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1、ARDS患者血管外肺水含量与液体患者血管外肺水含量与液体管理策略管理策略内内 容容正常与病理状态下，肺泡上皮细胞水通道正常与病理状态下，肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用与离子通道功能与作用ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害患者清除肺水肿液障碍的危害识别识别ARDS患者血管外肺水含量患者血管外肺水含量ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-5862008 by American Society of Nephrology肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道与肾小管组织一样，肺泡上皮细胞存在多种
2、离子通与肾小管组织一样，肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道道和水通道维持正常肺组织处于相对干燥状态维持正常肺组织处于相对干燥状态经囊性纤维化跨膜传导调节因子，经囊性纤维化跨膜传导调节因子，CFTRCFTR呼吸系统水通道分布呼吸系统水通道分布AQP1 位于气道和肺位于气道和肺泡毛细血管内皮泡毛细血管内皮AQP3 位于鼻咽部、位于鼻咽部、气道和支气管上皮基气道和支气管上皮基膜膜AQP4 位于气管、细位于气管、细支气管腺体导管和腺支气管腺体导管和腺体腔面膜；体腔面膜；AQP5 位于位于I型肺泡上型肺泡上皮细胞腔面膜皮细胞腔面膜呼吸系统水通道分布呼吸系统水通道分布AQP1 位于气道位于气道和肺泡毛细
3、血和肺泡毛细血管内皮管内皮AQP3 位于鼻咽位于鼻咽部、气道和支部、气道和支气管上皮基膜气管上皮基膜AQP4 位于气管、位于气管、细支气管腺体细支气管腺体导管和腺体腔导管和腺体腔面膜；面膜；AQP5 位于位于I型型肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞腔面膜腔面膜Guidot D M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道Guidot D M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006;291:L301-L306肺泡上皮细
4、胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-586多种机制维持多种机制维持“干肺干肺”状态状态AQP1AQP3AQP5Matthay M A et al. Physiol Rev 2002;82:569-6002002 by American Physiological Society肺泡上皮细胞离子通道位置肺泡上皮细胞离子通道位置Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-586多种机制维持多种机制维持“干肺干肺”状态状态高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性
5、肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿一例一例ARDS患者气道分泌物特点患者气道分泌物特点2010年年3月月16日日12:172010年年3月月16日日13:142010年年3月月16日日14:45ELWI？PVPI？氧和指数变化氧和指数变化ALI/ARDS肺组织病理学特点肺组织病理学特点ARDS早期特征性表早期特征性表现为肺肺组织通透性增高通透性增高，肺泡与肺，肺泡与肺间质内内积聚大聚大量富含蛋白量富含蛋白质的的浆液性水液性水肿液，肺泡腔弥漫分布透明膜液，肺泡腔弥漫分布透明膜正常大鼠肺正常大鼠肺组织ARDS患者尸患者尸检肺肺组织多种机制清除多种机制清除ARDS
6、肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液ALI/ARDS患者存在高通透性肺水肿患者存在高通透性肺水肿气管插管后气管插管后1h和和4h，分别获取，分别获取ALI/ARDS患者肺水肿液和外患者肺水肿液和外周血液，离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量周血液，离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量. 最初肺水肿液最初肺水肿液与血清蛋白比与血清蛋白比 0.65，与，与ALI/ARDS高通透性肺水肿一致高通透性肺水肿一致肺水肿液清除率肺水肿液清除率= 100 1 (
7、initial edema protein/final edema protein).肺水肿液清除能力：肺水肿液清除能力：maximal = 14%/h; submaximal, 3%/h and 14%/h; or impaired, 3%/h. Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):137
8、6-83.ALI/ARDS患者清除肺水肿液受损患者清除肺水肿液受损Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):1376-83.脓毒症影响脓毒症影响ARDS患者肺患者肺水清除能力，延长机械通水清除能力，延长机械通气时间和增加死亡率气时间和增加死亡率监测监测ARDS患者肺组织通透性患者肺组织通透性血管外
9、肺水血管外肺水(extravacular lung water，EVLW) 是指是指分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度液和肺间质液反映肺水肿程度Interstial, alveolar, and airway “water”Mucous，Surfactant，EdemaIntercellular “water”PMNs ，Macrophages，Endothelial and epithelial 中心静脉导管中心静脉导管注射液
10、温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109监测监测ARDS患者肺组织通透性患者肺组织通透性PiCCO技术技术ARDS患者患者血管外肺水含量血管外肺水含量Crit Car
11、e Med. 2008 Jun;36(6):1803-9.Intensive Care Med. 2007 Mar;33(3):448-5312.7 mg/kg for ARDS patients ；7.8 mg/kg for non-ARDS sepsisPVPI有助有助鉴别高通透性肺水高通透性肺水肿和高静水和高静水压性肺水性肺水肿血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度根据根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量分层诊断标准，血管外肺水含量随随ARDS严重程度增加，进而影响机械通气严重程度增加，进而影响机械通气时间和死昂率时间和死昂率Relationship betwe
12、en extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013 Jul 11;17(4):R132.血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度根据根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加严重程度增加Relationship between extravascular lung water and severity catego
13、ries of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013 Jul 11;17(4):R132.血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度血管外肺血管外肺水含量影水含量影响机械通响机械通气时间和气时间和死亡率死亡率Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definit
14、ion. Crit Care. 2013 Jul 11;17(4):R132.ARDS患者患者血管外肺水含量血管外肺水含量肺源性和非肺源性肺源性和非肺源性ARDS患者，血管外肺水含量显著患者，血管外肺水含量显著增加与增加与MODS发生率和死亡率密切相关发生率和死亡率密切相关EVLWIs were higher in MODS patients (23.111 ml/kg, n= 29, p= 0.001) than in those without (11.25.1 ml/kg, n =17). fatalities had increased levels of EVLWIs (25.010
15、.7 ml/kg, n =26) compared with survivors (11.85.9 ml/kg, n= 20, p =0.001).In 21 patients with sepsis from non-pulmonary origin, EVLWIs were higher in MODS patients (21.810.4 ml/kg, n= 9, p =0.019) than in those without (11.45.3 ml/kg, n= 12). fatalities had increased levels of EVLWIs (2210.3 ml/kg,
16、n= 7) compared with survivors (12.85.7 ml/kg, n= 14, p= 0.012).血管外肺水含量与患者预后相关血管外肺水含量与患者预后相关死亡组患者血管外肺水含量死亡组患者血管外肺水含量(15.67.8 mL/kg median, 14.3 mL/kg) 显著高于存活组显著高于存活组 (12.26.4 mL/kg median, 10.2 mL/kg; p 15 mL/kg时，患者死亡率时，患者死亡率65%；EVLW 10 mL/kg，患者存活率，患者存活率67%.重症肺炎导致感染性休克、重症肺炎导致感染性休克、ARDS女性患者，女性患者，32岁岁1
17、0月前以月前以“自身免疫性肝炎、干燥综合症自身免疫性肝炎、干燥综合症”住院治住院治疗。院外口服糖皮质激素疗。院外口服糖皮质激素(剂量不详剂量不详)2周前患者体温高，周前患者体温高，40。1周前胸闷、喘憋、咳嗽、周前胸闷、喘憋、咳嗽、咳少许白色粘痰，住院治疗。胸闷、喘憋加重，体咳少许白色粘痰，住院治疗。胸闷、喘憋加重，体温温40，2010年年6月月10日收入日收入ICU入院诊断：入院诊断：1. 重症肺炎重症肺炎 呼吸衰竭呼吸衰竭 2.自身免疫性肝病自身免疫性肝病 3.干燥综合症干燥综合症患者胸部患者胸部CT变化变化2010年年6月月2日日2010年年6月月9日日液体管理与ARDS6.10：GM实
18、验阳性实验阳性综合强化治疗综合强化治疗6月月9日，无创机械通气日，无创机械通气6月月10日，口腔气管插管、有创机械通气日，口腔气管插管、有创机械通气6月月11日，气管切开日，气管切开机械通气期间发生气压伤机械通气期间发生气压伤6月月12日日6月月13日日6月月15日日6月月11日日6月月16日日6月月18日日6月月17日日6月月17日日6月月18日日液体管理及血管活性药物液体管理及血管活性药物9634 ml16572 mlPICCO监测容量指数、肺水含量监测容量指数、肺水含量液体负平衡改善脓毒症患者生存率液体负平衡改善脓毒症患者生存率最初最初3天内的任一天，脓毒症休克患者液体负平衡天内的任一天
19、，脓毒症休克患者液体负平衡( 2500 mL)，有助增加患者存活率，有助增加患者存活率Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock. A retrospective pilot study. Chest 2000, 117:1749-1754.液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量脓毒症休克常合并肺脓毒症休克常合并肺水肿水肿血管外肺水含量为血管外肺水含量为7-10 ml/
20、kg PBWLarge decrease in EVLW for small decrease preload仅仅使仅仅使50kg ARDS患患者血管外肺水额外增者血管外肺水额外增加加200-300 ml，患者，患者“溺水溺水”死亡死亡Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-5862008 by American Society of NephrologyARDS患者液体管理策略患者液体管理策略脓毒症休克导致脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略Anybodys Guess液体负平衡导致急性肾损伤发生率增加吗？液体负平衡导致急性肾损伤发生率
21、增加吗？Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-75. CJASN 2008;3:578-586ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略The cumulative fluid balance during the first seven days was 136491 ml in the conservative-strategy group and 6992502 ml in the liberal-
22、strategy group (P0.001)Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-75.ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略液体正平衡显著增加患者体重，但液体正平衡显著增加患者体重，但不伴有不伴有CVP和和PCWP的显著增加的显著增加提示，压力指数不能准确反映容量提示，压力指数不能准确反映容量指数指数Keep EVLW in mind，Make dry lung研究证实受多种因素影响，如肥胖症，特别是存研究证实受多种因素影响，如肥胖症，
23、特别是存在腹腔间室综合征，在腹腔间室综合征，CVP数值不是早期目标靶向数值不是早期目标靶向治疗（治疗（EGDT）指导容量复苏的理想指标）指导容量复苏的理想指标PCWP，CVP，液体平衡量与肺水含量之间缺乏，液体平衡量与肺水含量之间缺乏相关性相关性胸片，吸氧浓度，肺损伤严重程度，均不能准确胸片，吸氧浓度，肺损伤严重程度，均不能准确反映肺水肿严重程度反映肺水肿严重程度PICCO价值：失之毫厘谬以千里价值：失之毫厘谬以千里However, these techniques provide us with a road map which, although incomplete by nature,
24、 may be more helpful than having no map at all, provided that one is aware of its pitfalls and limitationsARDS患者液体管理策略患者液体管理策略我们畏惧使用血管活性药物，而过度进行液体复苏我们畏惧使用血管活性药物，而过度进行液体复苏达到维持脏器有效灌注压的目的达到维持脏器有效灌注压的目的严重脓毒症和休克，增加严重脓毒症和休克，增加AKI发生率发生率限制性液体管理策略是否增加限制性液体管理策略是否增加ARDS患者患者AKI发生率发生率ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略A perspe
25、ctive on the fluids and catheters treatment trial (FACTT). Fluid restriction is superior in acute lung injury and ARDS. Cleve Clin J Med. 2008;75(1):42-8. 限制性补液策略缩短限制性补液策略缩短MV时间、时间、ICU LOS不影响死亡率和血液透析不影响死亡率和血液透析脓毒症休克导致脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的患者的液体管理策略液体管理策略The Importance of Fluid Management in Acute Lung I
26、njury Secondary to Septic Shock. CHEST 2009; 136:102109早期充分液体复苏早期充分液体复苏(AIFR): 最初最初6h内，快速静脉滴注液体内，快速静脉滴注液体( 20 mL/kg )使使CVP 8 mm Hg，否则，加用血管活性药物，否则，加用血管活性药物晚期限制性液体管理晚期限制性液体管理(CLFM): 感染性休克发生最初感染性休克发生最初7天内，至少连续天内，至少连续2天液天液体平衡或负平衡体平衡或负平衡脓毒症休克导致脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略Anybodys Guess早期充分复苏降低脓毒症死亡率早期充分复苏
27、降低脓毒症死亡率A 500-ml bolus of crystalloid was given every 30 minutes to achieve a central venous pressure of 8 to 12 mm HgN Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.早期充分复苏降低脓毒症死亡率早期充分复苏降低脓毒症死亡率脓毒症休克导致脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的患者的液体管理策略液体管理策略The Importance of Fluid Management in Acute Lung Injury Secondary to Septic Sho
28、ck. CHEST 2009; 136:102109早期充分液体复苏早期充分液体复苏(AIFR): 最初最初6h内，快速静脉滴注液体内，快速静脉滴注液体( 20 mL/kg )使使CVP 8 mm Hg，否则，加用血管活性药物，否则，加用血管活性药物晚期限制性液体管理晚期限制性液体管理(CLFM): 感染性休克发生最初感染性休克发生最初7天内，至少连续天内，至少连续2天液天液体平衡或负平衡体平衡或负平衡脓毒症休克导致脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的患者的液体管理策略液体管理策略The Importance of Fluid Management in Acute Lung Injury S
29、econdary to Septic Shock. CHEST 2009; 136:102109脓毒症导致脓毒症导致ARDS液体管理策略液体管理策略最初一周内，容量复苏包括早期充分液体复最初一周内，容量复苏包括早期充分液体复苏（苏（adequate initial fluid rescutation, AIFR）和晚期限制液体（）和晚期限制液体（conservative late fluid management, CLFM）毛细血管渗漏综合征（毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome, CLS）渗漏期和恢复期，液体管）渗漏期和恢复期，液体管理原则不同理原则不同液体种
30、类影响复苏效果液体种类影响复苏效果液体复苏治疗时可以选择晶体溶液液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐如生理盐水和等张平衡盐溶液水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液和胶体溶液(如白蛋白如白蛋白和人工胶体液和人工胶体液)?由于由于5葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗因此不推荐用于液体复苏治疗在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有外再分布，约有25存留在血管内，而其余存留在血管内，而其余75则分布于血管外间隙则分布于血管外间隙液体管理中的细节液体管理中的细节汗液中水及钠的一般含量汗液中水及钠的一
31、般含量(Bland, 1963)出汗情况出汗情况水水(ml/24h)钠钠(mmol/L)正常体温，无可见汗珠正常体温，无可见汗珠60010000体温体温38以上，中汗以上，中汗100015002550显著出汗显著出汗15002000以上以上2550以上以上显著出汗的量可以变异很大，最好根据体重变化计算显著出汗的量可以变异很大，最好根据体重变化计算1000ml肠内营养液不等于肠内营养液不等于1000ml水水脓毒症导致脓毒症导致ARDS液体管理策略液体管理策略因此，成功治疗因此，成功治疗ARDS高通透性肺水肿取决高通透性肺水肿取决于能否正确回答下列问题于能否正确回答下列问题 (1) 肺组织水分是多
32、少肺组织水分是多少(2) 为何会有肺水肿为何会有肺水肿(3) 如何使肺组织水分回到正常水平如何使肺组织水分回到正常水平液体复苏和治疗措施影响肺水含量液体复苏和治疗措施影响肺水含量Keep EVLW in mind，Make dry lungWet Lungs vs Dry lungs Impact on Outcome in ARDS不伴有休克的不伴有休克的ALI/ARDS患者，治疗原则：患者，治疗原则：限制液体入量限制液体入量应用利尿剂利尿、应用利尿剂利尿、CRRT超滤水分超滤水分Putting fluids in and Taking fluids outMake a fairly dry lung血流动力学监测技术存在技术缺陷（血流动力学监测技术存在技术缺陷（one is aware of its pitfalls and limitations）失之毫厘失之毫厘 谬以千里谬以千里感谢您的参与与建议感谢您的参与与建议
