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1、无创无创与与有创有创机械通气间的转换机械通气间的转换首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所曹曹 志志 新新1无创无创-有创通气间的转换有创通气间的转换成为临床实践中的重要问题和研究热点成为临床实践中的重要问题和研究热点无创通气无创通气有创通气有创通气专专 家家 共共 识识n应用无创通气时，患者病情无改善或恶化，应用无创通气时，患者病情无改善或恶化， 需及时转为有创通气需及时转为有创通气p行无创通气后行无创通气后2-4小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善p出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血
2、p气道分泌物增多，排痰困难气道分泌物增多，排痰困难p出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现有创通气有创通气无创通气无创通气有创通气有创通气无创通气的临床意义无创通气的临床意义n缩短有创通气时间缩短有创通气时间n避免再次气管插管避免再次气管插管n减少有创通气相关并发症减少有创通气相关并发症有创通气有创通气无创通气的时机无创通气的时机n早期拔管，转为无创（序贯通气）早期拔管，转为无创（序贯通气）n常规撤离有创通气，转为无创常规撤离有创通气，转为无创n有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创有创通气有创通气插管上机拔管撤机早期拔管
3、，转为无创（序贯通气）早期拔管，转为无创（序贯通气）序贯通气的概念序贯通气的概念n以两种方式实施正压通气以两种方式实施正压通气n缩短有创通气时间缩短有创通气时间n无创向有创的切换点是关键无创向有创的切换点是关键Invasive MVPositive pressure ventilationNoninvasive MV序贯通气在序贯通气在COPDCOPD中的实施中的实施n序贯通气在序贯通气在COPDCOPD更具必要性及可能性更具必要性及可能性pCOPDCOPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)(weaning)的比例达的比例达3535676
4、7逐步撤机使逐步撤机使“带管带管”时间延长时间延长p无创通气在无创通气在COPDCOPD急性加重期取得良好疗效急性加重期取得良好疗效“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点作为序贯通气切换点n肺部感染控制窗肺部感染控制窗 pulmonary infection control window (PIC window) pulmonary infection control window (PIC window)n出现出现“PIC“PIC窗窗”时时p痰液引流问题已得到较好解决痰液引流问题已得到较好解决p严重呼吸衰竭得以纠正严重呼吸衰竭得以纠正p仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常仍存在呼吸肌疲
5、劳和呼吸力学异常n出窗后继续有创通气可能招致出窗后继续有创通气可能招致VAPVAP肺部感染控制窗的判断标准肺部感染控制窗的判断标准n支气管支气管- -肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影n痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II II度度* *以下以下n同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的1 1项项p外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于1000010000个个/mm/mm3 3 或较前下降或较前下降20002000个个/mm/mm3 3以上以上 p体温较前下降并低于体温较前下降并
6、低于3838 C C* *姜超美姜超美, , 白淑玲白淑玲, , 孙继红孙继红, ,等等. . 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. . 中华护理杂志中华护理杂志, 1994,29:434. , 1994,29:434. 以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17. 组别例数年龄 （岁）性别（男/女）COPD病程（年）体温 （。C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）序贯通气组4767.610.428/19
7、20.510.037.00.910816268常规通气组4369.77.532/1121.012.237.00.810818265P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别平均动脉压（mmHg）pHPaCO2 （mmHg）PaO2 （mmHg）外周血白细胞计数（个/mm3）APACHE序贯通气组94187.200.1103227867109234537217常规通气组94147.200.1100287074118286608187P值0.9530.9030.5880.9720.4500.057序贯通气组与对照组患者基础情况序贯通气组与对照组患者基础情况序贯通气组和常规
8、通气组的有关医疗指标对比序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比组别组别例数例数有创通气有创通气天数天数总机械通总机械通气天数气天数VAP发生发生例数例数院内死亡院内死亡例数例数住住ICU天数天数序贯序贯通气组通气组476.44.413.37.631128常规常规通气组通气组4311.36.211.36.21271611P值值0.0000.1010.0060.0190.047国外对国外对COPDCOPD行序贯通气的研究行序贯通气的研究n结论与国内研究相似结论与国内研究相似p序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAPVAP， 缩短住缩短住ICUICU时间时间p
9、NavaNava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Tec
10、hnique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.StudyNO. of patientsWeaning eligibilityNava,199850Simple weaning criteria,1hr SBT failureGirault,199933Simple weaning criteria,2hr SBT failureHill, 20002130 minute SBT failureChen, 200134Day 3 + weaning criteriaF
11、errer,2003432hr SBT failure on 3 consecutive daysRabie,2004372 hr SBT failureWang,200429PIC windowZheng, 200533PIC windowZou, 200676PIC windowWang, 200590PIC windowTrevisan, 20086530 min SBT failureShiva Prasad302 hr SBT failure序贯通气显著降低：n 住院病死率n VAP发生率n 住ICU时间n 总住院时间n 有创通气时间n 总机械通气时间PIC window prior
12、itises resolution of the cause of respiratory failure over meeting conventional weaning criteria and represents a novel approach to identifying candidates for wean-ing in selected populations.BMJ. 2009 May 21;338.序贯机械通气成为序贯机械通气成为AECOPDAECOPD临床治疗的规范临床治疗的规范常规撤离有创通气，转为无创常规撤离有创通气，转为无创2项研究项研究n2项随机对照研究（项随
13、机对照研究（Nava 97例、例、Ferrer 162例）例）n有创通气患者常规撤机，但具有有创通气患者常规撤机，但具有较大的再插管风险较大的再插管风险者者p高龄、拔管时高龄、拔管时PaCO2、合并心衰、拔管时、合并心衰、拔管时APACHE12等等pAECOPD约占约占30%n撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组Nava, S. Crit Care Med.2005,33:2465-70.Miquel Ferrer. Am J Respir Crit Care Med.2006, 173:164170. 支持的结果支持的结果n无创通气组与常规治疗组相比无创通
14、气组与常规治疗组相比p再插管率再插管率（Nava 8%vs24% p=0.027)p再发呼吸衰竭再发呼吸衰竭（Ferrer 16%vs33% p=0.029）pICU病死率病死率（Ferrer 3%vs14% p=0.015）Miquel Ferrer. Am J Respir Crit Care Med.2006, 173:164170. 有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创支持的结果支持的结果n既往病例对照研究既往病例对照研究n30例例AECOPD有创通气患者有创通气患者p常规撤机后常规撤机后72小时内出现呼吸功能不全小时内出现呼吸功能不全p予以无创通气予以无创
15、通气n无创通气组与常规治疗组相比无创通气组与常规治疗组相比p再插管率、机械通气时间、住再插管率、机械通气时间、住ICU 时间时间p病死率无差别病死率无差别G. Hilbert. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients withpostextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 13491353.G. Hilbert. Noninvasive pressure support ventilation in COPD pa
16、tients withpostextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 13491353.否定的结果否定的结果n2项随机对照研究项随机对照研究p1项单中心研究（项单中心研究（Keenan81例）例）,1项多中心研究（项多中心研究（Esteban221例）例）n呼吸衰竭有创通气患者呼吸衰竭有创通气患者pCOPD患者约占患者约占10%p常规撤机后常规撤机后48小时内出现呼吸功能不全小时内出现呼吸功能不全随机分为无创通气组和常规治疗组随机分为无创通气组和常规治疗组n无创通气组与常规治疗组比较无创通
17、气组与常规治疗组比较p再插管率、再插管率、HAP发生率、机械通气时间、住院时间无差别发生率、机械通气时间、住院时间无差别 病死率病死率*pCOPD亚组，无创组再插管率有下降趋势亚组，无创组再插管率有下降趋势* （7 of 14 50% vs 6 of 9 67%, P=0.67)Sean P. Keenan. JAMA. 2002;287(24):3238-3244.Andrs Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.*n无创通气组与常规治疗组比较无创通气组与常规治疗组比较pICU病死率病死率（25%vs14% p=0.048）Andrs Esteban.
18、 N Engl J Med 2004;350:2452-60.研究中的两个重要标准研究中的两个重要标准拔管撤机拔管撤机1：再发呼吸：再发呼吸衰竭的标准衰竭的标准2：再次插管：再次插管上机的标准上机的标准n达到标准达到标准1p增加常规治疗强度增加常规治疗强度 或或 应用应用NIPPVn达到标准达到标准2p再次插管上机再次插管上机标准标准1：Respiratory failure criterianAfter extubation, patients were observed for 48 hours for the onset of, as defined by the presence of
19、 two or more of the following:pRespiratory acidosis defined as an arterial pH below 7.35 with a partial pressure of arterial carbon dioxide greater than 45 mm Hgpclinical signs suggestive of respiratory-muscle fatigue or increased respiratory effort pa respiratory rate greater than 25 breaths per mi
20、nute for two consecutive hoursphypoxemia(arterial oxygen saturation of less than 90 percent or a partial pressure of arterial oxygen of less than 80 mm Hg with a fraction of inspiredoxygen greater than 0.50)Andrs Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.Andrs Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.标准标
21、准2：Patients were reintubated if they met at least one of the following criterianJudged after they had undergone the assigned treatment for at least 1 hourplack of improvement in the pH or in the partial pressure of carbon dioxide;pchanges in mental status,prendering the patient unable to tolerate no
22、ninvasive ventilation; pa decrease in the oxygen saturation to less than 85 percent, despite the use of a high fraction of inspired oxygen;plack of improvement in signs of respiratory-muscle fatigue; phypotension, with a systolic blood pressure below 90 mm Hg for more than 30 minutes despite adequat
23、e volume challenge, the use of vasopressors,or both; pcopious secretions that could not be adequately clearedAndrs Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.Andrs Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.拔管撤机拔管撤机1：再发呼吸：再发呼吸衰竭的标准衰竭的标准2：再次插管：再次插管上机的标准上机的标准n无创通气组与常规治疗组比较无创通气组与常规治疗组比较p再发呼吸衰竭至再插管间隔时间再发呼吸衰竭至再插
24、管间隔时间 (median 12 h vs median 2 h 30 min; P=0.02)Andrs Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.无创通气组与常规治疗组病死率的差异无创通气组与常规治疗组病死率的差异主要源于两组间再插管患者的病死率不同主要源于两组间再插管患者的病死率不同小结：有创通气小结：有创通气无创通气无创通气n对对AECOPD患者较为适用患者较为适用n撤离有创通气后立即应用无创通气撤离有创通气后立即应用无创通气n拔管后患者呼吸功能再度恶化，慎用无创拔管后患者呼吸功能再度恶化，慎用无创p勿过度使用无创通气勿过度使用无创通气潮阳呼吸支持技术学院潮阳呼吸支持技术学院http:/
