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1、 第第 六六 章章心心 境境 稳稳 定定 剂剂1 心境障碍心境障碍（mood disordermood disorder）又称情感性精神障碍，）又称情感性精神障碍，是以显著而是以显著而持久的情感持久的情感或或心境改变心境改变为主要特征的一组疾病为主要特征的一组疾病. . 临床表现为临床表现为: :情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神性症状。变，可有精神性症状。一、基本概念一、基本概念2o情绪（情绪（EmotionEmotion）受一定）受一定意识意识影响的一种心理状态。影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关与有机体的生理和心
2、理需要是否满足有关（weatherweather）。）。o情感情感（AffectionAffection）对事物的好恶态度、道德性。受社会对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）怒火（情绪）o心境心境（MoodMood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人的心理和行为的状态地影响人的心理和行为的状态（climateclimate）。）。3正正 常常 情情 绪绪七情六欲：七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 o愉快愉快-高兴高兴-欣快欣快-欢喜欢喜-狂喜狂喜-消魂状态消魂状
3、态o愤怒愤怒-暴怒暴怒o沮丧沮丧-伤感伤感-忧愁忧愁-悲哀悲哀-悲痛悲痛o紧张紧张-惊慌惊慌o害怕害怕-恐惧恐惧-恐怖恐怖4二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）遗传因素（一）遗传因素 1 1、家系研究、家系研究 2 2、双生子研究与寄养子研究、双生子研究与寄养子研究 3 3、分子遗传学的研究、分子遗传学的研究5（二）神经生化改变二）神经生化改变 1 1、 5-5-羟色胺假说羟色胺假说 2 2、 去甲肾上腺素假说去甲肾上腺素假说 3 3、 多巴胺假说多巴胺假说 4 4 、-氨基丁酸假说氨基丁酸假说6 （三）神经内分泌功能异常（三）神经内分泌功能异常 （四）脑电生理变化（四）脑电生理变化 （
4、五）神经影像变化（五）神经影像变化 （六）心理社会因素（六）心理社会因素7躁狂发作（躁狂障碍）躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍双相障碍环性心境障碍环性心境障碍恶劣心境恶劣心境三、心境障碍的分类三、心境障碍的分类8躁狂表现躁狂表现情绪高涨情绪高涨 （一周以上）（一周以上）思维奔逸思维奔逸 加快加快-奔逸奔逸-“破裂破裂” 活动增多活动增多 精力旺盛精力旺盛 活动增多活动增多躯体症状躯体症状 睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进其他症状其他症状四、临床表现四、临床表现9病例：病例：周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵周小姐
5、最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图
6、自杀。低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心
7、温习，反而四处逛街，购物挥霍，又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。异目光。异目光。异目光。1011让让我我一一次次唱唱个个够够！12轻躁狂轻躁狂 最佳心情最佳心情o盲目乐观和机会主义（碰运盲目乐观和机会主义（碰运气、冒险）气、冒险）o易激惹，发怒，毫无节制易激惹，
8、发怒，毫无节制o兴趣弥散，与人格和职业相兴趣弥散，与人格和职业相背背o垄断谈话，破坏人际关系垄断谈话，破坏人际关系o没有烦恼、苦闷、忧伤、焦没有烦恼、苦闷、忧伤、焦虑、沮丧甚至挫败感虑、沮丧甚至挫败感o自控和自调节能力加强自控和自调节能力加强o对人宽容大度对人宽容大度o固定爱好、为长远目标服务固定爱好、为长远目标服务o增进人际关系和工作效率增进人际关系和工作效率o存在各种正常情感体验存在各种正常情感体验五、躁狂发作的分型五、躁狂发作的分型13急性躁狂急性躁狂 发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神运动性兴发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神运动性兴奋奋谵妄性躁狂谵妄性躁狂 意识不清（定向障碍
9、）、幻觉妄想、精神运动性兴奋意识不清（定向障碍）、幻觉妄想、精神运动性兴奋可衰竭致命可衰竭致命慢性躁狂慢性躁狂 智力水平低、反应较迟钝智力水平低、反应较迟钝脑器质性疾病脑器质性疾病 14六、治疗与预防六、治疗与预防（一）双相障碍的治疗（一）双相障碍的治疗1 1 药物治疗药物治疗（1 1）锂盐）锂盐（2 2）抗癫痫药物）抗癫痫药物（ 3 ）第二代）第二代抗精神病药抗精神病药2 2 电抽搐治疗和改良电抽搐治疗电抽搐治疗和改良电抽搐治疗15o治疗原则治疗原则：1.1. 全面考虑年龄和躯体状况全面考虑年龄和躯体状况2.2. 尽量单一用药尽量单一用药3.3. 全程治疗：急性治疗和维持治疗全程治疗：急性治
10、疗和维持治疗4.4. 辅以心理治疗辅以心理治疗5.5. 积极治疗相关的共病积极治疗相关的共病o治疗分期治疗分期 急性期治疗：急性期治疗：6-86-8周周 维持期治疗：维持期治疗：2 2次发作者可以维持治疗次发作者可以维持治疗2-32-3年年16（三）预防复发（三）预防复发 心理治疗心理治疗和和社会支持系统社会支持系统对预防本病复发也有非对预防本病复发也有非常重要的作用，常重要的作用， 应尽可能解除或减轻患者应尽可能解除或减轻患者火种火种的心的心理负担和压力，帮助患者理负担和压力，帮助患者解决解决生活和工作中的实际生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其创造困难及问题，提高患者
11、应对能力，并积极为其创造良好的环境，以防复发。良好的环境，以防复发。17碳酸锂碳酸锂（lithium carbonate）体内过程体内过程： 口服吸收完全，口服吸收完全，24小时血药浓度达高峰，小时血药浓度达高峰，T1/2是是1836 小时，小时， 首先进入细胞外首先进入细胞外再逐渐进入细胞内，分布于肝、再逐渐进入细胞内，分布于肝、肾、脾、骨骼、甲状腺及脑等。但是进入脑组织需要时间长，肾、脾、骨骼、甲状腺及脑等。但是进入脑组织需要时间长，故显效慢，主要从肾脏排泄，增加钠的摄入，可促进药物排泄。故显效慢，主要从肾脏排泄，增加钠的摄入，可促进药物排泄。 常用的制剂有胶囊、片剂、糖浆剂、缓释剂。常用
12、的制剂有胶囊、片剂、糖浆剂、缓释剂。第一节第一节 锂锂 盐盐 18药理作用药理作用： 1、抗躁狂作用：抗躁狂作用： 治疗量对治疗量对正常人几乎正常人几乎无影响。无影响。 但对但对燥狂燥狂病人作用病人作用显显著著，可使情绪稳定、活动减少、从而恢复正常。，可使情绪稳定、活动减少、从而恢复正常。1920212、预防双相障碍复发：、预防双相障碍复发： 锂盐长期应用预防复发疗效肯定，在维持剂量就可锂盐长期应用预防复发疗效肯定，在维持剂量就可使双相障碍患者发作频率减少使双相障碍患者发作频率减少70%-80%，对抑郁，对抑郁复发也有肯定疗效。复发也有肯定疗效。3、预防自杀：、预防自杀： 双相障碍患者有双相障
13、碍患者有50%的患者企图自杀，用药后稳的患者企图自杀，用药后稳定情绪、明显降低自杀率作用。定情绪、明显降低自杀率作用。224、其他：、其他： 、和其他药物合用有相加作用、和其他药物合用有相加作用 、非精神科用药，能使白细胞、粒细胞、造血细胞等、非精神科用药，能使白细胞、粒细胞、造血细胞等增加。增加。 、还有抗病毒作用。、还有抗病毒作用。23作用机理作用机理：尚不清楚。可能：尚不清楚。可能：1、锂盐通过置换细胞内钠，抑制钠产生动作电位、锂盐通过置换细胞内钠，抑制钠产生动作电位使细胞使细胞兴奋性降低等作用兴奋性降低等作用 1抑制抑制神经末梢神经末梢Ca+依赖性依赖性NA和和DA释放释放促进促进神经
14、细胞对突触间隙中神经细胞对突触间隙中NA的再摄取的再摄取其转化和灭活其转化和灭活从而使突触间隙中从而使突触间隙中NA浓度降低浓度降低。 2增加突触间隙儿茶酚胺的再摄取，并增加其增加突触间隙儿茶酚胺的再摄取，并增加其灭活。灭活。 24作用机理作用机理：2、对神经递质和受体作用、对神经递质和受体作用 1明显抑制中枢明显抑制中枢NA、DA的释放的释放促进其再摄取促进其再摄取使使突出间隙突出间隙NA、DA递质降低；递质降低； 2能降低能降低NA的更新率的更新率增加其灭活；增加其灭活； 3能增强能增强Ach的功能的功能利于躁狂症的治疗；利于躁狂症的治疗； 4还有拮抗还有拮抗5HT受体，增加受体，增加5H
15、T突出间隙的可利突出间隙的可利用性，对睡眠、感觉运动起调节作用。用性，对睡眠、感觉运动起调节作用。25作用机理作用机理： 3、对对cAmp的影响的影响 目前认为：躁狂症的病因与三磷酸肌醇目前认为：躁狂症的病因与三磷酸肌醇（IP2）和二酰基甘油（）和二酰基甘油（DAG）增多有关，锂盐）增多有关，锂盐通过抑制三磷酸肌醇（通过抑制三磷酸肌醇（IP2）和二酰基甘油）和二酰基甘油（DAG）生成）生成最终使最终使NA激动激动受体作用明显减受体作用明显减弱弱使躁狂症状缓解。使躁狂症状缓解。26临床用途临床用途: 1、治疗躁狂症躁狂症 锂盐是治疗躁狂的首选药物，即可以治疗躁狂症的锂盐是治疗躁狂的首选药物，即可
16、以治疗躁狂症的急性发作，也可以用于躁狂症的缓解期的维持治疗，对躁狂的复发也有急性发作，也可以用于躁狂症的缓解期的维持治疗，对躁狂的复发也有预防作用。其效慢，需要用预防作用。其效慢，需要用12周才可显效。周才可显效。 2、双项障碍的预防和维持治疗、双项障碍的预防和维持治疗 对已明确的双项障碍患者，很大程对已明确的双项障碍患者，很大程度上可反复发作，。当双项障碍急性发作得到控制后，必须注意预防复度上可反复发作，。当双项障碍急性发作得到控制后，必须注意预防复发和维持治疗。锂盐长期使用可预防双项障碍躁狂相和抑郁相的反复发发和维持治疗。锂盐长期使用可预防双项障碍躁狂相和抑郁相的反复发作，减少反复发作次数
17、和减轻临床症状，环节自杀行为。作，减少反复发作次数和减轻临床症状，环节自杀行为。 3、其他、其他 锂盐可治疗精分症锂盐可治疗精分症情感性精神障碍，缓解冲动情感性精神障碍，缓解冲动攻击攻击行为、情绪不稳定型人格障碍和循环型人格障碍、毒品及中枢兴奋药所行为、情绪不稳定型人格障碍和循环型人格障碍、毒品及中枢兴奋药所致的欣快状态有一定的疗效。致的欣快状态有一定的疗效。27临床用途：临床用途： 4、非精神科用药、非精神科用药 用于各种原因引起的白细胞减少、用于各种原因引起的白细胞减少、再生障碍性贫血、功能性子宫出血及其他原因引发的月经过再生障碍性贫血、功能性子宫出血及其他原因引发的月经过多症。多症。28
18、反社会人格障碍性精神病反社会人格障碍性精神病 29冲动性人格障碍冲动性人格障碍 以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性多于女性性多于女性。30分裂样人格障碍分裂样人格障碍 以观念、行为和外以观念、行为和外貌服饰的奇特、情感貌服饰的奇特、情感冷漠及人际关系明显冷漠及人际关系明显缺陷为特点，男性略缺陷为特点，男性略多于女性。多于女性。31不良反应不良反应 1、常见胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴多、常见胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。尿，体重增加等。 轻者可在用药过程中自行消失，轻者可在用药过程中自行消失，但但手震颤与多尿手震颤与多尿则不会
19、消失。重者需减量或停药。则不会消失。重者需减量或停药。 2、神经系统、神经系统 记忆力减退、手震颤等。记忆力减退、手震颤等。 3、心、肾功能减退，甚至造成尿崩症等。、心、肾功能减退，甚至造成尿崩症等。 4、内分泌紊乱、内分泌紊乱 甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进。32 锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗有有效浓度效浓度约为约为0.81.25mmol/L，超过，超过2mmol/L即可出现中毒。即可出现中毒。早期表现有发音不清，震颤加重，共济失调，进而出现谵早期表现有发音不清，震颤加重，共济失调，进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷，可以致死。老年
20、、肾功不良，妄、意识障碍、惊厥、昏迷，可以致死。老年、肾功不良，增加水和钠的摄入可促进锂盐的排泄增加水和钠的摄入可促进锂盐的排泄。 中毒时无特殊解毒药。只有采取各种措施促进锂排出，中毒时无特殊解毒药。只有采取各种措施促进锂排出，必要时做血液透析，应用锂盐必须监测血药浓度。必要时做血液透析，应用锂盐必须监测血药浓度。33 一次服用大剂量应立即催吐、用一次服用大剂量应立即催吐、用0.9%盐水洗胃盐水洗胃,同时用硫酸镁导泻同时用硫酸镁导泻,并大量输液并大量输液,但注意电解质平衡但注意电解质平衡,用甘用甘露醇渗透性利尿排锂露醇渗透性利尿排锂,但不易使用排钠利尿剂但不易使用排钠利尿剂.34药物的相互作用
21、药物的相互作用1、抗精神病药物、抗精神病药物 如：氟哌丁醇可增加锂盐的神经毒性，引起共济失调、意识障碍、癫痫发如：氟哌丁醇可增加锂盐的神经毒性，引起共济失调、意识障碍、癫痫发作。作。2、排钠利尿药物、排钠利尿药物 如：噻嗪类利尿药可使锂盐在肾脏的清除率降低如：噻嗪类利尿药可使锂盐在肾脏的清除率降低25%。3、碱性药物、碱性药物 如：氨茶碱、碳酸氢钠、咖啡因可增加锂盐的排泄，降低锂盐的血药浓度，如：氨茶碱、碳酸氢钠、咖啡因可增加锂盐的排泄，降低锂盐的血药浓度，从而使疗效降低。从而使疗效降低。4、与强心苷类合用可增加对心脏的毒性等。、与强心苷类合用可增加对心脏的毒性等。35其次：其次：1、抗癫痫药
22、物、抗癫痫药物2、第二代抗精神病药、第二代抗精神病药 3、苯二氮卓类、苯二氮卓类4、钙拮抗剂等也可用于躁狂症、钙拮抗剂等也可用于躁狂症36第第 五五 节节心心 境境 稳稳 定定 剂剂 的的 应应 用用 原原 则则37应应 用用 原原 则则 原则是在症状缓解后维持用药是预防复发的主要手原则是在症状缓解后维持用药是预防复发的主要手段，在治疗中应注意：段，在治疗中应注意： 1、明确诊断，早期用药。、明确诊断，早期用药。 2、药物应个体化。、药物应个体化。 3、双相障碍症状缓解后原则上应采取维持治疗，、双相障碍症状缓解后原则上应采取维持治疗，初发须用药一年，多发者须初发须用药一年，多发者须5年。年。3
23、8应应 用用 原原 则则 4、不同类型选择药物也不同、不同类型选择药物也不同 对急性躁狂对急性躁狂原则原则是是快速、安全、有效控制症状快速、安全、有效控制症状,一般锂一般锂盐为一线药物盐为一线药物,可与苯二氮卓类或抗精神病药物合用可与苯二氮卓类或抗精神病药物合用,目前认目前认为第二代抗精神病药物比第一代抗精神病药物更好为第二代抗精神病药物比第一代抗精神病药物更好. 双相抑郁发作双相抑郁发作 锂盐锂盐和和拉莫三嗪拉莫三嗪是治疗和维持的一线是治疗和维持的一线药物药物,第二代是二线药物第二代是二线药物.不主张单用不主张单用抗抑郁药物抗抑郁药物,因为可能因为可能转为躁狂转为躁狂. 混合型混合型 一般用一般用卡马西平卡马西平或或丙戊酸盐丙戊酸盐治疗治疗. (见表见表62)39 小 结1、掌握碳酸锂的作用、用途及机理。中毒时应如何解救？2、掌握丙咪嗪的作用、用途及机理。40
