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1、第二十七章 抗心绞痛药 胡国新第一节 概 述一、心绞痛含义心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。和缺氧所引起。临床表现： 病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药物治疗后常可缓解。二、临床分型二、临床分型1.1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛 1.1 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （stable angina
2、pectoris） 1.2 初发型心绞痛初发型心绞痛 （recent onset angina pectoris） 1.3 恶化型心绞痛（即不稳定型心绞痛）恶化型心绞痛（即不稳定型心绞痛） （accelerated angina pectoris）2.2.自发性心绞痛自发性心绞痛 2.1 卧位型（休息或熟睡时发生）卧位型（休息或熟睡时发生） （ angina decubitus） 2.22.2变异型变异型（冠脉痉挛所诱发）（冠脉痉挛所诱发） （Prinzmetals variant angina pectoris） 2.3 中间综合征（急性冠状动脉功能不全）中间综合征（急性冠状动脉功能不全）
3、（acute coronary insufficiency） 2.4 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 （postinfarction angina pectoris）3.3.混合性心绞痛混合性心绞痛 为劳累性和自发性心绞痛混合出现三、病因及病理机制 心 绞 痛冠脉痉挛心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠冠脉脉狭狭窄窄无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k k+ +等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢心室壁心室壁张力张力冠脉粥样硬化或血栓心肌收心肌收缩力缩力心率心率如何解决？1.舒张冠脉舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2.2.舒张静脉舒张静脉，回心血量减少，则
4、前负荷降低，心肌氧需求减少；3.3.舒张动脉舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.4.心率减少心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。第二节 硝酸酯类种类： 硝酸甘油（速效） 戊四硝酯 硝酸异山梨酯（长效PO ） 单硝酸异山梨酯（长效PO） 1.药动学 肝脏首过效应强，舌下含服吸收迅速， 12min起效，维持2030min。2.药理作用 基本作用：松弛平滑肌，尤其对血管平松弛平滑肌，尤其对血管平 滑肌作用明显滑肌作用明显； 改变心肌血流分布，增加缺血区灌注；（图） 大剂量由于降压而反射性引起心率增加反射性引起心率增加硝酸甘油（硝酸甘油（ nitr
5、oglycerin ）3.抗心绞痛作用原理 降低心肌耗氧；改善心肌血供；保护缺血心肌降低心肌耗氧；改善心肌血供；保护缺血心肌防治心绞痛硝酸甘油静脉扩张冠脉血流重新分配血管心肌供血心肌供血冠脉侧枝循环开放动脉扩张冠脉扩张回心血量外周阻力冠脉阻力前负荷后负荷耗氧耗氧药药药药物物物物体体体体内内内内血血血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞内内内内生生生生成成成成NO(nitric NO(nitric NO(nitric NO(nitric oxide)oxide)oxide)oxide)激激激激活活活活鸟鸟鸟鸟苷苷苷苷酸酸酸酸环环环环化化化化酶酶酶酶cGMPcGMPcGMPcGMP细
6、细细细胞胞胞胞内内内内CaCaCaCa2 2 2 2+ + + +释释释释放放放放和和和和外外外外 CaCaCaCa2 2 2 2+ + + +内内内内流流流流 细细细细胞胞胞胞内内内内 CaCaCaCa2+2+2+2+肌肌肌肌球蛋白轻链去磷酸化球蛋白轻链去磷酸化球蛋白轻链去磷酸化球蛋白轻链去磷酸化松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 。药药药药物物物物降降降降钙钙钙钙素素素素基基基基因因因因相相相相关关关关肽肽肽肽合合合合成成成成和和和和释释释释放放放放激激激激活活活活ATPATPATPATP敏感敏感敏感敏感K K K K通道通道通道通道平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑
7、肌细胞膜超极化膜超极化膜超极化膜超极化扩扩扩扩血管血管血管血管。 另另另另外外外外，还还还还可可可可使使使使冠冠冠冠脉脉脉脉血血血血流流流流重重重重新新新新分分分分布布布布、改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血区区区区供供供供血及抗血小板聚集血及抗血小板聚集血及抗血小板聚集血及抗血小板聚集, , , ,粘附等作用。粘附等作用。粘附等作用。粘附等作用。4.作用机制作用机制临床应用各类心绞痛各类心绞痛 急性心肌梗死者急性心肌梗死者难治性心衰难治性心衰 急性呼衰及肺急性呼衰及肺A A高压高压不良反应由血管舒张引起由血管舒张引起: :如头痛、面颊潮红剂量过大出现剂量过大出现: :低血压、心悸、诱发心绞痛等
8、.高铁血红蛋白血症连续用药可出现耐受性连续用药可出现耐受性可能与巯基消耗有关可能与巯基消耗有关补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。也有人称伪耐受。第三节第三节 肾上腺受体拮抗药肾上腺受体拮抗药 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 1. 1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 阻断阻断-受体受体 心率减慢及心肌收缩力减弱心率减慢及心肌收缩力减弱 2. 2.改善缺血区的供血改善缺血区的供血: : HRHR减慢、舒张期延长减慢、舒张期延长 有利于冠脉灌注和血液从外膜流向内膜缺血区有利于冠脉灌注和血液从外膜流向内膜缺血区 耗氧降低耗氧降低 使非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区使非缺血区血管阻力
9、增加，血流流向缺血区 3. 3.改善心肌代谢：改善心肌代谢： 促进氧自血红蛋白的解离，改善缺血区对葡萄糖的摄取促进氧自血红蛋白的解离，改善缺血区对葡萄糖的摄取 缺点：缺点： 心室壁张力提高心室壁张力提高 诱发心衰和哮诱发心衰和哮喘喘第三节第三节 肾上腺受体拮抗药肾上腺受体拮抗药 临床应用临床应用 普普萘萘洛尔洛尔(propranolol)(propranolol)；吲哚吲哚洛尔洛尔(pindoiol) (pindoiol) ；噻噻吗洛尔吗洛尔 (timold)(timold) 及选择性及选择性 1 1 受体拮抗药受体拮抗药： 阿替洛尔阿替洛尔 (atenolol)(atenolol)；美托洛尔
10、美托洛尔 (metoprolol)(metoprolol)； 醋丁洛尔醋丁洛尔 (acebutolol) (acebutolol) 均可用于心绞痛均可用于心绞痛。 稳定型稳定型及及不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛，对兼有对兼有高血压高血压与与心律失常心律失常 （心率快）（心率快）者更为适用。者更为适用。 但但不宜用于不宜用于冠状动脉痉挛有关的冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛变异型心绞痛。第三节第三节 肾上腺受体拮抗药肾上腺受体拮抗药 受体拮抗药合用硝酸酯类可协同降低心肌受体拮抗药合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为：耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为： 受体拮抗药可取消硝酸
11、酯类反射性引起受体拮抗药可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加。的心率加快和心肌收缩力增加。 硝酸酯类可缓解硝酸酯类可缓解受体拮抗药引起的心室受体拮抗药引起的心室容积增加。容积增加。注意剂量注意剂量第四节第四节 钙通道阻断药钙通道阻断药 抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制.降低心肌耗氧量 减慢心率，抑制心肌收缩力.增加缺血区血流量 解除冠脉血管痉挛(地平)，增加冠脉血流量.直接对缺血心肌细胞的保护作用.抑制血小板聚集临床应用临床应用1、地平类特点: 变异型心绞痛最佳;不稳定型加重 扩支气管;解外周血管痉挛;较少诱发心衰 可与受体拮抗药合用2、维拉帕米:不与受体拮抗药合用 各型心绞痛 急性心肌梗塞 室上性心动过速尤其结性心律失常首选3、地尔硫卓: 介于地平与维拉帕米更接近后者 第五节第五节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药1.卡维地洛(carvedilol) 阻断药；抗氧化；长效 用于：心绞痛；心衰和高血压。2.尼可地尔(nicorandil) 既可阻钙又可释放NO 主用于变异心绞痛 优点:不易耐受3.吗多明(molsidomine) NO供体4.丹参酮-A磺酸钠谢谢大家谢谢大家! !
