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1、妇科宫腔镜讲座妇科宫腔镜讲座妇科宫腔镜讲座妇科宫腔镜讲座v1.宫腔镜设备组成宫腔镜设备组成v2.宫腔镜的适应症与禁忌症宫腔镜的适应症与禁忌症v3.宫腔镜的术中所见宫腔镜的术中所见v4.宫腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症2宫腔镜设备组成宫腔镜设备组成宫腔镜及器械1照明系统2摄像及成像系统34动力能源系统5膨宫及灌流系统3v诊断与治疗性宫腔镜软性宫腔镜（纤维宫腔镜）硬性宫腔镜（常用）v宫腔电切镜宫腔镜分类宫腔镜分类4纤维宫腔镜纤维宫腔镜纤维宫腔镜纤维宫腔镜5硬性宫腔镜硬性宫腔镜6 治疗性硬性宫腔镜治疗性硬性宫腔镜辅助操作器械辅助操作器械成像系统成像系统膨宫机膨宫机光源光源宫腔镜宫腔镜Cycle na
2、me宫腔镜检查图示宫腔镜检查图示7宫腔镜电切手术器械宫腔镜电切手术器械视管视管视管视管闭孔器闭孔器闭孔器闭孔器手架手架手架手架镜鞘镜鞘镜鞘镜鞘电极电极电极电极全套宫腔镜全套宫腔镜891011主动型操作手架被动型操作手架1213照明系统照明系统 冷光源冷光源导光束导光束照明系统照明系统 1415摄像及成像系统摄像及成像系统摄像头摄像头显示器显示器成像系统成像系统16动力能源系统动力能源系统组织电极电源线电源线高频电高频电17动力能源系统动力能源系统高频电：高频电：环形电极环形电极电流密度高切割组织；电流密度高切割组织； 滚球电极滚球电极凝固止血或去除内膜凝固止血或去除内膜针状电极针状电极划开疤痕
3、划开疤痕汽化电极汽化电极高功率输出气化内膜及组织高功率输出气化内膜及组织双极电极双极电极电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫18膨宫及灌流系统膨宫及灌流系统v灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水压力设定 80l00mmHg, 流速 200400ml/min。1920总结总结膨宫及灌流系统动力能源系统摄像及成像系统照明系统宫腔镜电切器械21宫腔镜手术的优点宫腔镜手术的优点v直观v准确v可靠v定位v简单的治疗 221、绝经前及绝经后的异常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期、绝经前及绝经后的异常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子
4、宫出血等。过长、不规则子宫出血等。 2、诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉、诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉 。3、迷失的宫内节育器定位或试行取出。、迷失的宫内节育器定位或试行取出。 4、评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。、评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。 5、评估、评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。超的异常宫腔回声和（或）占位病变。 6、诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。、诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。 7、检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。、检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。8、探查原因不明不孕症的的宫内因素。、
5、探查原因不明不孕症的的宫内因素。9、宫腔内收术后随访。、宫腔内收术后随访。10、宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。、宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。宫腔镜检查的适应症宫腔镜检查的适应症23尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症：尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症： 1、阴道及盆腔感染。、阴道及盆腔感染。 2、多量子宫出血。、多量子宫出血。 3、想继续妊娠者。、想继续妊娠者。 4、近期子宫穿孔或子宫手术史者（、近期子宫穿孔或子宫手术史者（3个月内）。个月内）。 5、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。 6、浸润性宫颈癌。、浸润性宫颈癌。 7、患者严重内科疾
6、患，难以耐受膨宫操作者。、患者严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。8、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。 9、血液病无后续治疗措施者。、血液病无后续治疗措施者。10、术前测口腔体温不低于、术前测口腔体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。度者，暂缓检查或手术。宫腔镜检查的禁忌症宫腔镜检查的禁忌症241、子宫内膜切除术：、子宫内膜切除术：（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患；）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患；（2）子宫）子宫妊娠妊娠89周，宫腔长周，宫腔长1012cm；（3）合并粘膜下肌瘤）合并粘膜下肌瘤34cm；（4）无生育要求。）无生育要求。
7、 2、子宫肌瘤切除术：、子宫肌瘤切除术：（1）粘膜下肌瘤）粘膜下肌瘤45cm；（2）内突壁间肌瘤）内突壁间肌瘤45cm；（3）宫颈肌瘤）宫颈肌瘤34cm。3、子宫完全或不完全纵隔切除术。、子宫完全或不完全纵隔切除术。 4、宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。、宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。 宫腔镜手术的适应症宫腔镜手术的适应症255、子宫内膜息肉切除术：、子宫内膜息肉切除术： （1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉；）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉； （2）已经排除恶性变。）已经排除恶性变。 6、宫颈病变切除术：、宫颈病变切除术： （1） 复发性宫颈息肉；复发性宫颈息肉； （2） 有症状的宫颈息肉
8、样增生；有症状的宫颈息肉样增生； （3） 宫颈糜烂愈合失败或愈合缺陷；宫颈糜烂愈合失败或愈合缺陷； （2） 宫颈内瘤样变宫颈内瘤样变12级。级。7、宫内胎物切除术：、宫内胎物切除术： （1） 胚胎已经死亡的宫颈妊娠；胚胎已经死亡的宫颈妊娠； （2） 局灶性胎盘植入。局灶性胎盘植入。宫腔镜手术的适应症宫腔镜手术的适应症261.绝对禁忌症：绝对禁忌症： （1）急性盆腔感染；）急性盆腔感染； （2）心肝肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术）心肝肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。者。2.相对禁忌症：相对禁忌症： （1）宫颈疤痕，不能充分扩张者；）宫颈疤痕，不能充分扩张者； （2）宫颈裂伤或松弛，灌流
9、液大量外漏着。）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏着。宫腔镜手术的禁忌症宫腔镜手术的禁忌症271.宫腔镜一般在月经干净后3-7天手术最佳。 2.月经后或术前3天禁止性生活。 3.术前检查：测血压、脉搏，传染病检查 (乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝肾功能、 心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规，行宫颈刮片。 4.术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；晚间插放宫颈扩张棒；术前禁食6小时。5.术前可适当憋尿，便于术中B超监护。286. 子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周：（1）达那唑：200mg口服，每日4次。（2）内美通：2.5mg
10、口服，每周2次。（3）甲羟孕酮：3050mg口服，每日1次。（4）狄波-普维拉（DMPA）：150mg肌注，每月1次。（5）丙氨瑞林（GnRHa类似物）：150ug肌注，每日一次。297. 子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物：（1）同子宫内膜与处理。（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。30v患者硬膜外麻醉后留置尿管，摆放膀胱截石位，头高臀低25，腿架高不超过30cm，双腿分开110-120（老年患者90-100），妥善连接电极板。31宫腔镜精美图片宫腔镜精美图片32正常宫腔镜所见正常宫腔镜所见v子宫颈管：呈圆形或椭圆形管筒状，粘膜淡红子宫颈管：呈圆形或椭圆形管筒状
11、，粘膜淡红或鲜红，纵横走向皱褶较多。或鲜红，纵横走向皱褶较多。v子宫颈内口：呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整子宫颈内口：呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整齐。齐。v子宫腔：子宫底略成弧形，向腔内凸出，两侧子宫腔：子宫底略成弧形，向腔内凸出，两侧角较深，子宫内膜的色泽、厚度皱褶等均随着角较深，子宫内膜的色泽、厚度皱褶等均随着月经周期的变化而略有不同。月经周期的变化而略有不同。v子宫角和输卵管开口：子宫角呈漏斗状，于其子宫角和输卵管开口：子宫角呈漏斗状，于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。顶端或顶端内侧可见输卵管口。v宫腔内的其它景象宫腔内的其它景象333435CO2膨宫的正常宫腔膨宫的正常宫腔36v萎缩性子宫
12、内膜：萎缩性子宫内膜： 内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色或黄白色，有点状或片状出血，血或黄白色，有点状或片状出血，血管清晰，排列规则，有时可见小腺管清晰，排列规则，有时可见小腺体囊肿，子宫腔平滑，易见双输卵体囊肿，子宫腔平滑，易见双输卵管开口。管开口。 萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜3738v子宫内膜息肉：子宫内膜息肉： 呈指状或舌状隆起，单个或多个呈指状或舌状隆起，单个或多个表面光滑，色泽光亮，呈桃红色或桔表面光滑，色泽光亮，呈桃红色或桔红色，表面有细小血管分布，外观质红色，表面有细小血管分布，外观质软，可随膨宫液浮动但不脱落，蒂有软，可随膨宫液浮动但不脱落，蒂有粗有细。粗
13、有细。 子宫内膜息肉子宫内膜息肉39子宫内膜息肉子宫内膜息肉40子宫内膜息肉子宫内膜息肉临床表现：经量中 临床表现：经量多B超提示：子宫内膜增厚，不均匀 B超提示：宫内占位41子宫内膜息肉子宫内膜息肉42子宫内膜息肉子宫内膜息肉43子宫内膜息肉样增生子宫内膜息肉样增生44子宫息肉样增生子宫息肉样增生45宫颈内膜息肉宫颈内膜息肉46宫颈管息肉宫颈管息肉47v子宫粘膜下肌瘤：子宫粘膜下肌瘤： 呈呈半半球球型型或或球球形形隆隆起起，色色泽泽呈呈黄黄色色、白白色色或或桔桔红红色色，表表面面血血管管清清晰晰，分布及走形规则，分为有蒂无蒂两种。分布及走形规则，分为有蒂无蒂两种。子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤
14、48子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤49子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤50子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤v经血量多vB超提示：宫内占位51粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤52粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤53粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤54v子宫内膜癌：子宫内膜癌： 子子宫宫内内膜膜呈呈灰灰白白色色、暗暗红红色色，缺缺乏乏光光泽泽，有有污污浊浊感感，分分为为局局限限型型和和弥弥散散型型两两种种。病病灶灶表表面面血血管管努努张张，走走形形不不规规则则，检检查查时时易易出出血血。宫宫腔腔镜镜下下癌癌灶灶可可呈呈结结节节状状、息息肉肉状状或或溃溃疡疡状状。直直视视病病灶灶范范围围结结合合病病理理确确诊诊率率100。为为避
15、避免免或或减减少少癌癌细细胞胞播播散散至至腹腹腔腔应应控控制制膨膨宫宫压压力力、检检查查时时间间、应应用用粘粘度度较较大的膨宫液。大的膨宫液。子宫内膜癌子宫内膜癌55子宫内膜癌子宫内膜癌 56子宫内膜癌子宫内膜癌57宫腔镜下显示宫腔镜下显示IUD 58节育环崁顿节育环崁顿59节余器嵌顿节余器嵌顿60IUD残留残留61宫腔内异物宫腔内异物62宫腔粘连宫腔粘连63宫腔粘连宫腔粘连64宫颈粘连宫颈粘连65v图片上方的椭圆形轮廓是子宫腔，其右下方的裂隙是假道。 宫颈粘连宫颈粘连66子宫纵隔子宫纵隔67子宫纵隔子宫纵隔68子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔69胎胎 骨骨 残残 留留70服用它莫昔芬的宫腔服用它莫昔
16、芬的宫腔71宫腔镜取胚术宫腔镜取胚术 7273经宫颈子宫内膜切除术经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)74经宫颈子宫内膜切除术经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)75经宫颈子宫肌瘤切除术经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)76经宫颈子宫粘连切除术经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)77经宫颈子宫中隔切除术经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)78剪除内膜息肉剪除内膜息肉79输卵管粘堵术输卵管粘堵术80滚滚 球球 电电 凝凝81手术常见并发症手术常见并发症v子宫穿孔子宫穿孔v出血出血v水中毒（水中毒（TURP)v空气栓塞空气栓塞v电灼伤电灼伤v腹痛腹痛(宫腔粘连宫腔粘连)v感染感染vPASS综合征综合征v妊娠妊娠v复
17、发复发82（一）子宫穿孔（一）子宫穿孔v宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为1.3%（0.45-4%）v子宫穿孔常继发消化道、泌尿系统和大血子宫穿孔常继发消化道、泌尿系统和大血管的损伤，导致腹膜炎、瘘管或大出血等，管的损伤，导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此应提高警惕甚至危及患者的生命，因此应提高警惕83原原 因因v术中的经验术中的经验v切割过深：电切肌层过深、特别是肌层较薄的切割过深：电切肌层过深、特别是肌层较薄的两侧宫角两侧宫角v在缺乏在缺乏B超或腹腔镜监护时超或腹腔镜监护时v电极的电极的功率过大功率过大，或在局部停留时间过长或在局部停留时
18、间过长v既往有子宫手术史、子宫穿孔史既往有子宫手术史、子宫穿孔史v宫颈管狭窄或瘢痕宫颈管狭窄或瘢痕84诊诊 断断v膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清v液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大v腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多v病人情况突然恶化。血压下降、心率加速血压下降、心率加速85处处 理理v子宫穿孔后立即停止手术停止手术v同时用缩宫素缩宫素及抗生素v观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状v对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、探针、扩张棒扩张棒所致，临床无症状，可严密观察v穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探
19、查，v由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器须行开腹手术行开腹手术，进行盆、腹腔检查86（二）出（二）出 血血v原因操作技术：初学者切割的深度难以掌握多手术创面：子宫血管床在宫内膜表面下5-6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血非孕时子宫肌层厚8mm 87处处 理理v血管出血，直接用电极点凝止血v创面广泛渗血，球状或滚筒状电极电凝止血球状或滚筒状电极电凝止血v组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血v宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血v子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂宫缩剂使子宫收缩达到止血的目的
20、，也可在术后的宫腔内放置宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐水尿管并注入生理盐水30-40ml，膨胀球囊，膨胀球囊，通过机械压迫使出血停止。通过机械压迫使出血停止。6-8小时取出，效果显小时取出，效果显著著88（三）（三）TURPTURP综合征综合征vTURP（Transurethral resection of prostate） 即经尿道前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔镜手术发展以来此病时有报道，又被称为过度水综合症，水中毒等，发生率约为1-3%v常发生于TCRE和TCRM的病例机制大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，产生低钠
21、血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症早期认识不足，常可延误诊治而导致死亡89原原 因因v子宫肌层手术创面过大过深v子宫壁穿孔v液体灌注压力过高，持续有效低压膨宫，液体灌注压力过高，持续有效低压膨宫，压力压力1315Kpa为宜为宜v手术时间过长，如时间超过手术时间过长，如时间超过90min90临床表现临床表现v肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀v脑水肿：烦躁不安，恶心呕吐、头痛、视力烦躁不安，恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅模糊、意识障碍、呼吸表浅v肾水肿：少尿或无尿v低钠血症：当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于11
22、0 mmol/L时，可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡91治疗治疗v利尿，纠正急性左心衰、肺水肿，治疗低钠血症。v补钠量计算：所需补钠量=（血钠正常值-测得血钠值）52% 公斤体重v注意：切忌快速、高浓度补钠。首次补钠按计算量1/3补给，每小时提高12m0sm/L渗透压浓度，24小时血浆总体渗透压提高不超过12m0sm/L，连续监测电解质、排尿量，根据血钠水平调整补钠量。92预预 防防v关键在于减少灌注液过量吸收 预防措施有：宫腔压力应控制在100mmHg以下避免切除过多子宫肌层组织手术时间应限制在1小时内完成膨宫液的灌注与排除量的差1000-1500ml,应停止手术，并立即查电解质
23、93（四）静脉空气栓塞Venous air embolism 静脉空气栓塞（VAE） 是手术中严重、罕见但致命的并发症严重、罕见但致命的并发症近年来，随着宫腔镜手术的普及应用，我国也有个例发生此并发症虽属罕见，但仍应高度重视，术者必须了解其预防措施及早期诊断治疗94原原 因因v扩张宫颈扩张宫颈困难，局部血管撕裂或电切术时暴露了基层内的小血管，空气可经破裂的小血管进入血循环v用未加关闭带有腔道的子宫器械时，也可是空气进入血循环v当病人采取头低臀高位头低臀高位时，子宫较心脏水平高26cm时，下腔静脉压较低，便于空气进入血循环，一旦病人恢复平卧位，空气即可上行进入右心95症症 状状v空气栓塞发病突然
24、，发展快，在典型的临床表现中发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒检测是心脏内小于0.5cm气泡的最敏感的技术v对全身麻醉的患者进CO2水平检测，呼气末CO2压力下降已成为空气栓塞最重要的的早期征象v少量空气进入血液循环（若为硬膜外麻醉患者意识清醒），会主诉胸闷、气急、憋气、出现呛咳、紫绀等症状v晚期症状表现为血压下降、呼吸困难、抽搐、心动过缓、心跳骤停96处处 理理v一旦出现空气栓塞的早期症状，立即停止手术操作，阻止空气进入v吸氧，将患者转成左侧卧位v避免臀低头高位，放置中心静脉压导管v肺衰竭立即进行心肺复苏，心外低压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能v有条件的可转入高压氧舱复苏
25、97预预 防防v避免病人采取头低臀高位v防止强力扩张宫颈v放置宫腔镜之前，最后一支扩宫棒要一直放在宫颈管内98（五）电灼伤（五）电灼伤v预预 防防 认真核对膨宫液，避免使用电解质溶液，术中认真核对膨宫液，避免使用电解质溶液，术中经常检查电极片是否松脱。经常检查电极片是否松脱。99（六）腹（六）腹 痛痛v原原 因因 宫腔粘连：是宫腔镜手术的长期并发症，子宫内膜电切术后或多发性黏膜下肌瘤电切术后同时又合并感染时，则可继发术后宫腔粘连，引起子宫积血，因经血引流不畅，子宫膨胀可出现严重腹痛。 100（七）感（七）感 染染v原原 因因术前有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎未妥善治疗未妥善治疗手术器械消
26、毒不严消毒不严无菌操作技术不强技术不强子宫穿孔后预防感染措施不当101临床表现临床表现v下腹疼痛下腹疼痛：可表现为持续性和阵发性疼痛，严重者可出现腹膜刺激征v阴道分泌物增多阴道分泌物增多，可表现为血性和液体分泌物，并有腥臭等异味v体温高体温高达37.5以上，持续不降102预预 防防v严格掌握宫腔镜手术的适应症及禁忌症v加强和监督对手术器械的正确消毒加强和监督对手术器械的正确消毒。严格掌握无菌操作技术v针对不同病菌，采用相应抗生素。术前抗生素103（八）（八）PASSPASS综合征综合征v原原 因因 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征（PASS综合征），主要发生在有绝育史的TCRE/EA术后，残存
27、有功能致经血逆流和输卵管积血。v临床表现临床表现 一侧或双侧周期性下腹痛，疼痛程度与近端输卵管长度、残存内膜及出血量有关。104v治治 疗疗 B超引导下宫腔扩探 开腹/腹腔镜切除输卵管 LH/TVHv预预 防防充分破坏子宫底及宫角部内膜 避免宫腔粘连 L/L破坏输卵管及子宫角内膜 105（九）妊娠（九）妊娠 TCRE/EA术后宫腔疤痕，狭窄，子宫角受阻，妊娠机率极少，但不能替代绝育，术后宫内孕、宫外孕均有报道。在处理时由于宫腔疤痕、狭窄，增加了手术难度，可在B超监导下进行手术，剖宫取胚或子宫切除。106（十）复发（十）复发 宫腔镜手术后复发少见，术后月经满意率为8090%，初次治疗失败和症状复发可行第二次手术。宫腔镜治疗为保守性手术，切记违反病人意愿强制进行。107小小 结结p宫颈扩张棒pB超监护下p头高臀低位p切割要适度p核对膨宫液108
