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1、不明原因肺炎排查与人禽流感标本采集回顾一下身边的病例20032004年中山一院发现的散发SARS病例（罗某）越秀区正骨医院发现的SARS病例（张姓服务员）2006年，市二医院发现的人感染H5N1病例自03年6月起，我市各级疾控部门共报告和处理了115起可疑的发热肺炎事件，经细致核查，共发现了4例SARS和1例H5N1病例。（4.35？）病例定义两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 SARS预警病例人禽流感预警病例工作内容各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原
2、因肺炎定义的病例后， 不能明确诊断的立即按“不明原因肺炎”进行网络直报。 由医疗机构在12小时内组织本单位专家会诊。 应立即报告医疗机构相关部门，工作内容工作内容县CDC及时将不明原因肺炎病例情况及时报告卫生行政部门立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报工作内容工作内容医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后，医院应立即组织本院专家组会诊进行网络直报向县疾控机构报告工作内容工作内容接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内对病例完成初步流行病学调查及时进行密切接触者登
3、记。立即进行流行病学调查同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪和医学观察。调查结果及时向县级卫生行政部门报告提出相应的工作建议。工作内容工作内容从事SARS-CoV检测、科研相关工作或可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室人员饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感或SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员等）、其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况等。调查时重点了解病例的流行病学史，主要包括：周围有无聚集性发病现象有无相应的高危职业
4、史：工作内容工作内容立 即进 行流调隔离治疗立 即采 样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感省级专家组会诊省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除SA
5、RS和人禽流感地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告工作内容工作内容县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。工作内容工作内容 县级专家组对不明原因肺炎病例会诊后，仍不能排除SARS和人禽流感时，县级疾控机构和收治病例的医疗机
6、构要密切配合，采集病例的相关临床样本，尽快送至有条件的实验室，进行SARS和人禽流感病原检测。 发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进行SARS、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。各级卫生行政部门负责领导辖区内的不明原因肺炎监测、排查和管理工作，保障工作经费，组织督导评估和监督检查。组织专家组对医疗机构报告的不明原因肺炎病例进行会诊。将明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感病例的调查资料报上级卫生行政部门备案，并根据需要，对下级卫生行政部门明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例进行审核。发现聚集性不明原
7、因肺炎病例，要及时向同级人民政府报告，并提出防控措施建议。工作内容工作内容（一）卫生行政部门（一）卫生行政部门1、各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；2、医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊；3、对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；4、负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；5、为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；6、医疗
8、机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告；7、协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查；8、负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检；9、按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。工作内容工作内容（二）医疗机构医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；工作内容工作内容（二）医疗机构（1）对报告的不明原因
9、肺炎病例进行流行病学调查；（2）对聚集性不明原因肺炎病例的密切接触者进行追踪和医学观察；（3）指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎病例采取隔离措施，指导有关单位采取相应的防控措施；（4）指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集；（5）将采集到的病例标本及时运送到有条件的市（地）级或省级实验室；（6）及时将不明原因肺炎病例的实验室检测结果反馈至报告病例的医疗机构（7）定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果。（8）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。工作内容工作内容（三）区县疾病预防控制机构 本方案自发布之日起实
10、施，我部于2004年7月下发的全国不明原因肺炎病例监测实施方案同时废止。六、附件六、附件附件1不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程附件2社区获得性肺炎诊断和治疗指南附件3不明原因肺炎病例调查表附件4不明原因肺炎病例会诊记录单增加了“聚集性不明原因肺炎病例”的概念；明确要求县级疾控中心向县卫生行政部门报告将原方案中预警病例的处理要求提前到不明原因肺炎病例有诊断能力的乡镇卫生院均可以报告不明原因肺炎，但仍不能收治不明原因肺炎病例报告时限问题：新方案发现不明原因肺炎病例，院内应在12小时内组织专家会诊，仍不能排查立即进行网络报告，发现聚集性病例，医院立即组织专家会诊，并进行网络报告取消预警病例，只有
11、只有SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例病例定义中体温强调腋温，影响学特征中删去了“ARDS”，将第四条中的抗生素改为抗菌素，后加了进行性加重增加了不明原因肺炎调查用表明确要求不明原因肺炎订正病例最长时限为1个月1.部分医院还在沿用2004版的方案，有的医院虽然根据2007年颁布的方案制定了本院方案，但还会出现“预警病例”之词2.部分医院新旧方案较为“混乱”3.临床医生对于不明原因肺炎的诊断标准概念模糊4.部分医院缺少不明原因肺炎的院内会诊制度或制度未及时更新5.部分医院专家诊疗组未能及时调整（诊疗专家不涉及后勤等部门）6.制定院内方案的主要依据是国家发文病毒分离成功与否很大程度上
12、取决于采集标本的质量和时间 及时规范采样是疫情判断的关键现场采样和要求临床诊断或怀疑的病人（医院、疾控采样）病人的密切接触者（疾控采样）与病因相关的环境样本（疾控采样）现场采样和要求合理及时 尽早,药物使用前，发病时间，标本种类信息完整 编号、姓名、性别、年龄、发病时间、采样时间、检验项目、检材种类、保存条件、临床诊断、相关免疫状况、联系人避免污染减少细菌污染，避免接触含菌较高的部位避免环境检材与病人检材交叉污染现场采样和要求做好防护 采集病人标本应穿戴医用防护/N95口罩、隔离衣、手套、帽子，必要时使用防护镜或面罩。 采集环境标本应穿戴医用防护口罩、隔离衣、手套、帽子采样管不易破损采集足量标
13、本 现场采样和要求收集呼吸道标本和环境标本器材 无菌拭子 含采样液的螺口塑料管 无菌阔口容器 油性笔 采样登记表 签字笔 生理盐水 可封口塑料袋 （雪糕桶）现场采样和要求一次性注射器采血管止血带无菌拭子试管架标本标签油性笔采样登记表签字笔可封口塑料袋带有冰袋的冷藏箱个人防护设备(PPE)采集血液的基本器材上呼吸道标本：包括鼻拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物、鼻洗液、咽漱液。 最佳采集时间为发病后3天内，一般不超过7天下呼吸道标本：包括呼吸道吸取物、支气管灌洗液、胸水、肺组织活检标本。 下呼吸道标本最有利于禽流感病毒分离尸检标本：主要包括肺、气管，条件允许下也可采集肝、肾、脾、心脏、脑、淋巴结等组织标
14、本。每一采集部位分别使用不同消毒器械，以防交叉污染；每种组织应多部位取材，各部位应取2050g，淋巴结取2个。 病人死亡后应尽早进行解剖，无菌采集现场采样和要求血清标本：应尽量采集急性期、恢复期双份血清。急性期血样的采集，不能晚于发病后7天；恢复期血样在发病后第2、3、4周采集。如未能采集到急性期血样，仍应尽早采集第一份血样，并在间隔24周后采集第二份血样。采集量要求5ml，以空腹血为佳，建议使用真空采血管。病例诊断需双份血清其它标本：可在病例发病后的7天内采集粪便标本。现场采样和要求标本最佳采样时间检测项目血清急性期和恢复期双份抗体血清发病早期SARSN蛋白咽漱液粪便尿液发病早期病毒核酸、
15、SARSN蛋白禽流感H抗原病毒分离1.核酸检测：核酸检测：包括包括 RT-PCR和和Real-Time RT-PCR 2.抗原快速检测：抗原快速检测： ELISA法和金标法（包括法和金标法（包括A/B型特异性检测型特异性检测试剂和试剂和H5亚型特异性检测试剂）亚型特异性检测试剂） 本方法仅具参考价值，不作为诊断依据本方法仅具参考价值，不作为诊断依据3.病毒分离及鉴定：病毒分离及鉴定：采用采用SPF鸡胚和鸡胚和MDCK细胞分离方法。病毒细胞分离方法。病毒的鉴定采用血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验和序列测定的鉴定采用血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验和序列测定4.血清学检测：血清学检测：包括血凝抑制
16、试验（灭活抗原）和微量中和试验包括血凝抑制试验（灭活抗原）和微量中和试验（活病毒）。（活病毒）。现场采样和要求 对健康人群或病人密切接触者进行带菌调查时一般采鼻咽拭子(用一端弯成135的消毒棉拭子)。采样时，让受检者尽量张开口，用压舌板将舌头轻轻压下，用前端略向上弯曲135的无菌棉拭子探入口腔内悬臃垂后面的鼻咽孔部位。采集该部位的分泌物，直接接种到10%巧克力色双抗血琼脂平板上进行分离。鼻咽拭子：现场采样和要求插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留片刻，缓慢旋转退出，另一个鼻孔使用另一个棉签，将尾部弃去，拧紧盖子。拭子类型：聚丙烯纤维头的塑料拭子、棉签拭子 鼻咽拭子：现场采样和要求 最佳采集时间
17、为发病后3天内，一般不超过7天，急性期内每天采集。用棉签擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，同样将棉签头浸入4-5 ml采样液的管中，尾部弃去，塞紧或盖好管盖。口咽拭子：现场采样和要求最好发病3天内，晨起后。 方法方法先让患者咳嗽数声，用5ml采样液漱口，急性期内每天采集。漱时让患者头部微后仰，发噢声，让洗液在咽部转动，含漱几次后，用纸筒作漏斗接上病人吐出的漱口液入无菌广口试管中，塞上胶塞，立即置于冰壶冷藏送检。 漱口液：注意避免污染环境 现场采样和要求发病3天内，晨起后 方法病人将痰液咳入无菌平皿中，然后用棉签刮取痰液放入含3ml采样液的螺口塑料管中。痰液：现场采样和要求鼻咽抽取物-发病早期气管抽取物
18、-发病各期 方法 将收集器头部插入鼻腔或气管，用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液冲洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器）。抽取物：现场采样和要求灌洗液：呼吸道灌洗液 肺部炎症时方法方法 将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管（约30cm深处），注入5ml生理盐水，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。收集抽取的粘液，并用采样液涮洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集）。现场采样和要求血清： 第一次于发病后7天内 第二次于发病第二次于发病1414天（天（2121天
19、）后天）后 方法 用真空负压采血管采集血液标本5ml，室温静置30分钟，15002000rpm离心10分钟，收集血清于2ml无菌螺口塑料管中，注意及时分离血清并分装。 空腹采血现场采样和要求眼拭子：发病早期（15天）的急性结膜炎病人方法 用灭菌棉拭子涂擦翻转的上、下睑结膜各一次以上，并拭取泪液立即投入装有病毒保存液的试管中贴好标签,填写采样登记表置低温(-2070)冻存。现场采样和要求尸检标本：死亡后迅速采取 方法 每一采集部位分别使用不同消毒器械，以防交叉污染；每种组织应多部位取材，主要为肺、脾、淋巴结，各组织应取2050g，淋巴结取2-3个。 采集时注意无菌操作现场采样和要求环境标本： 用2根塑料纤维头的拭子沾取采样液，用力擦拭环境物体表面，然后放入含3ml采样液的螺旋口塑料管中。在可疑的地方应多部位采样。现场采样和要求注：常用的采样液、病毒保存液为：pH 7.07.6的Hanks液或MEM/DMEM液或生理盐水。现场采样和要求呼吸道或环境标本 48小时内4 48小时 -70 -20 可暂存，不推荐血清标本 3天内4 长期 -20 避免反复冻融，采样前通知接收和检测单位现场采样和要求采样登记表信息不全装检材的容器不符合要求采样液太多或没有标本量不足检材选择不恰当结束结束
