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1、上消化道大出血的诊断与治疗进展一、概述n n定定义义：上消化道出血是指屈氏（：上消化道出血是指屈氏（TreitzTreitz）韧带韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠肠或胰或胰胆等病胆等病变变及胃空及胃空肠肠吻合吻合术术后的空后的空肠肠病病变变引起的引起的出血。出血。n n 上消化道大出血一般指在短期内失血量超出上消化道大出血一般指在短期内失血量超出10001000mlml或循或循环环血容量的血容量的20%20%。主要临床特征呕血和（或）便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情严重者，如不及时抢救，可危及生命。是临床常见急症。二、病因上胃上胃肠肠
2、道疾病道疾病 食管疾病食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性食管炎、食管癌、食管消化性溃疡溃疡、各种、各种原因引起的食管原因引起的食管损伤损伤（如（如贲门贲门粘膜撕裂症）、粘膜撕裂症）、器械器械检查检查、异物或放射性、异物或放射性损伤损伤、强强酸、酸、强强碱引碱引起的化学性起的化学性损伤损伤。 上胃上胃肠肠道疾病道疾病胃、十二指胃、十二指肠肠疾病疾病 消化性消化性溃疡溃疡、卓、卓- -艾氏艾氏综综合征、急性胃粘膜合征、急性胃粘膜损损害害（包括急性出血性胃炎、（包括急性出血性胃炎、应应激性激性溃疡溃疡）、胃癌及其它）、胃癌及其它肿肿瘤、胃血管异常（血管瘤、瘤、胃血管异常（血管瘤、动动静脉畸形等）、急
3、性静脉畸形等）、急性胃胃扩张扩张、急性糜、急性糜烂烂性十二指性十二指肠肠炎、胃手炎、胃手术术后病后病变变( (吻合吻合口口溃疡溃疡、吻合口或残胃粘膜糜、吻合口或残胃粘膜糜烂烂、残胃癌等）。、残胃癌等）。门门静脉高静脉高压压引起的食管胃底静脉曲引起的食管胃底静脉曲张张破裂出血破裂出血上胃上胃肠肠道道邻邻近器管或近器管或组织组织的疾病的疾病vv 肝及肝及 胆道疾病胆道疾病 胆石症、胆道蛔虫症、胆石症、胆道蛔虫症、胆胆管癌、肝癌管癌、肝癌vv 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺癌胰腺癌vv 动动脉瘤破裂脉瘤破裂全身性疾病vv血管性疾病过敏性紫癜、动脉粥样硬化vv血液病白血病、再生障碍性贫血、血友病、DIC、血小
4、板减少性紫癜vv肾脏疾病尿毒症vv感染性疾病出血热、败血症vv结缔组织疾病SLE三、临床表现n n呕血与黑便呕血与黑便上消化道出血之后，均有黑便，但不一定上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽有呕血。出血部位在幽门门以上常伴有呕血。若以上常伴有呕血。若出血量出血量较较少，速度慢者可无呕血。若出血量大，少，速度慢者可无呕血。若出血量大，速度快，幽速度快，幽门门以下出血也可呕血。以下出血也可呕血。呕血多呕血多为为咖啡色，出血量大咖啡色，出血量大时时可可为鲜红为鲜红色。色。大便呈柏油大便呈柏油样样便，但出血量大便，但出血量大时时可可为为暗暗红红甚甚至至鲜红鲜红色。色。n n失血性周
5、围循环衰竭急性大量失血由于循急性大量失血由于循环环血容量迅速减少而血容量迅速减少而导导致周致周围围循循环环衰竭，表衰竭，表现为头晕现为头晕、心悸、乏力、心悸、乏力、口渴、肢体冷感、心率增快、血口渴、肢体冷感、心率增快、血压压偏低。偏低。严严重重者呈休克状者呈休克状态态，表，表现为烦现为烦躁不安、面色躁不安、面色苍苍白、白、四肢湿冷、口唇四肢湿冷、口唇发绀发绀、血、血压压下降下降（SBP80mmHgSBP80mmHg）、脉、脉压压差差变变窄（窄（25-25-3030mmHgmmHg）、心率增快。、心率增快。n n血象变化急性失血的初期，由于血急性失血的初期，由于血浓缩浓缩及血液重新分及血液重新分
6、布等代布等代偿偿机制，早期血机制，早期血红红蛋白蛋白浓浓度、度、红细红细胞胞计计数数可无可无变变化，出血化，出血3-43-4h h后后组织组织液渗入血管内，血液液渗入血管内，血液稀稀释释，出，出现现血血红红蛋白下降蛋白下降 。如果病人出血前无。如果病人出血前无贫贫血，血血，血红红蛋白在短蛋白在短时间时间内下降至内下降至7g7g以下，表示出以下，表示出血量大，在血量大，在1200ml1200ml以上。以上。 出血出血2-52-5h h后白后白细细胞胞计计数数升达升达1010-2010-20109 9 ，血止后，血止后2-32-3天才恢复正常。天才恢复正常。n n发热出血后出血后2424h h内出
7、内出现现低低热热，一般体温，一般体温38.55-105-10mlml大便大便隐隐血血试验试验阳阳性，性，50-10050-100mlml可出可出现现黑便。胃内黑便。胃内积积血血250-300250-300mlml可引起呕血。一次出血量可引起呕血。一次出血量400400-500400-500mlml，可出可出现现全身症状，如全身症状，如头头昏，心悸、昏，心悸、乏力等。短期内出血量乏力等。短期内出血量10001000mlml或全血量或全血量20%20%以上，可出以上，可出现现周周围围循循环环衰竭。衰竭。n n用休克指数来估用休克指数来估计计失血量失血量休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收收缩压缩
8、压* *正常正常值为值为0.58,0.58,表示血容量正常表示血容量正常指数指数=1=1，大，大约约失血失血8008001200ml1200ml（占（占总总血量血量20%20%30%30%）指数指数11，失血，失血120012002000ml2000ml（占（占总总血量血量30%30%50%50%）n n出血是否停止的判断上消化道大量出血上消化道大量出血经经恰当治恰当治疗疗，可于短，可于短期内停止出血。但期内停止出血。但肠肠道内道内积积血需血需经经3 3天才能排天才能排尽，因此不能以黑便作尽，因此不能以黑便作为继续为继续出血的指出血的指标标。n n有下列情况应考虑继续出血或再出血 反复呕血，或
9、黑便次数增多，反复呕血，或黑便次数增多，粪质粪质稀薄，甚至稀薄，甚至呕血呕血转为鲜红转为鲜红色，黑便成暗色，黑便成暗红红色者。色者。 周周围围循循环环衰竭表衰竭表现经补现经补液液补补血，而未血，而未见见明明显显好好转转，或或虽虽有有暂时暂时好好转转，而又，而又恶恶化者。化者。 血血红红蛋白蛋白浓浓度度继续继续下降者。下降者。 在在补补液与尿量足液与尿量足够够的情况下，血的情况下，血BUNBUN持持续续或再或再次增高者。次增高者。五、出血病因诊断n n临床与实验室检查提供的线索 慢性、周期性、慢性、周期性、节节律性上腹疼律性上腹疼消化性消化性溃疡溃疡 服非甾体抗炎服非甾体抗炎药药、酗酒、酗酒急性
10、胃粘膜急性胃粘膜损损害。害。 有肝炎、血吸虫病者有肝炎、血吸虫病者食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张张破破裂裂n n胃镜检查是目前是目前诊诊断上消化道出血病因的首断上消化道出血病因的首选检查选检查方法。方法。急急诊诊胃胃镜检查镜检查 出血后出血后24-4824-48小小时时内内进进行。行。 可判断出血病可判断出血病变变部位、病因及出血情况。部位、病因及出血情况。n n做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。胃胃镜检查镜检查的最好的最好时时机是在出血后机是在出血后242448h48h内内进进行。如若延行。如若延误时间误时间，一些浅表性粘腹，一些浅表性粘腹损损害部分或害部分或全部修复，从而使全部修复，从而使
11、诊诊断的阳性率大大下降。断的阳性率大大下降。 处处于失血性休克的病人，于失血性休克的病人，应应首先首先补补充血容量，充血容量，待血待血压压有所平有所平稳稳后做胃后做胃镜较为镜较为安全。安全。事先一般不必洗胃准事先一般不必洗胃准备备，但若出血，但若出血过过多，估多，估计计血血块块会影响会影响观观察察时时，可用冰水洗胃后，可用冰水洗胃后进进行行检查检查。n n选择性动脉造影 消化道出血消化道出血经经内内镜镜和和X X线检查线检查未能未能发现发现病病变时变时，应应做做选择选择性性动动脉造影。脉造影。 该项检查对肠该项检查对肠血管畸形、小血管畸形、小肠肠平滑肌瘤等有很高的平滑肌瘤等有很高的诊诊断价断价
12、值值。 尚可通尚可通过导过导管滴注血管收管滴注血管收缩剂缩剂或注入人工栓子止血或注入人工栓子止血 n nX线钡剂造影 尽管内尽管内镜检查镜检查的的诊诊断价断价值值比比X X线钡剂线钡剂造影造影优优越，越，但并不能取而代之。但并不能取而代之。 通通过过X X线钡剂检查补线钡剂检查补救内救内镜遗镜遗漏病漏病变变。 在活在活动动性出血后不宜性出血后不宜过过早早进进行行钡剂钡剂造影，否造影，否则则会会因按因按压压腹部而引起再出血或加重出血。一般主腹部而引起再出血或加重出血。一般主张张在在出血停止、病情出血停止、病情稳稳定定3 3天后天后谨谨慎操作。慎操作。n n放射性核素扫描 经经内内镜镜及及X X线
13、检查线检查阴性的病例，可做放射性核阴性的病例，可做放射性核素素扫扫描。描。 方法是采用核素（例如方法是采用核素（例如99m99m锝锝）标记标记病人的病人的红红细细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动动性出性出血，而出血速度能达到血，而出血速度能达到0.1ml/min0.1ml/min，核素便可以，核素便可以显显示出血部位。注射一次示出血部位。注射一次99m99m锝标记锝标记的的红细红细胞，可胞，可以以监视监视病人消化道出血达病人消化道出血达24h24h。六、治疗 抗休克，迅速抗休克，迅速补补充血容量充血容量应应放在一切放在一切治治疗疗措施的首位。措施的首位。(
14、一）一般治疗卧床休息，吸氧。卧床休息，吸氧。严严密密监测监测生命体征生命体征变变（T T、P P、R R、BPBP、尿量、尿量、出血量、神志）。出血量、神志）。暂暂禁食，食管胃底静脉曲禁食，食管胃底静脉曲张张破裂出血破裂出血应严应严格禁格禁食食5 57 7天，其它出血天，其它出血4h4h后病情改善可后病情改善可进进流食或半流食或半流食。流食。（二）积极补充血容量 立即建立静脉通路，尽快立即建立静脉通路，尽快补补充血容量充血容量 立即配血立即配血 尽快尽快补补液，先用平衡液或葡萄糖液，先用平衡液或葡萄糖盐盐水水 急性失血后血液急性失血后血液浓缩浓缩，血，血较较粘稠，此粘稠，此时输时输血并血并 不
15、能更有效地改善微循不能更有效地改善微循环环的缺血、缺氧状的缺血、缺氧状态态。因此。因此主主张张先先输输液，或者液，或者紧紧急急时输时输液、液、输输血同血同时进时进行。行。 肝硬化肝硬化时应输时应输新新鲜鲜血血（三）止血措施食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张张破裂大出血的止血措施破裂大出血的止血措施n n药药物治物治疗疗 垂体后叶素垂体后叶素 机理机理: :对对内内脏脏血管有收血管有收缩缩作用，减作用，减少少门门静脉血流量，降低静脉血流量，降低门门脉脉压压及及侧侧支循支循环环的的压压力。力。 用法：用法：0.20.2/min/min静脉持静脉持续续滴注，可逐滴注，可逐渐渐增至增至 0.40.4/mi
16、n/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。有冠心病者可加用硝酸甘油。 生长抑素 及类似物 机理：明机理：明显显减少内减少内脏脏血流量、降低血流量、降低门门静脉静脉压压力及抑制胃酸分泌的作用。力及抑制胃酸分泌的作用。 用法：用法： 1414肽肽天然生天然生长长抑素：抑素：施他宁施他宁 首首剂剂250250gg静脉静脉缓缓注，注，继继以以250 g /h250 g /h，持持续续静脉滴注。静脉滴注。因半衰期因半衰期极短，滴注极短，滴注过过程中不能中断，若中断超程中不能中断，若中断超过过5 5分分钟钟，应应重新注射首重新注射首剂剂 奥曲奥曲肽肽: :首首剂剂100100gg静注，静注，继继以以25-50
17、25-50g/hg/h持持续续静脉滴注。静脉滴注。气囊压迫止血法 三腔二囊管鼻或口胃内抽出胃内积血胃囊内注气（压力5070mmHg）向外牵引压迫胃底曲张静脉食管囊内注气（压力3545mmHg）压迫食管曲张静脉止血。 抽出胃内容物可观察出血是否停止 定时放气，解除压迫，防止黏膜糜烂，一般24h放气一次。 止血效果肯定，但缺点是病人痛苦大，并止血效果肯定，但缺点是病人痛苦大，并发发症多，且宜复症多，且宜复发发，现现已不作已不作为为首首选选方法。方法。n n内镜治疗 是目前治是目前治疗疗食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张张破裂出血的重要手段破裂出血的重要手段在内在内镜镜直直视视下注射硬化下注射硬化剂剂、
18、皮圈套扎或两种方法、皮圈套扎或两种方法联联合合应应用。用。并并发发症主要有食管穿孔、狭窄、症主要有食管穿孔、狭窄、纵纵隔炎、出血、隔炎、出血、发热发热、胸骨后疼痛等胸骨后疼痛等 食管静脉曲食管静脉曲张张套扎治套扎治疗疗 经颈经颈静脉肝内静脉肝内门门体静脉分流体静脉分流术术。 手手术术治治疗疗。非曲张静脉上消化道大出血的止血措施 局部药物止 去甲肾上腺素液 可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或 经胃管注入，每次100200ml，3060min一次。 孟氏液 为5%10%碱式硫酸亚铁溶液，每次经胃管给3050ml，隔12h重复，用23次。禁口服。 凝血酶 用生理盐水配成500005000
19、00U/L的溶液，每次50020000U，16h一次。 全身全身药药物止血物止血 抑制胃酸分泌的抑制胃酸分泌的药药物物 pHpH6.06.0时时血小板凝集才血小板凝集才发发挥挥作用，作用，pHpH5.05.0时时新形成的血凝新形成的血凝块块迅速被消化而不迅速被消化而不利于止血，且提高胃内利于止血，且提高胃内PHPH值值可抑制胃蛋可抑制胃蛋酶酶活性，活性，稳稳定定已形成的血痂利于止血。已形成的血痂利于止血。 西米替丁西米替丁 200200400mg q6h400mg q6h一次一次 iv iv； 法莫替丁法莫替丁 20mg q12h20mg q12h一次一次 iv iv； 奥美拉奥美拉唑唑 40
20、mg q12h iv40mg q12h iv。 全身药物止血立止血立止血 具有具有类类凝血激凝血激酶酶及及类类凝血凝血酶酶的作用，的作用， 可促可促进进出血部位血小板聚集及凝血出血部位血小板聚集及凝血酶酶形成而形成而缩缩短出短出血血时间时间，减少出血量。用法：，减少出血量。用法：1 12U2U日日2 2次，急性次，急性出血出血iv iv，非急性出血，非急性出血imim。 内内镜镜治治疗疗 药药物物喷喷洒法洒法 去甲去甲肾肾上腺素、孟氏液、凝上腺素、孟氏液、凝血血酶酶等。等。 局部注射法局部注射法 内内镜发现喷镜发现喷射性出血或血管射性出血或血管显显露可用此法。露可用此法。 肾肾上腺素上腺素 1
21、 1：10000 10000 每次每次5 510ml10ml 无水乙醇无水乙醇 99.5%99.5%医用乙醇医用乙醇 ，距出血血管，距出血血管1 1 2mm2mm处处，分，分3 34 4点注射，每点点注射，每点0.10.10.2ml0.2ml。 硬化硬化剂剂 1%1%乙氧硬化醇及乙氧硬化醇及5%5%鱼鱼肝油酸肝油酸钠钠 于出血于出血处处周周围围黏膜下黏膜下层层内注射内注射3 34 4点，每点点，每点1ml1ml。 内镜治疗 激光照射法激光照射法 止血原理是由于光凝作用，使照射局部止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织组织蛋白蛋白质质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在凝固，小血管内血栓形成。止
22、血成功率在80%80%90%90%。 微波凝固法微波凝固法 高高频电频电凝法凝法 电电凝止血必凝止血必须须确定出血的确定出血的血管方能血管方能进进行，决不能盲目操作行，决不能盲目操作 热热探探头头凝固法凝固法钳夹止血法内内镜镜直直视视下放置下放置缝缝合合夹夹子，把出血的子，把出血的血管血管缝夹缝夹止血，止血，伤伤口愈合后金属口愈合后金属夹夹子会自子会自行脱落，随行脱落，随粪粪便排出体外。便排出体外。该该法安全、法安全、简简便、有效，可用于消化性便、有效，可用于消化性溃疡溃疡或或应应激性激性溃溃疡疡出血，特出血，特别对别对小小动动脉出血效果更脉出血效果更满满意。意。十二指肠球小弯侧溃疡活动出血夹
23、子止血成功 注射治疗使用内使用内镜镜注射注射针针注射注射1 1：1000010000肾肾上腺素上腺素溶液、硬化溶液、硬化剂剂、无水乙醇，、无水乙醇，这这些制些制剂剂可引起可引起注射部位坏死。注射部位坏死。 a：胃体小弯侧溃疡活动出血注射硬化剂b：注射硬化剂后活动出血停止c：4周后病变愈合 abcabc 介入治疗 严严重消化道大出血既无法重消化道大出血既无法进进行内行内镜镜治治疗疗，又不能耐受手又不能耐受手术术者，可考者，可考虑虑采用采用选择选择性性肠肠系系膜膜动动脉造影找到出血灶并同脉造影找到出血灶并同时进时进行血管栓塞行血管栓塞治治疗疗及及灌注血管收灌注血管收缩药缩药。 动动脉内灌注血管收脉内灌注血管收缩药缩药或人工栓子或人工栓子 对溃疡对溃疡或畸形血管等病灶通或畸形血管等病灶通过选择过选择性血管性血管造影，造影，经导经导管向管向动动脉内灌注垂体加脉内灌注垂体加压压素素0.10.10.2/min0.2/min连续连续20min20min，仍出血不止，仍出血不止时时，浓浓度加大度加大至至0.4/min0.4/min。止血后。止血后8 824h24h减量。减量。也可注入人工栓子也可注入人工栓子一般用明胶海一般用明胶海绵绵，使，使出血的血管被堵塞而止血。出血的血管被堵塞而止血。
