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1、疑难病例讨论心血管内科心血管内科疑难病例讨论科室：科室：心血管内科心血管内科讨论时间：2017年年9月月6日日主持人：主持人：黎黎、李非黎黎、李非责任任护士：李非士：李非参加人参加人员：护理部、各科理部、各科护士士长、各科、各科护理骨干、心血管内科理骨干、心血管内科专科疑难病例讨论目的：目的： 本科室本科室对如何判断患者猝死？如何快速如何判断患者猝死？如何快速处理？理？及及抢救救过程中静脉通路的程中静脉通路的选择、仪器的器的选择及使及使用等用等问题进行行讨论，通，通过讨论互相互相传授授经验，提，提高高护士士应急急处理能力，理能力，抢救技能，相关救技能，相关专科知科知识及及锻炼思思维和分析和分析
2、问题的能力，保的能力，保证护理理质量，量，确保确保护理安全。理安全。疑难病例讨论疑难病例讨论主要内容主要内容病例介病例介绍问题讨论及互及互动病例介绍姓名：姓名：刘付生刘付生性性别：男男年年龄：45岁入院入院时间：2017年年8月月20日日 22：10 患者的基本情况：患者的基本情况：病例介绍入院方式：平入院方式：平车 文化程度：高中文化程度：高中 门诊诊断：急性心肌梗死断：急性心肌梗死意意识状状态：清楚：清楚 体位：体位： 为被迫体位（平卧位）被迫体位（平卧位）皮肤粘膜：面色口唇紫皮肤粘膜：面色口唇紫绀饮食：食： 低低盐低脂低脂饮食食排尿：排尿： 失禁失禁 排便：排便： 失禁失禁过敏史敏史：
3、（药物、食物均无）物、食物均无） 吸烟、吸烟、饮酒史：有酒史：有（吸烟（吸烟2020年、年、饮酒酒2 2年）年）慢性病：慢性病： 无无疼痛疼痛评估：非常疼痛（心前区）估：非常疼痛（心前区）BI评分：分：20分分（控制大便（控制大便10分、控制小便分、控制小便10分）分）压疮评分：分：19分（感分（感觉未受未受丧失失4分、活分、活动自如自如4分、行分、行动严重限制重限制2分、很少潮分、很少潮湿湿4分、分、营养良好养良好4分、摩擦力剪切力有分、摩擦力剪切力有1分）分）意外意外风险评分：分：3分（需要分（需要协助助1分、使用分、使用药物物1分、有跌倒史分、有跌倒史1分）分）深静脉血栓深静脉血栓评分：
4、分：11分分（年（年龄2分、体重分、体重1分、分、绝对卧床卧床4分、急性心梗分、急性心梗4分）。分）。患者首次护理评估患者首次护理评估该信息由患者提供该信息由患者提供主诉：胸背部疼痛主诉：胸背部疼痛2 2小时伴晕厥小时伴晕厥1 1次次现病史：现病史：患者患者2 2小时前抬重物时突发晕厥，伴大小便失禁，无恶心呕小时前抬重物时突发晕厥，伴大小便失禁，无恶心呕吐，持续时间不祥，醒后感胸背部疼痛明显，持续性压榨性疼痛，大吐，持续时间不祥，醒后感胸背部疼痛明显，持续性压榨性疼痛，大汗淋漓，无咳嗽咳痰和咯血，未予处理，紧急拨打我院汗淋漓，无咳嗽咳痰和咯血，未予处理，紧急拨打我院120120，我院，我院12
5、0120将该病人送入我科治疗，入科后患者出现恶心呕吐，为胃内容物，不将该病人送入我科治疗，入科后患者出现恶心呕吐，为胃内容物，不伴呕血腹痛腹泻，至起病患者精神体力欠佳。既往史：否认高血压病伴呕血腹痛腹泻，至起病患者精神体力欠佳。既往史：否认高血压病史、否认糖尿病病史、否认外伤史、否认为脑卒中病史。史、否认糖尿病病史、否认外伤史、否认为脑卒中病史。入院生命体征：入院生命体征：T35 T35 、P44次次/分、分、R24次次/分、分、BP70/50mmHgmmHg入院后由入院后由冯南山冯南山主任、李非护士主任、李非护士接诊。接诊。辅助助检查：科内急：科内急查心肌心肌标志物心肌肌志物心肌肌钙蛋白蛋白
6、I47.91ng/ml（正常）、（正常）、肌酸激肌酸激酶同工同工酶39.3ng/ml、肌、肌红蛋白蛋白病例介绍病例介绍辅助助检查诊断：急性下壁心梗诊断：急性下壁心梗 心源性休克心源性休克前壁导联：前壁导联：V1-V4V1-V4侧壁导联：侧壁导联：V4-V6V4-V6高侧壁导联：高侧壁导联：I I、AVLAVL下壁导联：下壁导联：IIII、IIIIII、AVFAVF正后壁导联：正后壁导联：V7-9V7-9、V3R-5RV3R-5R患者入院后患者入院后给予予对症症处理（建立静脉通道、心理（建立静脉通道、心电监护、氧气吸、氧气吸入、抗血小板凝集、升入、抗血小板凝集、升压、止痛、改善心肌供血等治、止痛
7、、改善心肌供血等治疗）22：20：患者入院：患者入院10分分钟后，突后，突发意意识丧失抽搐，心失抽搐，心电监护仪心率心率220次次/min并并报警提示室警提示室颤心律，血心律，血压测不出不出如何判断？如何如何判断？如何处理？理？1235 除除颤仪使用使用时机及机及选择？静脉通路的静脉通路的选择？探探讨问题 气管插管的气管插管的选择？4做做为当天夜班当天夜班护士是如何判断？如士是如何判断？如何何处理的？理的？探探讨问题紧急的处理心电图特点心电图特点:QRS波、波、T波消失、代之形态、振幅不规则波消失、代之形态、振幅不规则的基线：频率约的基线：频率约150-500次次/分分室颤心电图室颤心电图临床
8、表床表现：心跳呼吸：心跳呼吸骤停，意停，意识丧失，血失，血压测不出，不出，继之全之全身抽搐，呈阿身抽搐，呈阿-斯斯综合征。合征。评评 估估 22：20 胸外心脏按压、呼叫医生、备班护士22：21 盐酸肾上腺素1mg静脉推注22：22 洛贝林、可拉明各一支静脉推注22：23 行非同步电除颤200J1次，胸外心脏按压22：24 立即联系手麻科进行气管插管22：28 持续室颤心率，行非同步电除颤200J1次，患者心率转为窦性。22：35 患者意识清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg，持续多巴胺泵注。入院第二日：患者胸痛较前稍稍减轻但持续疼痛，无恶性心律失常发生。紧急的处理紧急的处理
9、除除颤仪的使用的使用时机及机及选择？探探讨问题是治疗心脏性猝死的唯一、有效的方法 2010年CPR指南将基本生命支持修订为：早期发现，早期CPR，早期除颤,早期药物生命支持，将胸外按压明确放在除颤之前，并提高到CPR的首要位置。 而2013年美国心脏协会（AHA）就改善院外和院内CPR转归再次强调高质量的CPR是复苏成功的基础，因为CPR可以延长除颤的时间窗，并提供少量的血流（大约为正常泵血的30%）,为心脏输送一些基本的氧气需要，室颤波由弱变强，同时CPR使血液流动，右室充盈的血液减少，左室充盈度增加，为除颤后循环的恢复准备了一定的条件，当发生心脏骤停时，应立即进行CPR，并尽早除尽早除颤。
10、除颤仪使用时机除颤仪的选择除颤相关知识1、除颤的原理2、恶性心律失常复律方式的选择：同步电复律，非同步除颤3、除颤能量的选择（根据美国心脏协会和心肺复苏指南的建议：成人除颤最佳单相波使用360J，双向波使用200J；儿童除颤能量每公斤2J，二次电击建议每公斤4J） 没有没有R波一定是非同步波一定是非同步电除除颤的适的适应症症？ 知识查新：AED能自动分析心律失常，辨别是否需要除颤自动选择除颤能量，自动充电，只需要按一下“实施治疗”键，就对病人实施除颤AEDAED的普及的普及应用用 美国政府早在2000年已经立法，法律强制性规定在人口稠密处，必须在墙上醒目处装备AED，与灭火器并排悬挂，美国平均
11、每10万人配备317台AED。日本2001年7月1日起法律允许使用AED，日本每10万人配备235台。澳大利亚已经立法使用在中国未立法，但在部位地区已经配备了AED（首都机场、上海地铁站、北京上海广州体育场所等）2017年6月12日，一位20多岁的男子在上海地铁突然倒地，呼吸心跳停止，地铁站发生求助，一乘客赴现场进行急救，使用地铁站内提供的AED为该男子进行自动体外除颤，该男子得救。 紧急情况下，如何保急情况下，如何保证静脉穿刺成功率？静静脉穿刺成功率？静脉通路的脉通路的选择？给药过程中如何快速达到程中如何快速达到药效？效？ 建立静脉通路 部位的部位的选择选择：贵要静脉、周围静脉（肘正中静脉、
12、颈外静 脉）一般避免下肢静脉穿刺工具的穿刺工具的选择选择：首选留置针进行穿刺，穿刺时接注射器回抽，留置针穿刺不成功时可选择钢针先穿刺保证药物的及时使用 如何快速建立静脉通路1%硝酸甘油在皮肤表面湿敷，或2% 654-2 涂擦局部皮肤，可使局部皮下静脉迅速扩张，且经皮肤吸收良好，无不良反应扎2次止血带法，在血管不充盈时，先扎第一次止血带，使周围血管处于相对缺血的状态，片刻后先松止血带，在松开止血带时血液就被动进入缺血的周围血管内，再次扎止血带，此时血管很快就充盈起来对于腹泻及呕吐不能进食等末梢循环差的病人，可以用相对延长扎止血带时间的方法，可明显提高穿刺成功率，扎止血带40-120s进行静脉穿刺
13、为最佳穿刺时间对贫血，消瘦的患者，可从穿刺部位远心端向近心端方向反复推揉，使静脉充盈便于穿刺 欧阳根香 谈谈周围静脉穿刺成功的方法 现代护理学 2010-3-19建立静脉通路 快速快速给药选择： 1、给药后快速将液体开关打开，使药液快速 2、在未连接输液瓶的情况下，可静脉给药后， 快速推注0.9%NS10-20ml 3、从连接处给药，不要从茂菲式处给药。 建立静脉通路建立静脉通路l静脉用药知识查新：“弹丸”式推药，快速冲管，抬高肢 体末端气管插管的选择?呼吸气囊-口咽气道辅助呼吸呼吸气囊-气管插管辅助呼吸气道的开放气道的开放相关问题讨论为什么什么该病人没有及病人没有及时进行溶栓治行溶栓治疗?
14、?患者后期持患者后期持续性胸痛的原因性胸痛的原因? ?怎怎样避免医患避免医患纠纷的的发生？生？心心脏骤停的后果？停的后果？如何提高如何提高抢救救过程中医程中医护之之间的配合？的配合？危重病人危重病人检查如何如何护送保障安全？送保障安全？抢救过程中的不足1、紧张，手忙脚乱，手忙脚乱（特（特别是医生催促是医生催促时）2、物品位置不熟悉、物品位置不熟悉3、物品器械使用方法不熟悉、物品器械使用方法不熟悉4、缺急救、缺急救设备器械器械药品品4、多个医生指、多个医生指挥 5、并、并发症的症的发生生6、护士之士之间配合不好配合不好抢救救讨论小小结加加强健康教育和急救知健康教育和急救知识的普及的普及123猝死病人要猝死病人要进行超行超长时间的的抢救救4
