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1、天津医科大学天津医科大学肿瘤学肿瘤学 第三篇第三篇 肿瘤诊断肿瘤诊断第三章第三章 影像诊断影像诊断叶兆祥叶兆祥天津医科大学附属肿瘤医院天津医科大学附属肿瘤医院第三章第三章 影像诊断影像诊断1 1肿瘤影像诊断价值肿瘤影像诊断价值2 2肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断方法3 3肿瘤影像诊断原则肿瘤影像诊断原则4 4肿瘤影像诊断步骤肿瘤影像诊断步骤5 5良、恶性肿瘤的区别与影像学特征良、恶性肿瘤的区别与影像学特征6 6肿瘤影像评价方法肿瘤影像评价方法7 7肿瘤影像诊断注意事项肿瘤影像诊断注意事项8 8问题问题一一 肿瘤影像诊断价值肿瘤影像诊断价值1.早期发现 2.早期诊断 3.肿瘤分期 4.治疗评价 5
2、.预后评估 6.复发监测一一 肿瘤影像诊断价值肿瘤影像诊断价值1 1、早期发现、早期发现肿瘤筛查肿瘤筛查l卫生部确定的我国重点控制的八种癌症：卫生部确定的我国重点控制的八种癌症： 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、鼻咽癌、肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宫颈癌乳腺癌、子宫颈癌 上述上述8 8种癌症占癌症总发病率的种癌症占癌症总发病率的80%80%以上以上l中央财政转移支付肿瘤筛查项目：中央财政转移支付肿瘤筛查项目：l l 20052005年年子宫颈癌、食管癌子宫颈癌、食管癌l l 20062006年年肝癌、鼻咽癌、结肠癌肝癌、鼻咽癌、结肠癌l l 20072007年年胃癌、
3、乳腺癌胃癌、乳腺癌l l 20092009年年肺癌肺癌 肿瘤筛查的定义 以降低死亡率或发病率为目标，有计以降低死亡率或发病率为目标，有计划划(系统、定期、主动系统、定期、主动)地地通过快速通过快速（相对简（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施的检查或其他措施, 将人群中可能患癌但表将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来面上健康的人同正常人群区别开来常用的乳腺癌筛查方法l肉眼观察肉眼观察肉眼观察肉眼观察l乳腺自我乳腺自我乳腺自我乳腺自我触摸检触摸检触摸检触摸检查查查查l医师查体医师查体医师查体医师查体l乳腺乳腺乳腺乳腺X X线
4、摄影、超声检查线摄影、超声检查线摄影、超声检查线摄影、超声检查l实验室生化指标检查：实验室生化指标检查：实验室生化指标检查：实验室生化指标检查：乳头溢液检查乳头溢液检查乳头溢液检查乳头溢液检查 等等等等一一 肿瘤影像诊断价值肿瘤影像诊断价值2、早期诊断l重要性：9 个研究机构3666 例I 期肺癌的5 年生存率为70 %；而同期肺癌的整体5 年生存率为10 %l影像科重点和难点工作之一直径2 cm2 cm2 cm2 cm，3 cm3 cm3 cm3 cm）T2 T2 T2 T2 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤3cm3cm3cm3cm；累及主支气管（距隆突；累及主支气管（距隆突；累及主支气管（距隆突；累及主支
5、气管（距隆突2cm2cm2cm2cm）；侵犯脏层胸膜；）；侵犯脏层胸膜；）；侵犯脏层胸膜；）；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2aT2aT2aT2a（3 cm3 cm3 cm3 cm，5 cm5 cm5 cm5 cm）和）和）和）和T2bT2bT2bT2b（5 cm5 cm5 cm5 cm， 7 cm7 cm7 cm7 cm）T3 T3 T3 T3 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤7cm;7cm;7cm;7cm;侵犯以下
6、结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突隆突隆突隆突2cm2cm2cm2 cm，3 cm）T1aT1aT分期：T2T2：肿瘤：肿瘤3cm；累及主支气管（距隆突；累及主支气管（距隆突2cm）；侵犯脏层胸）；侵犯脏层胸 膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚
7、未累及全肺膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺 T2a（3 cm，5 cm）和）和T2b（5 cm， 7 cm）T分期：T3T3：肿瘤肿瘤7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤）， 膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突2cm但尚但尚 未累及未累及 隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎; 同一肺叶内多个孤立肿瘤结节同一肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期 T4T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突：任何大小肿
8、瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期 T4T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期 T4T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期：纵隔、心包或血管侵犯的CT评价lCTCT诊断纵隔侵犯：诊断纵
9、隔侵犯：l l 敏感性敏感性 40%-40%-84% 84% l l 特异性特异性 57%-57%-94% 94% l l 准确性准确性 56%-56%-89%89%（MRI 50%-93%MRI 50%-93%）l侵入心包可造成心包积液侵入心包可造成心包积液lCTCT强化扫描可清晰显示出血管是否受侵强化扫描可清晰显示出血管是否受侵l膈神经受累后可造成横膈的升高膈神经受累后可造成横膈的升高l喉返神经受侵后造成失音喉返神经受侵后造成失音l膈肌受侵蚀在膈肌受侵蚀在CTCT上不易判断上不易判断2. N分期：l以淋巴结最短径以淋巴结最短径10mm10mm为异常标准：为异常标准：l lCTCT敏感性敏感
10、性 59% (PET 81%)59% (PET 81%)l l 特异性特异性 78% (PET 92%)78% (PET 92%)l l 准确性准确性 6565%-84%-84%l l NPV NPV 56 56%l l PPV PPV 83 83%l纵隔淋巴结转移的总发生率为纵隔淋巴结转移的总发生率为20-50%20-50%l l 3cm 3cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为以上纵隔淋巴结转移的发生率为66%66%l l 4cm 4cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为以上纵隔淋巴结转移的发生率为100%100%N分期N1转移至同侧支气管周围或同侧肺门淋巴结，以及直接扩展至肺内淋巴结转移至同侧支气管
11、周围或同侧肺门淋巴结，以及直接扩展至肺内淋巴结N分期N2转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结N分期N3转移至对侧纵隔、对侧肺门、斜角肌或锁骨上淋巴结转移至对侧纵隔、对侧肺门、斜角肌或锁骨上淋巴结N3N3：左肺癌，淋巴结转移至对侧纵隔：左肺癌，淋巴结转移至对侧纵隔3. M分期M1有远处转移有远处转移M1a：对侧肺叶出现转移结节、胸膜转移结节或恶性胸腔（或心包）积液；：对侧肺叶出现转移结节、胸膜转移结节或恶性胸腔（或心包）积液；M1b：胸腔外的远处转移：胸腔外的远处转移一一 肿瘤影像诊断价值肿瘤影像诊断价值4、治疗评价：l形态学评价：形态学评价： RECISTRECIST；WH
12、OWHO；容积测量；容积测量l功能评价：功能评价： 核素肿瘤血管生成成像；核素肿瘤血管生成成像； 彩色多普勒超声；彩色多普勒超声； CTCT灌注成像；灌注成像； 对比剂动态增强对比剂动态增强MRIMRI PET-CT PET-CT 抗血管生成联合化疗抗血管生成联合化疗抗血管生成联合化疗抗血管生成联合化疗治疗后治疗后治疗后治疗后随访，随访，随访，随访，CTCT示右肺上叶病灶较示右肺上叶病灶较示右肺上叶病灶较示右肺上叶病灶较前进展，前进展，前进展，前进展，PSPS、TDCTDC斜率较前增高斜率较前增高斜率较前增高斜率较前增高一一 肿瘤影像诊断价值肿瘤影像诊断价值5、预后评估lPETPET已成为已成
13、为NSCLCNSCLC术前标准检查的一部分，其结术前标准检查的一部分，其结果与生存期显著相关果与生存期显著相关 一一 肿瘤影像诊断价值肿瘤影像诊断价值6、复发监测影像学检查是肿瘤复发监测的最重要手段之一二二 肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断方法1.X线的特点及应用 2.超声的特点及应用3.CT的特点及应用4.MRI的特点及应用5.PET的特点及应用二二 肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断方法1、X线的特点及应用：l成像基础是组织间密度差异，为多种组织叠加投影l胃肠道、骨骼、胸部首选或主要手段l介入放射学最常用技术二二 肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断方法2、超声的特点及应用：l成像基础是组织回声的强弱差异，
14、用灰度表示l无创伤、无辐射、易行、价廉l局限性肺、胃肠道、骨骼；肥胖l依赖于操作者的经验二二 肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断方法3、CT的特点及应用l成像基础是组织间密度差异，断层成像，无组织叠加，可行功能成像l应用范围几乎涵盖全身各个系统l局限性妇产科、胃肠道二二 肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断方法4、MRI的特点及应用l成像基础是组织间信号强度或驰豫时间的差异，断层成像，无组织叠加l广泛应用于人体各系统检查l局限性肺、胃肠道、骨骼；对钙化不敏感二二 肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断方法5、PET的特点及应用l以代谢显像和定量分析为基础，进行功能、代谢和受体显像l诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一 l局
15、限性价格昂贵、数量较少二二 肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断方法6、不同成像方法的比较及综合应用l可更早发现病变、确定病变范围、显示病变特点、提高诊断正确性、准确分期三三 肿瘤影像诊断原则肿瘤影像诊断原则1.熟悉正常2.辨认异常3.病变分析4.综合诊断三三 肿瘤影像诊断原则肿瘤影像诊断原则1、熟悉正常l是发现和辨认异常表现的前提条件l应熟悉典型正常和“不典型”正常表现n n胸锁乳突肌胸锁乳突肌n n胸大肌胸大肌n n女乳女乳n n肋骨肋骨n n肩胛骨肩胛骨n n锁骨锁骨n n胸骨胸骨n n胸椎胸椎正常胸部X线表现副叶裂副叶裂-奇叶奇叶 三三 肿瘤影像诊断原则肿瘤影像诊断原则2、辨认异常l以熟悉正常
16、影像表现为前提，以熟悉正常影像表现为前提，发现并确定异常表现发现并确定异常表现l养成良好的阅片习惯（从内养成良好的阅片习惯（从内- -外、从上外、从上- -下、从中心下、从中心- -外外周等）周等）l有序、全面、系统进行观察有序、全面、系统进行观察三三 肿瘤影像诊断原则肿瘤影像诊断原则3、病变分析l对异常表现要分析和归纳，明确所反映的病理变化和意义l对多种影像检查要综合归纳l注意：病变的位置、分布、数目、形状、边缘、密度；邻近器官和组织的改变；器官功能的改变三三 肿瘤影像诊断原则肿瘤影像诊断原则4、综合诊断l依据异常影像表现，评估所其反映的病理变化，提出初步的影像学诊断l进一步还须结合临床资料
17、进行综合诊断l“异病同影” 和“同病异影”l影像学表现并非组织学表现，并非均能做出正确的定性诊断炎炎性性假瘤假瘤 肺癌肺癌 肺泡癌的肺泡癌的CT表现有表现有3种类型：种类型：单发结节或肿块单发结节或肿块实变实变弥漫多发粟粒结节弥漫多发粟粒结节四四 肿瘤影像诊断步骤肿瘤影像诊断步骤1.了解检查目的2.明确检查方法3.全面观察分析4.临床、检验、影像三结合四四 肿瘤影像诊断步骤肿瘤影像诊断步骤1、了解检查目的l查体l初诊、术前分期 、确定治疗方案l治疗后检查四四 肿瘤影像诊断步骤肿瘤影像诊断步骤2、明确检查方法针对不同检查目的，采用不同检查方法和检查技术四四 肿瘤影像诊断步骤肿瘤影像诊断步骤3、全
18、面观察分析全部图像：体位、层面、方法全部图像：体位、层面、方法对比观察：对称、方法和技术、不同时间对比观察：对称、方法和技术、不同时间重点观察：重点观察： 综合分析：综合分析： 四四 肿瘤影像诊断步骤肿瘤影像诊断步骤4、临床、检验、影像三结合结合年龄、性别、职业、居住地、家族史、症状和体征、实验室检查等五五 良恶性肿瘤的区别与影像学特征良恶性肿瘤的区别与影像学特征 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤倍增时间肿瘤倍增时间 长长 较短较短密度密度 均匀均匀 不均匀不均匀形态形态 圆形、卵圆形圆形、卵圆形 分叶、不规则分叶、不规则边缘边缘 光滑规整光滑规整 毛糙不规则毛糙不规则界限界限 清楚清楚
19、 不清楚不清楚继发改变继发改变 少见少见 出血、坏死、溃疡出血、坏死、溃疡转移转移 不转移不转移 常有转移常有转移复发复发 很少复发很少复发 常复发常复发对机体影响对机体影响 较小较小 可破坏组织，引起出血、可破坏组织，引起出血、 局部压迫和阻塞较大局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质坏死、感染、恶病质非侵袭性胸腺瘤非侵袭性胸腺瘤非侵袭性胸腺瘤非侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤胸腺癌胸腺癌六六 肿瘤影像评价方法肿瘤影像评价方法（1）形态学评价： RECIST；WHO；体积测量法 （2）功能与代谢评价：WHO双径测量（1979年）肿瘤的最长径乘以与之垂直的短径所得的
20、面积肿瘤的最长径乘以与之垂直的短径所得的面积 WHO标准的缺点：l双径的乘积将测量误差放大双径的乘积将测量误差放大l没有明确没有明确CT及及MRI在二维平面测量及三维在二维平面测量及三维体积测量中的临床意义体积测量中的临床意义RECIST单径测量（2000年）l即测量肿瘤的最长径。研究发现肿瘤长轴的直径与肿瘤即测量肿瘤的最长径。研究发现肿瘤长轴的直径与肿瘤细胞数量的变化关系比肿瘤双径乘积与肿瘤细胞数量的变细胞数量的变化关系比肿瘤双径乘积与肿瘤细胞数量的变化关系更为密切化关系更为密切l单径测量法更加简便，重复操作性更强单径测量法更加简便，重复操作性更强 WHOWHO及及RECISTRECIST实
21、体瘤体瘤评价价标准准疗效WHORECIST（靶病灶） RECIST（非靶病灶）完全完全完全完全缓缓解解解解（CRCRCRCR）肿瘤完全消失并维持4周，肿瘤完全消失并维持4周非靶病灶完全消失和肿瘤标记物回复正常部分部分部分部分缓缓解解解解（PRPRPRPR）肿瘤面积缩小50%以上并维持4周靶病灶最长径总和减少30%以上并维持4周围病情病情病情病情稳稳定定定定（SDSDSDSD）介于PR与PD之间介于PR与PD之间未达完全缓解疾病疾病疾病疾病进进展展展展（PDPDPDPD）肿瘤总面积增加25%或出现病灶靶病灶最长径总和增加20%或出现新病灶非靶病灶明显进展或出现新病灶七七 肿瘤影像诊断注意事项肿瘤影像诊断注意事项1.各种方法的价值与局限2.综合影像评价3.局部与全身4.诊断与分期5.形态与功能6.临床、检验、影像三结合八八 问题问题l各种影像检查方法的成像特点和应用限度各种影像检查方法的成像特点和应用限度l良、恶性肿瘤的区别与影像学特征良、恶性肿瘤的区别与影像学特征 天津医科大学附属肿瘤医院天津医科大学附属肿瘤医院
