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1、儿科病史采集和体格检查儿科病史采集和体格检查 温州医学院第二临床医学院温州医学院第二临床医学院儿科教研室儿科教研室1教学目的教学目的【掌握】【掌握】儿科病史询问及体格检查方法儿科病史询问及体格检查方法【熟悉】【熟悉】病史及体格检查内容病史及体格检查内容【重点】【重点】儿科病史记录和体检方法儿科病史记录和体检方法【难点】【难点】 体格检查，书写儿科病历体格检查，书写儿科病历2病史内容病史内容一般内容一般内容主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人史个人史家族史家族史体格检查体格检查专科检查专科检查 辅助检查辅助检查 初步诊断初步诊断3,4,5,6儿科病史特点儿科病史特点小小儿儿常常不不能能正正确确叙
2、叙述述病病情情，需需通通过过成成人人向向医医师师表表达达观察到的现象，因此往往是代主诉。观察到的现象，因此往往是代主诉。小小儿儿体体检检不不够够合合作作，要要由由耐耐心心，检检查查顺顺序序有有其其特特殊殊性性，注意不要遗漏和补充。，注意不要遗漏和补充。小小儿儿处处于于生生长长发发育育过过程程中中，其其疾疾病病有有其其特特殊殊性性，其其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。7问诊问诊定义定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综：向患者及相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。
3、手段。问诊的临床意义问诊的临床意义问诊是获得诊断依据的重要手段。问诊是获得诊断依据的重要手段。问诊是了解病情的主要方法。问诊是了解病情的主要方法。问诊可为进一步检查提供线索。问诊可为进一步检查提供线索。8一般内容一般内容患儿姓名、性别患儿姓名、性别年龄年龄生日生日记录年龄时应填写实足年龄：记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，个月内写几天，1岁内写几岁内写几月，月，1岁以上写几岁几月岁以上写几岁几月出生地、职业出生地、职业家庭住址（家庭住址（详细详细）、邮编及电）、邮编及电话话病史提供者（和患儿关系）、病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长）联系人（家长）入院日期、第几次入院入院日期、第几
4、次入院种族、可靠程度种族、可靠程度,9主诉主诉病人感受最主要的痛苦或最明显病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，次就诊的最主要原因，简明扼要，20字字主要症状（部位）及时间，与诊主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应断相呼应除非特殊情况（如白血病复发化除非特殊情况（如白血病复发化疗），避免以辅检结果、疾病诊疗），避免以辅检结果、疾病诊断代替症状断代替症状若有几个症状，应按时间先后顺若有几个症状，应按时间先后顺序。序。要用医学术语要用医学术语,10现病史采集现病史采集病史主体部分病史主体部分抓住重点、围绕主诉详细抓住重点、
5、围绕主诉详细确切描述发病全过程。确切描述发病全过程。分清主次，围绕主要诊断分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据）（详细、重要依据）鉴别诊断鉴别诊断(阴性症状阴性症状)无关项目少写无关项目少写治疗及转归情况治疗及转归情况,11现病史采集现病史采集发病情况发病情况时间、地点，起病缓急时间、地点，起病缓急病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等；诱因；诱因:气候、气候、环境、饮食。环境、饮食。主要症状的特点及其演变情况主要症状的特点及其演变情况准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）顺序记录）
6、如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。12现病史采集现病史采集伴随症状伴随症状主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）。等，腹痛是否伴黄疸等）。发生的时间、特点、演变情
7、况及与主要症状的关系。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。发病后诊治经过发病后诊治经过是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等患病以来的一般情况患病以来的一般情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。13简要病史简要病史男性男性,12岁
8、岁,进食后突发上腹痛进食后突发上腹痛6小时（小时（5分）分）要求要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容问该患者现病史及相关病史的内容 现病史采集示例现病史采集示例14项目过程要求标准分现病史根据主诉及相关鉴别诊断询问腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度0.75诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史）0.5是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀0.5发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解全身一般情况。0.5诊治经过是否到医院看过，作过哪些检查？0.5治疗用药情况？0.5相关病史胆道系统疾患史、胃炎和
9、溃疡病史0.5酒精性肝病史及药物过敏史0.5问诊技巧条理性差、不能抓住重点-0.25分没有围绕病情询问-0.25分问诊语言不恰当、暗示性问诊-0.25分0.75现病史采集评分标准现病史采集评分标准15既往史既往史病人既往的健康状况和疾病史病人既往的健康状况和疾病史急、慢性传染病史。急、慢性传染病史。外伤、手术、意外事故史外伤、手术、意外事故史过敏史（对药物、食物及环境因素）过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。应写明致敏原，发生时间和症状。输血及血制品史输血及血制品史对长期应用的药物和可能成瘾的药物，对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况应注明药名和使用
10、情况记录顺序一般按年、月的先后排列。记录顺序一般按年、月的先后排列。注意：注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如肾病综合征、风心病，高血压，史，如肾病综合征、风心病，高血压， 过去患的疾病与本次不同：归既往史，过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎如肺炎询问传染病史应列出具体疾病，病人询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。对某些疾病是否传染病不清楚。,16个人史个人史母孕史母孕史出生史（出生史（G?P?，与家，与家族史对应）族史对应）喂养史喂养史生长发育史生长发育史预防接种史预防接种史无系统回顾无系统回顾,17个人史个人史母孕史母孕
11、史母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。出生史出生史包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar评分，及出生体重。评分，及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分娩史，幼儿、儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。病既往史记录。 喂养史喂养史母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括尤其营养性疾病和消化道
12、疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。生长发育史生长发育史什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。预防接种史预防接种史是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。18家族史家族史双亲的年龄、健康情况、职业、双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等是否近亲婚配等兄弟、姐妹的年龄和健康情况兄弟、姐妹的年龄和健康情况家族中（包括祖父母、外祖父母）家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，有无与有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾
13、病，对已死亡的直遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属某些非直系亲属有无传染病、肿瘤等病史有无传染病、肿瘤等病史家庭居住条件、环境等。家庭居住条件、环境等。,19问诊注意事项问诊注意事项在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范格式写成病史。格式写成病史。问诊顺序问诊顺序
14、问诊前的过渡性交谈问诊前的过渡性交谈问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序问有顺序问注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。后次序。 20问诊注意事项问诊注意事项问诊时医生的态度要诚恳友善问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述 避免重复提问避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性提问时要注意系统性、目的性和必要性 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。
15、注意保护患者隐私注意保护患者隐私要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放式提问。式提问。21问诊注意事项问诊注意事项对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救应立即进行抢救详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗治疗对已采取的病史应随时予以补充或更正对已采取的病史应随时予以补充或更正 问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，不要使用医学术语等足够的思考、回忆时
16、间，不要使用医学术语等要注意病史的可靠性要注意病史的可靠性22体格检查要点体格检查要点l与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。l增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。体位。l检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔
17、细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉l对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理 和自尊心。和自尊心。23体格检查要点体格检查要点l检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住检查时应特别记住l安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；l容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；容
18、易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；l有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。疼痛的部位也应放在最后检查。l对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。边抢救边检查。l防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、 洗手等洗手等24体格检查内容体格检查内容一般测量和外表一般测量和外表皮肤和淋巴
19、结皮肤和淋巴结 头部、颈部、胸部、腹部头部、颈部、胸部、腹部 脊柱和四肢脊柱和四肢肛门和外生殖器肛门和外生殖器 神经反射神经反射 25体格检查：一般测量和外表体格检查：一般测量和外表体温：测试不少于体温：测试不少于5分钟，分钟，呼吸、脉搏：在安静情况下呼吸、脉搏：在安静情况下计数（注意儿童正常值）计数（注意儿童正常值）血压：袖带宽度应为上臂长血压：袖带宽度应为上臂长度的度的23体重：准确测量体重：准确测量身长：身长：3岁前用量板测量岁前用量板测量发育、营养状况发育、营养状况神志、病容、神志、病容、 表情、营养状表情、营养状况、体位、面色、呼吸等况、体位、面色、呼吸等,26测体重测体重27测身高
20、测身高28体格检查：皮肤淋巴结体格检查：皮肤淋巴结皮肤皮肤应在明亮自然光线下检查应在明亮自然光线下检查皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿的厚薄，皮下有无结节及水肿等等淋巴结淋巴结触诊浅表淋巴结触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟颈部、腋窝及腹股沟)注意其大小、硬度、活动性、注意其大小、硬度、活动性、有无压痛有无压痛正常小儿可扪到单个质软、状正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结，可似黄豆大小的浅表淋巴结，可移动，无压痛。移动，无压痛。,29体格检查：头部体格检查：
21、头部头颅大小（测头围）、形态、头颅大小（测头围）、形态、囟门及骨缝是否闭合，有无囟门及骨缝是否闭合，有无枕秃枕秃五官情况五官情况眼：眼睑有无浮肿、下垂眼结眼：眼睑有无浮肿、下垂眼结膜是否充血，角膜有无溃疡及膜是否充血，角膜有无溃疡及混浊，巩膜有无黄染，瞳孔形混浊，巩膜有无黄染，瞳孔形态、大小、对光反射等态、大小、对光反射等鼻：观察鼻形，注意有无鼻翼鼻：观察鼻形，注意有无鼻翼扇动，鼻分泌物及鼻通气情况扇动，鼻分泌物及鼻通气情况,30体格检查：头部体格检查：头部五官情况五官情况耳：耳廓有无畸形；外耳道耳：耳廓有无畸形；外耳道有无脓性分泌物，有无疖肿；有无脓性分泌物，有无疖肿；提耳时有无疼痛，乳突有
22、无提耳时有无疼痛，乳突有无压痛压痛口腔：口唇有无苍白、干燥、口腔：口唇有无苍白、干燥、紫绀及口角糜烂或疱疹；口紫绀及口角糜烂或疱疹；口腔粘膜、牙龈、舌及咽部有腔粘膜、牙龈、舌及咽部有无充血、溃疡、粘膜斑；有无充血、溃疡、粘膜斑；有无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿大及鹅口疮等大及鹅口疮等注意儿童不同年龄特点注意儿童不同年龄特点,31体格检查：颈部体格检查：颈部柔软或强直柔软或强直观察有无斜颈、短颈等观察有无斜颈、短颈等甲状腺是否肿大，有无颈甲状腺是否肿大，有无颈静脉充盈静脉充盈气管是否居中气管是否居中 , ,32体格检查：胸肺体格检查：胸肺胸廓胸廓胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏胸廓
23、形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻呼吸型（腹式、胸式、胸腹式）呼吸型（腹式、胸式、胸腹式）有无心前区隆起及呼吸运动异常有无心前区隆起及呼吸运动异常肺部肺部视诊：呼吸频率、深度、节律；视诊：呼吸频率、深度、节律；有无呼吸困难及三凹征有无呼吸困难及三凹征触诊：双侧语颤有无增强、减弱触诊：双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感及摩擦感叩诊：是否为清音，有无浊音及叩诊：是否为清音，有无浊音及实音实音听诊：呼吸音增强或减弱，有无听诊：呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音干、湿性罗音及摩擦音,33体格检查：心脏体格检查：心脏有无心前区隆起（正常小儿搏动范有无
24、心前区隆起（正常小儿搏动范围在围在23cm2内，肥胖儿则看不到）内，肥胖儿则看不到），心尖搏动是否弥散，心脏搏动的，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置性质及位置叩诊：叩诊：A2,34 体格检查：腹部外生殖器脊柱四肢体格检查：腹部外生殖器脊柱四肢腹部腹部注意检查技巧、患儿表情、肝注意检查技巧、患儿表情、肝脾大小（正常婴幼儿肝边缘可脾大小（正常婴幼儿肝边缘可在右肋下在右肋下12cm处触及）、腹处触及）、腹股沟阴囊可复性包块、隐睾及股沟阴囊可复性包块、隐睾及鞘膜积液等鞘膜积液等视诊：有无腹膨隆、舟状腹、视诊：有无腹膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；新生儿还应检
25、查脐部，观张；新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等脐疝等叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音；当腹水在其余均为鼓音；当腹水在1000ml以上时，移动性浊音阳以上时，移动性浊音阳性。注意叩诊音的变化及肝脾性。注意叩诊音的变化及肝脾大小。大小。听诊：肠鸣音是否正常，有无听诊：肠鸣音是否正常，有无血管杂音血管杂音注意有无畸形及躯干、四肢比注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病体征例失调，有无佝偻病体征,35各种畸形各种畸形多指畸形多指畸形外生殖器畸形外生殖器畸形腹部畸形腹部畸形36体格检查：神经体格检查：神经原始反射：
26、吸吮、拥抱、原始反射：吸吮、拥抱、握持反射生后握持反射生后34月消失月消失生理反射：腹壁、提睾和生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生时不存在各种腱反射出生时不存在病理反射病理反射巴氏征巴氏征2岁内可阳性岁内可阳性布鲁金斯基征、克尼格征新布鲁金斯基征、克尼格征新生儿可为弱阳性生儿可为弱阳性,37专科检查专科检查专科检查专科检查生命体征生命体征神志神志呼吸呼吸淋巴结、扁桃体淋巴结、扁桃体心肺心肺腹部腹部神经系统神经系统,38体格检查：儿童主要生理指标体格检查：儿童主要生理指标呼吸脉搏呼吸脉搏 年龄分期年龄分期 呼吸呼吸 脉搏脉搏 新生儿（新生儿（28d） 40-45 120-140 婴儿（婴儿（1
27、y） 30-40 110-130 幼儿（幼儿（3y） 25-30 100-120 学龄前期（学龄前期（7y） 20-25 80-100 学龄期（学龄期（F12y M13y）18-20 70-90血压血压(mmHg) 收缩压：收缩压：y*2+80 舒张压：舒张压：2/3收缩压收缩压 袖带宽：袖带宽：1/2-2/3上臂（过宽偏低）上臂（过宽偏低）39体格检查：儿童主要生理指标体格检查：儿童主要生理指标体重体重(kg)6m：出生体重出生体重+月龄月龄*0.7 7-12m：6+月龄月龄*0.251-6y：y*2+7(8) 7-12y：(y*7-5)/2身高身高(cm)出生出生50，1y75，2y85 2y：y*6+77颅骨颅骨3-4M骨缝闭合，后囟：骨缝闭合，后囟：1y：头围头围+年龄年龄-14142
