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1、主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS正正 常常 主主 动动 脉脉 瓣瓣主瓣主瓣病因和病理病因和病理n风心病风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄n先天性畸形先天性畸形二二叶瓣叶瓣畸形是最常见的病因，为畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎染性心内膜炎n退行性老年钙退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄化性主动脉瓣狭窄 为为65岁岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合
2、）有二尖瓣环钙化（无交界处融合）先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化主狭主狭病理生理病理生理n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积3.0cm2n瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著1.0cm2： 轻度狭窄轻度狭窄0.75cm21.0cm2：中度狭窄中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄重度狭窄主要代偿方式主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚主瓣主瓣病理生理病理生理 AS AS LVH LVH（向心性）（向心性）左心室顺应性降低左心室顺应性降低舒张末期压舒张末期压 左心房增厚左心房增厚室壁应力室壁应力室壁应力室壁应力
3、心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血纤维化纤维化纤维化纤维化左心室功能衰竭左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因引起心肌缺血的原因 1舒张期心腔内压力增高，舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠压迫心内膜下冠 状动脉状动脉 2冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 3左心室壁增厚左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时间延长、心室收缩压增高、射血时间延长主狭主狭临床症状临床症状症状症状 “三联征三联征” 呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 心心绞绞痛痛(60%)(60%)：运运动动诱诱发发 1.1.1.1.心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血2.2.2.2.冠脉栓塞冠脉栓塞冠
4、脉栓塞冠脉栓塞 晕厥晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起晕厥的机制：晕厥的机制：晕厥的机制：晕厥的机制： 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加口限制心排血量的相应增加口限制心排血量的相应增加口限制心排血量的相应增加 运动致心肌缺血运动致心肌缺血运动致心肌缺血运动致心肌缺血左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能心排血量心排血量心排血量心排血量 运动时左心室收缩压急剧运动时左心室收缩压急剧运动时左心室收缩压急剧运动时左心室收缩压急剧过度激
5、活室过度激活室过度激活室过度激活室内压力感受器内压力感受器内压力感受器内压力感受器外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量心血量心血量心血量左心室心排出量左心室心排出量左心室心排出量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）滞、室颤）滞、室颤）滞、室颤）心排血量心排血量心排血量心排血量主狭主狭临床体征临床体征n
6、心心音音:S:S1 1正正常常, ,主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化僵僵硬硬时时第第二二心心音音的的主主动动脉脉瓣瓣成成分减弱或消失，分减弱或消失， S S2 2逆分裂逆分裂, ,可闻及明显的可闻及明显的S S4 4n杂杂音音: :为为吹吹风风样样、粗粗糙糙、递递增增- -递递减减型型, ,主主要要向向颈颈部部，也也可可以以向胸骨左下缘传导，伴震颤向胸骨左下缘传导，伴震颤 老老年年人人钙钙化化性性主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄杂杂音音在在心心底底部部，高高调调部部分分可可以传导到心尖部，呈乐音以传导到心尖部，呈乐音 n其他其他: :收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 , ,细迟脉细迟脉 LVLV扩大，心界
7、向左下移位扩大，心界向左下移位主狭主狭辅助检查辅助检查n线检查线检查心影正常或左室增大，左房可轻度心影正常或左室增大，左房可轻度增大增大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化视主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象主狭，左室增大，主动脉狭后扩张主狭主狭辅助检查辅助检查 超声心动图主狭主狭辅助检查辅助检查心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改变和各种心律失改变和各种心律失改变和各种心律失改变和各种心律失常常常常n n心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查主狭主狭并发症并发症n n心律失常心律失
8、常10%10%房房颤、传导阻滞、室性心律失常颤、传导阻滞、室性心律失常n n心脏性心脏性猝死猝死n n感染性心内感染性心内膜炎膜炎 不常见不常见n n体循环体循环栓塞栓塞 少见少见n n心力衰竭心力衰竭n n胃肠道胃肠道出血出血15-25%15-25%胃肠道血管发育不良，多见胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。老年人。瓣膜置换术后出血停止。主狭主狭诊断诊断 典型杂音典型杂音+ +超声心动图超声心动图病因诊断病因诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+ +关闭不全关闭不全/ /二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄16-6516-65岁：岁：先天性二叶瓣先天
9、性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄6565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄15岁：岁：单叶瓣畸形多见单叶瓣畸形多见主狭主狭鉴别诊断鉴别诊断n鉴别诊断鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄主狭主狭治疗治疗n目目的：的：确定狭窄程度、确定狭窄程度、观察进展、择期手术观察进展、择期手术n措施措施（一）内科治疗（一）内科治疗1.预防感染性心内膜炎、风湿热预防感染性心内膜炎、风湿热2.无症状定期复查无症状定期复查3.频发房早应予抗心律失常药物预防房颤频发房早应予抗心律
10、失常药物预防房颤4. 心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律5.心绞痛小量应用硝酸酯类心绞痛小量应用硝酸酯类6.心力衰竭心力衰竭：限盐限盐+ +洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿剂、禁禁用用小动脉扩张剂和小动脉扩张剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂（二）、外科治疗（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积的主要方法。重度狭窄（瓣口面积0.75cm50mmHg50mmHg）伴心绞痛、晕厥）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为或心力衰竭症状为手术指征手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大
11、和（或）明显左心室功能不全，也应考增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者瓣关闭不全的换瓣患者（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局应用范围局限限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者危患者 适应证：适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者预 后 可多年无症状，一旦出现症状，可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅预后不良，出现症状后的平均寿命仅3 3年左右（晕厥年左右（晕厥3 3年，心绞痛年，心绞痛5 5年，心衰年，心衰小于小于2 2年）年） 人工瓣膜置换术后存活患者的生人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者疗的患者
