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1、核心条款学习体会罗湖医院罗湖医院三甲办三甲办李巨奇李巨奇19871987年年1111月月7 7日全国日全国“文明医院文明医院”建设研讨会建设研讨会在浙江宁波召开。在浙江宁波召开。提出提出科学化、标准化、常规化、规范化。科学化、标准化、常规化、规范化。19891989年年8 8月份在北京召开的全国医政工作会议上，月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。审议通过了医院评审基本标准。提出积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面。提出积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面。19981998年年8 8月卫生部发布了关于医院评审工作的通知月卫生部发布了关于医院评审工作的通知，决定，决
2、定暂停暂停第二周期医院评审工作。第二周期医院评审工作。医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。实事求是地认真实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。切实纠正。在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗
3、制度改革、社区卫生服务的发展相衔接度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。进行研究、探索。2005.32005.3医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）2005-20092005-2009医院管理年活动医院管理年活动2008-20092008-2009医医疗安全百日专项检查疗安全百日专项检查2008.52008.5医院管理评价指南（医院管理评价指南（20082008版）版）2009.2009.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动各省市先后试行医院评审评价各省市先后试
4、行医院评审评价部分医院试行通过部分医院试行通过JCIJCI认证认证2011-04-182011-04-18：卫生部关于印发三级综：卫生部关于印发三级综合医院评审标准（合医院评审标准（20112011年版）的通知年版）的通知2011-12-132011-12-13：卫生部关于印发三级综：卫生部关于印发三级综合医院评审标准实施细则合医院评审标准实施细则(2011(2011年版年版) )的通知的通知 2012-03-122012-03-12：卫生部办公厅关于做好医：卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知院评审工作的通知2012-08-082012-08-08：广东省卫生厅印发广东：广东省卫生厅印发广
5、东省医院评审标准与评价细则省医院评审标准与评价细则开展医院等级评审“ ”的主要原因未经区域规划导致盲目评级未经区域规划导致盲目评级：目前我国只有目前我国只有7 7个省份制定了医疗机构个省份制定了医疗机构设置规划，设置规划，2424个省份的医院等级评审在没有任何区域规划的情况下个省份的医院等级评审在没有任何区域规划的情况下盲目进行。盲目进行。20112011年以来，全国晋升三级的年以来，全国晋升三级的240240多家医院中，一半左右多家医院中，一半左右为县级医院，有些为县级医院，有些1010万人口的县就配置了一家万人口的县就配置了一家“三甲三甲”医院，甚至医院，甚至乡镇卫生院也挂上乡镇卫生院也挂
6、上“三甲三甲”。各地标准不一，执行不严，通过率过高各地标准不一，执行不严，通过率过高：浙江省卫生厅公布的新一浙江省卫生厅公布的新一轮轮“三甲三甲”医院名单，全省医院名单，全省2626家医院申报，家医院申报，2121家通过，通过率高达家通过，通过率高达80.8%80.8%。广东省公布的。广东省公布的“三甲医院三甲医院”名单，东莞厚街医院等多家镇级名单，东莞厚街医院等多家镇级医院也赫然在列。医院也赫然在列。盲目上马，观念陈旧盲目上马，观念陈旧：重启等级评审后，有条件的医院纷纷评重启等级评审后，有条件的医院纷纷评“三三甲甲”，没有条件的创造条件挤进三级。不少医院不断圈地扩建、大，没有条件的创造条件挤
7、进三级。不少医院不断圈地扩建、大手笔引进先进医疗设备，为挤进手笔引进先进医疗设备，为挤进“三甲三甲”做好各种硬件准备。盲目做好各种硬件准备。盲目上马状态容易破坏整个医疗服务网络，不能真正阻止医疗腐败发生，上马状态容易破坏整个医疗服务网络，不能真正阻止医疗腐败发生，造成医疗资源浪费，对控制医疗费用等造成负面影响。造成医疗资源浪费，对控制医疗费用等造成负面影响。 的主要目的摒弃旧标准，实施新国标：摒弃旧标准，实施新国标：旧的三甲旧的三甲”医院评审有损公医院评审有损公益性，改变过去过分看重医院规模和硬件设施的评价标益性，改变过去过分看重医院规模和硬件设施的评价标准，转向对医院内涵建设的评价，严格落实
8、评审标准准，转向对医院内涵建设的评价，严格落实评审标准“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的大原则的大原则 。遏制新一轮医院等级评审的数量扩张遏制新一轮医院等级评审的数量扩张：符合区域卫生规符合区域卫生规划，体现不同等级医院的功能定位，综合医院整体管理、划，体现不同等级医院的功能定位，综合医院整体管理、服务和质量，防止众多医院一哄而上争创三级医院服务和质量，防止众多医院一哄而上争创三级医院 。 等级评审“新国标”的几点变化新国标实施细则的分类新国标实施细则的分类的概念的概念为保持医院的医疗质量与患者安全，对为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须
9、那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格标准做好的标准条款，且若未达到合格标准以上的要求，势必影响医疗安全与患者以上的要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，以权益的标准，列为核心条款，以“”号标志的条款。号标志的条款。大部分为院级、职能部门、科室三级交大部分为院级、职能部门、科室三级交叉，需要三级进行资料的准备。叉，需要三级进行资料的准备。新国标新国标的章节分布的章节分布名名 称称章章节节条条款款核心（重点核心（重点）第一章 坚持医院公益性1 16 6313133334 4第二章 医院服务1 18 8333338385 5第三章 患者安全1 110102
10、52526264 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进1 127271631633793792727第五章 护理管理与质量持续改进1 15 5303053532 2第六章 医院管理1 1111160601071076 6合 计6 66767342/37342/378 86366364848新国标新国标涉及内容涉及内容名称条款主要内容第一章1.3.1、1.4.2、1.4.3对口支援、应急管理、突发事件应对、应急预案 第二章2.3.2、2.6.1、2.7.1急诊检诊、急危重症救治、重点病种急诊服务流程与规范、知情权、医院投诉、医疗纠纷 第三章3.1.2、3.3.3、3.6.2、3.9.1查对制度、
11、手术安全核查与风险评估、危急值、医疗安全（不良）事件第四章4.3.5、4.5.7、4.6.8、4.7.5、4.8.4、4.9.1、4.15.5、4.15.6、4.19.4、4.19.5、4.20.3、4.20.5、4.27.5技术人员授权、资格许可授权、出院患者平均住院日、住院时间超过30 天患者管理与评价、定期评价与持续改进记录、非计划再次手术监测、麻醉复苏、急诊会诊、重症医学科配置、职责与规程、抗菌药物管理、购用与手术预防性抗菌药物使用、药品不良反应报告、突发事件药事管理、输血流程、血液贮存、临床输血质控、输血危害控制、重点环节、重点人群与高危险因素监测、多重耐药菌管理与合作、院感培训、出
12、院病案分类编码与信息查询第五章5.3.2、5.3.3优质护理服务、“以病人为中心”的整体护理第六章6.1.2、6.1.3、6.2.1、6.8.2、6.8.7、6.9.2合法医院运行、执业资质准入、重大事项集体决策、后勤保障、消防安全、医学装备的评审结果的评审结果自评标准自评标准 100%80%40%100%80%40%其中，其中，4848条核心条款条核心条款（标注（标注号）号）评审的性质结果评审的性质结果的的PDCA循环实施循环实施检查检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理处理Act：积累经验全面推广持续改进计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行执行Do：成立
13、组织明确分工运行程序详细记录评审的最大不同点评审的最大不同点 资料准备的观念要改真正体现真正体现“以病人为中心以病人为中心”：站在病人视角上看待整个站在病人视角上看待整个医疗护理的全过程，具体落实到医院管理、医疗、护理医疗护理的全过程，具体落实到医院管理、医疗、护理等评审细则中。等评审细则中。 体现了持续改进的理念体现了持续改进的理念：新的评审放弃了原来扣分的方新的评审放弃了原来扣分的方式，而改用国际通用的式，而改用国际通用的ABCDABCD四项打分法。四项打分法。体现医院自评在评审中的作用体现医院自评在评审中的作用：医院、科室要经过为期医院、科室要经过为期6 6个月的自评期，自评过程中要对照
14、国家相关标准，自己个月的自评期，自评过程中要对照国家相关标准，自己查找问题，进行持续改进。查找问题，进行持续改进。患者满意度调查为评审的硬指标患者满意度调查为评审的硬指标：医院、科室开展自我医院、科室开展自我实施满意度调查，或开展独立第三方实施监测，监测工实施满意度调查，或开展独立第三方实施监测，监测工作要常态化，不能以运动式方式开展，为行政监管者、作要常态化，不能以运动式方式开展，为行政监管者、医院管理者、业内评价、社会评价提供参考指标。医院管理者、业内评价、社会评价提供参考指标。核心条款资料的准备核心条款资料的准备( (仅供参考仅供参考) )双向资料的两手准备双向资料的两手准备(仅供参仅供
15、参考考)1、真实、准确地反映医院、科室工作、真实、准确地反映医院、科室工作的全貌和原貌。的全貌和原貌。2、内容详实丰富，门类完整齐全。、内容详实丰富，门类完整齐全。3、保证资料规范化、标准化，严把资、保证资料规范化、标准化，严把资料质量关。料质量关。上交材料的三项要求上交材料的三项要求1、对所有纸质材料统一用、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规纸，不同规格纸张用格纸张用A4纸标衬，要求纸标衬，要求一式两份一式两份(院、院、科各存一份）科各存一份）。2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处。并标明原件出处。3、提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的
16、，等存储介质的，一律一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。要求附纸质材料并有简洁的文字说明。关键性要求关键性要求1.1.临床科室台账目录临床科室台账目录临床科室台账目录临床科室台账目录2.2.临床科室要准备的台帐资料临床科室要准备的台帐资料临床科室要准备的台帐资料临床科室要准备的台帐资料3.3.临床台账书写要求临床台账书写要求临床台账书写要求临床台账书写要求4.4. 医疗质量持续改进记录本医疗质量持续改进记录本医疗质量持续改进记录本医疗质量持续改进记录本( ( ( (仅供参考仅供参考仅供参考仅供参考) ) ) )资料的准备资料的准备(仅供参考仅供参考)5 5 5 5年内帮扶县级医年内帮扶县级医
17、年内帮扶县级医年内帮扶县级医院院院院( ( ( (含中心卫生院含中心卫生院含中心卫生院含中心卫生院) ) ) )不能少于不能少于不能少于不能少于2 2 2 2家。家。家。家。广东省医院等级评审一票否决条款 资料盒标签资料盒标签(仅供参考仅供参考)资料盒目录资料盒目录(仅供参考仅供参考)具体条款内容的体现具体条款内容的体现(仅供参考仅供参考)细则细则具体分工具体分工： 医务科牵头负责，党办、院办、人事、医务科牵头负责，党办、院办、人事、科教、财务、后勤等科室配合参与。科教、财务、后勤等科室配合参与。将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服
18、务工简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。计划，有实施方案，专人负责。迎评资料目录迎评资料目录(仅供参考仅供参考)1、关于印发广东省二级以上医院对口支援乡镇卫生院建设方案的通知2、关于下达20122014年城市公立医院对口支援社区卫生服务机构目标任务的通知3、20122014年对口支援基层医院工作方案4、2012年到基层医院对口支援人员名单（5年）5、深圳市人民医院对口支援协议书(至少2份)迎评资料内容迎评资料内容1(仅供参考仅供参考)迎评资料内容迎评资料内容2(仅供参考仅供参考)6、20122014年
19、对口支援实施方案7、20122014年对口支援工作计划8、20122014年对口支援工作总结（5年）9、对口支援工作个人信息报表（5年）10、对口支援工作信息报表（半年或1年） 11、 12、如对口支援受援工作汇报 （补充资料，或以附件形式附后）资料的准备资料的准备(仅供参考仅供参考)3.6.2 3.6.2 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与报告制度与流程流程细则细则具体分工具体分工： 医务科牵头负责，医技部门、临床科室、医务科牵头负责，医技部门、临床科室、信息科、质控科等科室配合参与。信息科、质控科等科室配合参与。迎评资料达成措施迎评资料达成措施资料盒标签资料盒标签(仅供参考仅供参考
20、)资料盒目录资料盒目录(仅供参考仅供参考)内容的体现内容的体现(仅供参考仅供参考)迎评资料目录迎评资料目录(仅供参考仅供参考)1.深圳市深圳市人民医院危急值报告制度人民医院危急值报告制度2.危急值管理制度危急值管理制度3.医院危急值应用评估制度医院危急值应用评估制度4.医院（科室）危急值管理小组及职责医院（科室）危急值管理小组及职责5.危机值报告流程图危机值报告流程图6.检验科危急值报告及登记制度检验科危急值报告及登记制度7.心电图室危急值报告及登记制度心电图室危急值报告及登记制度8.病理科危急值报告及登记制度病理科危急值报告及登记制度9.超声科危急值报告及登记制度超声科危急值报告及登记制度1
21、0.影像科危急值报告及登记制度影像科危急值报告及登记制度迎评资料内容迎评资料内容(仅供参考仅供参考)11.临床科室接报后处理流程临床科室接报后处理流程12.检验科通知临床科室检验检验科通知临床科室检验“危急值危急值”登记登记表表13.危急值报告登记表危急值报告登记表14.接获危急值报告登记表接获危急值报告登记表15.医务科危急值制度执行情况检查表医务科危急值制度执行情况检查表16.危急值报告制度有效性评估危急值报告制度有效性评估17.危急值管理流程持续改进工作汇报危急值管理流程持续改进工作汇报18.危急值持续改进成效小结危急值持续改进成效小结19.危急值报告制度年度总结危急值报告制度年度总结2
22、0.发现资料准备中存在如下问题发现资料准备中存在如下问题1 1、同一条款涉及多个部门资料怎么准备？、同一条款涉及多个部门资料怎么准备？2 2、部颁标准、上级医院规章、制度、流程、部颁标准、上级医院规章、制度、流程怎么转化为罗湖医院的规章、制度、流程怎么转化为罗湖医院的规章、制度、流程？3 3、根据医院、科室具体实际修改的规章、根据医院、科室具体实际修改的规章、制度、流程是否合适，由谁评判、谁审核制度、流程是否合适，由谁评判、谁审核？将部颁标准转变为将部颁标准转变为罗湖医院的各级规范性文件罗湖医院的各级规范性文件评审资料的评审资料的PDCA循环过程循环过程评审资料准备流程评审资料准备流程资料准备流程资料准备流程感感谢聆听！聆听！
