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1、心内科心内科 尚永志尚永志主要内容前言前言房房颤分分类房房颤伴随病及并伴随病及并发症症房房颤的抗凝治的抗凝治疗总结 前 言普通人群的普通人群的发生率生率0.77%(30-850.77%(30-85岁) )男性多于女性男性多于女性房房颤的的发生与年生与年龄相关相关 40-5040-50岁：0.5%0.5% 8080岁：7.5%7.5%致死致残主要原因：致死致残主要原因： 血栓栓塞性并血栓栓塞性并发症症- -脑卒中卒中2012年房颤分4类初发初发 AF首次首次发现，不不论其有无症状和能否自行复律。其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律
2、不能自行复律，药物复律的成功率物复律的成功率较低，低，常需常需电复律。复律。永久性永久性AF复律失复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复又复发的房的房颤；对于持于持续性房性房颤其持其持续11年年。2014年房颤分5类持持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率物复律的成功率较低，低，常需常需电复律。复律。永久性永久性AF房房颤已已经为患者及其患者及其经治医治医师所接受，从而所接受，从而不考不考虑节律控制策略的律控制策略的类型型房房颤持持续时间大于大于1212月月指除外指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置置换或
3、瓣膜修复手或瓣膜修复手术后的房后的房颤患者患者阵发性阵发性AF长程持续性长程持续性AF非瓣膜疾病相关的房非瓣膜疾病相关的房颤房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、欧洲血统、家族史以及基因异常、心电图提示左心室肥厚、超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高心房颤动的并发症房房颤与栓塞与栓塞房房颤与心衰与心衰房房颤与心肌缺血与心肌缺血房房颤与心与心动过速性心肌病速性心肌病房颤与心衰心衰与房心衰与房颤存在共同的危存在共同的危险因素，常同因素，常同时
4、存在，存在， 互相促互相促进，互，互为因果。因果。随心功能随心功能恶化房化房颤的的发生率增加，心功生率增加，心功能能4级患者半数存在房患者半数存在房颤，住院的房，住院的房颤患者中患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中： 非瓣膜病房非瓣膜病房颤卒中是卒中是 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房瓣膜病房颤卒中是卒中是 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房非瓣膜病房颤的的5 5倍倍u外周栓塞：外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脉加内脏血管
5、占血管占1515房颤与心肌缺血房房颤合并冠心病的比例不高（合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房），但房颤可使冠心病患者缺血加重可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新患者中新发生房生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明，且明显增增加近期和加近期和远期死亡率期死亡率房颤与心动过速性心肌病多多发生在心功能障碍和室率持生在心功能障碍和室率持续增快的患者增快的患者具有可逆性具有可逆性血栓栓塞抗凝治疗n房颤抗凝治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2评分评分n房颤转复抗凝：房颤转复抗凝：升级升级（48h48h肝素化）肝素化）危险分层-CHADS2评分新拓展 危危险因素因素 200
6、6 ACC/AHA/ESC CHADS2积分分 20102010、2014ESC2014ESC房房颤指南指南CHADCHADS2- -VAScVASc积分分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍左心功能障碍（C） 1 1高血高血压（H） 1 1年年龄75岁（A） 1 2糖尿病（糖尿病（D） 1 1卒中卒中/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史（S） 22血管疾病（血管疾病（V） 1年年龄65-74岁（A） 1性性别（女性）（女性）（Sc） 1最高最高积分分 69老新 2 2分口服抗凝治分口服抗凝治疗血栓栓塞预防抗凝治疗建议抗栓治抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中基于共同决策、全面衡量卒中和出血和出血风险
7、以及患者偏好以及患者偏好IC根据血栓栓塞根据血栓栓塞风险选择抗栓治抗栓治疗IB推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASc评分分评估卒中估卒中风险 IB推荐有卒中、短推荐有卒中、短暂性性脑缺血缺血发作（作（TIA）病）病史或史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝患者服用口服抗凝药，药物物选择：华法林达比加群、利伐沙班、阿哌沙班 抗凝药的选择（非瓣膜病）pCHADS2CHADS2评分分1 1分：分：不接受抗栓治不接受抗栓治疗pCHADS2CHADS2评分分11分：分：ASA?ASA?或或华法林法林? ?或直接凝血或直接凝血酶抑制抑制剂或或XaXa抑制抑制剂? ?pCHADS2CHADS2评分
8、分22分分: :华法林或直接凝血法林或直接凝血酶抑制抑制剂或或XaXa抑制抑制剂 慢性慢性肾病到达病到达终末期或接受透析治末期或接受透析治疗，可以使用，可以使用华法林；法林； 中度或重度中度或重度CKDCKD，减少直接凝血，减少直接凝血酶抑制抑制剂或或XaXa抑制抑制剂； 血运重建，血运重建，氯吡格雷吡格雷联用口服抗凝用口服抗凝剂，不建，不建议使用阿司匹林；使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有阿司匹林地位下降（没有获益或益或获益益较少，且有出血少，且有出血风险）华法林通通过减少凝血因子减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依抗凝作用。
9、只有所有依赖于于维生素生素K K的凝血的凝血因子全部被抑制后才能因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因充分的抗凝作用，因此此华法林的最大法林的最大疗效多于效多于连续服服药4-54-5天后达到，天后达到，停停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 开始治开始治疗给予予，使，使INRINR值持持续稳定，初始定，初始1 1周一次，每周一次，每4 4周周监测1 1次次无法无法维持治持治疗INRINR时推荐直接凝血推荐直接凝血酶抑制抑制剂或或XaXa抑制抑制剂( (评估估肾功能，以后一年一次功能，以后一年一次) )华法林禁忌围手手术期或外期或外伤明明显肝肝肾功能功能损害害
10、中重度高血中重度高血压（血（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血凝血功能障碍伴有出血倾向向活活动性消化性性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素食物影响药效的因素 富含富含维生素生素k k的食
11、物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每叶蔬菜。每100g100g干燥食物中干燥食物中维生素生素k k的含量的含量为，菠菜菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜、菜花花3.0mg3.0mg、豌豆、豌豆2.8mg2.8mg、胡胡萝卜卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。（。（苹果苹果） 新型抗凝剂TFPI (tifacogin)TFPI (tifacogin)IdraparinuxIdraparinuxRiva
12、roxabanRivaroxaban（利伐沙班利伐沙班）ApixabanApixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）LY517717LY517717YM150YM150DU-176bDU-176bBetrixabanBetrixabanTAK 42TAK 42DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯）酯） 口服口服口服口服胃胃胃胃肠肠肠肠外外外外DX-9065aDX-9065aOtamixabanOtamixabanXaXaIIaIIaTF/VIIaTF/VIIaX XIXIXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII (thrombin)II (thrombin)Fibri
13、nFibrinFibrinogenFibrinogenATATAPC (drotrecogin alfa)APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)sTM (ART-123)Adapted from Weitz JI.Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.2007; 5 Suppl 1:65-7.TTP889TTP889APC APC 活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白 C CAT AT 抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶sTM sTM 可溶性血栓调节素可溶性血
14、栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素TF TF 组织因子组织因子组织因子组织因子TFPI TFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝药种类凝血凝血酶间接接抑制抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血凝血酶直接直接抑制抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯）、比伐比伐卢定定维生素生素K K拮抗拮抗剂：华法林法林X X因子抑制因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿阿哌沙班沙班 ）特殊人群的抗凝治疗1围手手术期抗凝治期抗凝治疗：
15、若非急若非急诊手手术，术前前5 5天左右停用天左右停用华法林，法林，使使INR 1.5INR 1.5；若；若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早，但患者需要及早手手术，口服，口服1-2mg1-2mg维生素生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。 对植入机械心植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危瓣膜及存在其他血栓高危因素的房因素的房颤患者，停用患者，停用华法林，使用低分子法林，使用低分子肝素或肝素肝素或肝素过渡治渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗2肥厚性心肌病：启启动抗凝治抗凝治疗，不依，不依赖CHA2DS2-VASc评分分特殊人群的抗凝治疗3稳定型心定型心绞痛与外周痛与外周动脉疾病：脉疾病
16、： 建建议此此类患者患者仅应用用华法林治法林治疗，最佳策略，最佳策略尚有待探尚有待探讨。特殊人群的抗凝治疗4急性冠状急性冠状动脉脉综合症和合症和/或或经皮冠状皮冠状动脉介入脉介入术不不稳定型心定型心绞痛与冠状痛与冠状动脉支架置入脉支架置入术后合并房后合并房颤： 置入金属裸支架的房置入金属裸支架的房颤患者可短期（患者可短期（4周）周）进行双行双联抗抗栓治栓治疗+华法林抗凝治法林抗凝治疗，随后，随后应用用华法林与一种抗血小法林与一种抗血小板板药物（阿司匹林或物（阿司匹林或氯吡格雷）治吡格雷）治疗。12个月后若患者病个月后若患者病情情稳定，定，则参照参照稳定性冠心病患者的治定性冠心病患者的治疗原原则
17、仅使用使用华法法林抗凝治林抗凝治疗。 置入置入药物洗脱支架后需要物洗脱支架后需要进行更行更长时间的三的三联抗栓治抗栓治疗（西（西罗莫司、依莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架莫司和他克莫司洗脱支架应治治疗3个月，个月，紫杉醇洗脱支架紫杉醇洗脱支架应治治疗至少至少6个月），之后个月），之后给予予华法林加法林加氯吡格雷（吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）治日）治疗，必要必要时可可联用用质子子泵抑制抑制剂或或H2受体拮抗受体拮抗剂。12个月后个月后若病情若病情稳定，可定，可单独独应用用华法林抗凝治法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗5急性冠状急性冠状动脉脉综合症和合症
18、和/或或经皮冠状皮冠状动脉介入脉介入术 非非STST抬高心肌梗死伴有房抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度且具有中至高度脑卒中卒中风险，还需同需同时进行抗凝治行抗凝治疗。急性期患者急性期患者可可选用阿司匹林、用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐肝素、或比伐卢定和定和/ /或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制剂，随后随后应用三用三联抗栓治抗栓治疗（华法林、阿司匹林和法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少吡格雷）至少3-63-6个月。个月。 若患者出血若患者出血风险较低而血栓栓塞低而血栓栓塞风险较高高，可可应用用华法林与法林与氯吡格雷（吡格雷（75m
19、g/75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃粘膜保日加胃粘膜保护剂）治）治疗1212个月。个月。 此后此后单独独应用用华法林法林长期治期治疗。 特殊人群的抗凝治疗6 急性冠状急性冠状动脉脉综合症和合症和/ /或或经皮冠状皮冠状动脉介入脉介入术 急性急性STST段抬高心肌梗死：段抬高心肌梗死： 需需应用阿司匹林、用阿司匹林、氯吡格雷和肝素吡格雷和肝素联合治合治疗。当患者具有高血栓。当患者具有高血栓负荷荷时，可可临时给予比伐予比伐卢定或糖蛋白定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制剂。由于。由于这种种联合抗栓合抗栓疗法可法可显著著增加出血增加出血
20、风险，在，在INR2INR2时不不应常常规使使用糖蛋白用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制剂或比伐或比伐卢定。定。 此此类患者的中患者的中长期抗栓治期抗栓治疗原原则与非与非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治疗7急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期在卒中急性期进行抗凝治行抗凝治疗将会增将会增加加颅内出血或梗死后出血的内出血或梗死后出血的风险，因，因此不推荐此不推荐为发病病2 2周以内的缺血性卒周以内的缺血性卒中患者中患者进行抗栓治行抗栓治疗。 发病病2 2周以后若无禁忌周以后若无禁忌证应开始抗开始抗栓治栓治疗，其治，其治疗原原则与一般房与一般房颤患者
21、患者相同。相同。 特殊人群的抗凝治疗8心房扑心房扑动 心房扑心房扑动患者患者发生血栓栓塞并生血栓栓塞并发症症的的风险与房与房颤患者相同，因此遵循患者相同，因此遵循房房颤患者的抗栓治患者的抗栓治疗原原则进行行处理。理。 特殊人群的抗凝治疗9-1房房颤复律复律 血栓栓塞血栓栓塞预防防房房颤或房扑或房扑4848小小时或持或持续时间不明确，复律不明确，复律前前华法林抗凝法林抗凝3 3周，复律后周，复律后继续抗凝抗凝4 4周周I BI B房房颤或房扑或房扑4848小小时或持或持续时间不明确且需要不明确且需要紧急复律，尽快启急复律，尽快启动抗凝治抗凝治疗并至少持并至少持续4 4周周 I CI C对于房于房
22、颤或房扑或房扑4848小小时且高危卒中患者，复律且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或XaXa因子抑制因子抑制剂或直接凝血或直接凝血酶抑制抑制剂，随后，随后长期抗期抗凝治凝治疗I CI C房房颤复律后，根据血栓栓塞复律后，根据血栓栓塞风险决定是否决定是否长期期抗凝抗凝I IC C特殊人群的抗凝治疗9-2房房颤或房扑或房扑4848小小时或持或持续时间不明确或复律前不明确或复律前3 3周未行抗凝治周未行抗凝治疗，在复律前行，在复律前行经食道超声食道超声检查（TEETEE），若左心房无血栓），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝行复律，另外，抗
23、凝治治疗在在TEETEE前开始，并且至少持前开始，并且至少持续至复律后至复律后4 4周周IIa BIIa B房房颤或房扑或房扑4848小小时或持或持续时间不明确，复律前不明确，复律前3 3周和复律后周和复律后4 4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治沙班抗凝治疗IIa CIIa C对于房于房颤或房扑或房扑4848小小时且低危血栓栓塞且低危血栓栓塞风险患者，患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝口服抗凝药或不抗栓治或不抗栓治疗 IIbIIb C C左心耳封堵术指南推荐指南推荐对于于长期口服抗凝期口
24、服抗凝剂有禁忌症的高卒有禁忌症的高卒中中发现的患者，可以考的患者，可以考虑经皮介入性皮介入性左心耳封堵左心耳封堵术（IIbIIbB B）；）；对于开放性心于开放性心脏手手术的患者，可以考的患者，可以考虑手手术切除左心耳（切除左心耳（IIb CIIb C）。）。 总结：1.抗凝治抗凝治疗是心房是心房颤动治治疗的重要部分。的重要部分。2.心房心房纤颤治治疗倾于于全或无全或无,即即对于存在于存在血栓栓塞血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中的患者，推荐抗凝；无卒中危危险因素的心房因素的心房纤颤，不予抗凝。，不予抗凝。3.心房心房纤颤目前仍然以口服抗凝目前仍然以口服抗凝药为主，随主，随着新型抗凝着新型抗凝药物的研究，抗凝已物的研究，抗凝已经由由华法法林林“单元化元化”走向走向“多元化多元化”时代代
