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1、上消化道出血病人的护理目录上消化道出血定义病因病情判断治疗原则观察要点护理措施健康教育上消化道出血定义上消化道出血是指：曲氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆管等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血，亦属此范围。为临床上常见的急症之一，占内科住院病人的2%3%。以消化性溃疡、急性胃粘膜病变、门脉高压最常见。临床上，对出现急性循环衰竭症状（在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%），经输血才能纠正的上消化道出血者称为大量出血。仅有呕血和黑便，但不伴有循环衰竭症状者称为显性出血。病因胃肠疾病：食管疾病、胃部疾病、十二指肠疾病肝胆胰病变：肝硬化致门脉高
2、压引起食管、胃底静脉曲张、胆道出血、壶腹癌、胰腺癌、急性出血坏死性胰腺炎。全身性疾病：血液病、血管性疾病、肾脏病、尿毒症、结缔组织疾病、应激性溃疡。病情判断呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50100ml。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是
3、因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别病情判断出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量3050%（约15002500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当
4、，可导致死亡;病情判断24小时（h）内出现低热，一般不超过38.5，持续35天，引起的原因不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍、贫血有关。病情判断氮质血症上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高，尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高病情判断血象变化血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量
5、，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。病情判断失血量和休克的估计：失血量少，在400ml以下，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、
6、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.679.33kPa（5070mmHg）。更严重的出血，血压可
7、降至零。休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常；休克指数=1，大约失血1000ml，休克指数=1.5，失血1500ml，休克指数=2，大约失血2000ml.病情判断出血是否停止的判断出血是否停止的判断病人呕血、便血停止排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便血压、脉搏稳定在正常范围继续出血征象：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞
8、压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。治疗原则补充血容量止血：药物治疗（H2受体拮抗剂、奥美拉唑、生长抑素、垂体后叶素），内镜下止血，三腔二蘘管止血。手术治疗观察要点严密观察生命体征观察呕血、便血性质和量观察尿量观察神志，四肢情况观察有无再出血迹象护理措施n入监护室，备齐急救用物如氧气、吸引器、三腔管、药物等。n严密监测生命体征，正确做好护理记录，准确计算24小时出入量。n迅速建立静脉通路，根据医嘱及时输血，输液。n观察呕吐物、大便的颜色、性质、量的变化。n观察尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况。n观察神志，四肢情状出血量在5%以下无明显症状，
9、出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴。出血量在20%以上可出现烦躁不安，表情淡漠，四肢发冷等休克症状。n观察有无再出血迹象n及时清理呕吐物及呼吸道分泌物，防止误吸，及时擦净大便，保持皮肤清洁。做好口腔护理，保持口腔清洁。加强基础护理，防止褥疮。n休克时予中凹卧位，注意保暖。n用药指导严格遵医嘱给药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项及不良反应。护理措施n三腔二囊管的护理插管前检查有无漏气，插管过程中密切观察面色、呼吸、神志，插管后保持胃气蘘压力5070mmHg,食管气蘘压力3545mmHg,观察气囊有无漏气，每隔2-3小时测食管气囊压力1次，气囊压迫期间，须密切观察脉搏、呼吸、血压、心律的
10、变化。胃气囊充气不足或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉，出现呼吸困难甚至窒息，应立即放气处理。护理措施n饮食护理指导患者合理饮食，对休克急性出血期伴恶心、呕吐、食道静脉曲张破裂出血者应禁食;对少量出血无呕吐、无活动症状者，可选用温凉、清淡、无刺激流食;出血停止后，改为半流质饮食，以后根据病情转为饮食、易消化营养丰富的饮食，可少食多餐，尽量不吃生硬、粗纤维饮食。对食道静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。护理措施n心理护理因消化道出血病人生命受到威胁，导致病人产生恐惧、焦虑等不良情绪。因此，护士应主动关心、安慰病人，通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对病人及家属的健康
11、和心理指导，使病人和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的情绪中接受治疗。抢救工作应迅速而不忙乱，做好各项检查治疗的解释工作，及时清除血迹、污物，注意保暖，陪伴病人，尽量满足病人的要求，增强其战胜疾病的信心。健康指导向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题；教会病人及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之,上消化道出血起病急、来势凶险、变化快，易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理,可使病人转危为安,提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。
