，增加术后胆系并发症；w术后经B超监测
10、肝动脉血流量显示动脉灌注仍然欠佳，而且腹部并发症(粘连性肠梗阻、胃肠运动失调等)发生率增高，肝动脉栓塞与狭窄的发生率并不降低；w术后肝功能恢复较慢，患者住院时间延长，移植物存活时间短，预后差。改良的尝试w肝动脉借腹主动脉片与受体腹主动脉端侧吻合 w以供体髂外动脉架桥，将供体肝动脉与受者左侧髂内动脉行端端吻合 改良经验w肝动脉借腹主动脉片与受体腹主动脉端侧吻合虽然可以满足灌注需求，但由于吻合时需要部分阻断腹主动脉，对术中血流动力学稳定将带来较大影响；w供体髂外动脉架桥，将供体肝动脉与受者髂内动脉行端端吻合的方式行肝动脉异位重建。经对比研究显示：行髂血管架桥方式移植肝动脉术后B超显示动脉灌注良好，
11、移植肝功能恢复时间显著缩短，腹部并发症发生率并不增加，动脉狭窄和栓塞率均降低 改良经验w采用供体髂血管与冻存的第三者血管及人造血管相比存在组织相容性好，栓塞率低等优点。故现时笔者所在单位强调取肝时一定要尽可能将供者双侧髂血管与肝脏一并冷保存取回，一旦术中发现受体肝动脉情况差，不宜吻合；或者吻合后发生急性栓塞，估计再吻后仍有很大可能再栓者，应当机立断改行髂血管架桥式肝动脉髂内动脉端端吻合，可以最大限度缩短移植肝动脉缺血时间，减少胆系并发症发生几率。 改良术式的注意事项w值得提出的是,在行肝动脉架桥吻合前，必须估计好架桥血管的长度和走行路径，避免吻合口张力过大，吻合时血管撕脱，更要避免架桥血管受到周围脏器的挤压。结语w近10余年来,在各种肝移植新技术发展的同时, PBLT 技术日趋成熟,得到了越来越多的应用,如在减体积式肝移植中可以使用,而在活体部分肝移植时则必须采用背驮式术式。PBLT 占同期总数的比例越来越大,可高达90 %以上。作者相信,随着肝移植的发展,背驮式术式将会得到更为广泛的应用
