何梦乔医院等级评审促进管理持续改进

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1、医院等级评审促进管理医院等级评审促进管理持续改进持续改进上海市医院综合评价（评审）中心上海市医院综合评价（评审）中心何梦乔何梦乔 2012.82012.8报报 告告 内内 容容一、工作概况一、工作概况二、实施情况二、实施情况三、相关思考三、相关思考组织体系组织体系1 1、总体方针、总体方针政府主导，第三方评价（评审）政府主导，第三方评价（评审）2 2、组织框架、组织框架上海市卫生局上海市卫生局上海市医院综合评价（评审）上海市医院综合评价（评审）委员会委员会上海市医院综合评价（评审）上海市医院综合评价（评审）办公室办公室上海市医院协会上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心上海市医院综合评价

2、（评审）中心委托委托一、工作概况一、工作概况3 3、各级职责、各级职责市卫生行政部门职责市卫生行政部门职责领导和组织医院综合评审工作领导和组织医院综合评审工作建立医院综合评审工作体系建立医院综合评审工作体系制定医院综合评审标准和评审细则制定医院综合评审标准和评审细则审定批准医院综合评审专家库审定批准医院综合评审专家库制定、发布医院综合评审计划制定、发布医院综合评审计划审定医院综合评审结论，发放医院等级证书和匾牌审定医院综合评审结论，发放医院等级证书和匾牌 卫生行政部门日常工作由委员会下设办公室负责（办公室卫生行政部门日常工作由委员会下设办公室负责（办公室设在局医管处）设在局医管处）医院综合评价

3、（评审）中心职责医院综合评价（评审）中心职责在市卫生行政部门和上海市医院协会在市卫生行政部门和上海市医院协会 领导下开展上海市医院综合评审工作领导下开展上海市医院综合评审工作拟定医院综合评审标准和评审细则拟定医院综合评审标准和评审细则拟定医院综合评审专家库，并组织实拟定医院综合评审专家库，并组织实 施培训施培训开展医院综合评审的有关培训、技术咨询和指导开展医院综合评审的有关培训、技术咨询和指导组织实施医院综合评审具体工作组织实施医院综合评审具体工作制定标准制定标准1 1、总体原则、总体原则 源于国标源于国标 高于国标高于国标 中国特色中国特色 上海特点上海特点 重点突出重点突出 质量服务质量服

4、务 充分体现充分体现 医改导向医改导向 符合医院符合医院 等级功能等级功能2 2、标准项目、标准项目 先后制定和颁布了先后制定和颁布了1010项评审标准项评审标准 上海市三级综合医院评审标准上海市三级综合医院评审标准 上海市三级胸科医院评审标准上海市三级胸科医院评审标准 上海市三级肺科医院评审标准上海市三级肺科医院评审标准 上海市三级肿瘤医院评审标准上海市三级肿瘤医院评审标准 上海市三级医院眼耳鼻喉医院评审标准上海市三级医院眼耳鼻喉医院评审标准 上海市三级儿童医院评审标准上海市三级儿童医院评审标准 上海市三级妇产医院评审标准上海市三级妇产医院评审标准 上海市三级精神卫生中心评审标准上海市三级精

5、神卫生中心评审标准 上海市三级公共卫生中心评审标准上海市三级公共卫生中心评审标准 上海市二级甲等综合医院评审标准上海市二级甲等综合医院评审标准评审专家评审专家1 1、遴选条件、遴选条件 具备副高及以上技术专业职务任职资格具备副高及以上技术专业职务任职资格 管理专家具有任职三年以上医院管理任职的医院领导和职能管理专家具有任职三年以上医院管理任职的医院领导和职能 部门负责人；管理专家组组长应由同级或上级医院的院长担部门负责人；管理专家组组长应由同级或上级医院的院长担 任（包括离任五年内）任（包括离任五年内） 技术专家为市级相关专业技术委员会成员；技术专家组组长技术专家为市级相关专业技术委员会成员；

6、技术专家组组长 由专业技术委员会正副主任委员担任由专业技术委员会正副主任委员担任 组织性、原则性强，具有良好的敬业和合作精神组织性、原则性强，具有良好的敬业和合作精神 身体健康，能够胜任医院综合评审工作身体健康，能够胜任医院综合评审工作2 2、专家组成、专家组成专家类别专家类别数量数量医院管理医院管理3939医政管理医政管理128128护理管理护理管理6363门急诊管理门急诊管理2525后勤管理后勤管理2323财务管理财务管理1818信息管理信息管理1818专业技术水平专业技术水平923923总计总计12371237实施评审实施评审1 1、实施、实施6 6家家“二升三二升三”综合性医院评审（综

7、合性医院评审（20102010年）年）2 2、实施、实施1111家三级甲等综合性医院复评审（家三级甲等综合性医院复评审（20112011年）年）3 3、实施、实施1212家三级甲等专科医院复评审（家三级甲等专科医院复评审（20122012年）年）4 4、实施、实施2 2家三级乙等综合性医院复评审（家三级乙等综合性医院复评审（20122012年）年）1 1、基本体例（以三级综合性医院为例）、基本体例（以三级综合性医院为例）指标体系指标体系评审要求评审要求三甲三甲三乙三乙第一类指标第一类指标必备标准必备标准必须全部通过必须全部通过第二类指标第二类指标准入标准准入标准（100100分）分）9090分

8、分8585分分第三类指标第三类指标基本标准基本标准（10001000分）分）950950分分900900分分第四类指标第四类指标技术标准技术标准（200200分）分）180180分分160160分分注：评审要求为在必备标准全部通过前提下，准入标准、基本注：评审要求为在必备标准全部通过前提下，准入标准、基本标准和技术标准均要达到相应要求，方可通过认定。标准和技术标准均要达到相应要求，方可通过认定。二、实施情况二、实施情况标准内容制订、指导医院建设、促进持续改进标准内容制订、指导医院建设、促进持续改进2 2、具体内容、具体内容第一类指标第一类指标必备标准必备标准编编号号项项 目目主主 要要 内内

9、容容1 1服务范围服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。2 2医院功能医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。3 3规模与规模与设置设置医院规模和基本设置符合卫生部医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例医疗机构管理条例和和医疗机构设置规划指导原则（医疗机构设置规划指导原则（20092009版）版）所要求的三

10、级综合医院标准。所要求的三级综合医院标准。4 4医院医院公益性公益性1 1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2 2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3 3承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4 4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5 5执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。执

11、行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6. 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7 7特需床位的比例不超过总床位数的特需床位的比例不超过总床位数的10%10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%10%。8 8在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85%85%。5 5依法执业依法执业1 1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违

12、纪事件。医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2 2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3 3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4 4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无

13、组织行为的重大违规收费情况。5 5使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。6 6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7 7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全

14、事故。8 8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9 9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。第二类指标第二类指标准入标准（准入标准（100100分）分）编号编号评审项目评审项目分值分值评审标准评审标准 规模效率规模效率1 1核定床位数核定床位数10101.5001.500张张 1010分分2. 5002. 500张张 0 0分分2 2床位使用率床位使用率10101.90% 1.90% 1010分分2.85% 2.85% 8 8分分3. 85%

15、 3. 144. 14天天 3 3分分4 4年门急诊人次：开放床日数年门急诊人次：开放床日数10101.31.3： 1 1 1010分分2.2.52.2.5：1 1 8 8分分3.23.2： 1 1 6 6分分4. 24. 2： 1 1 2 2分分人员结构人员结构5 5卫技人员配备比例卫技人员配备比例10101.1.全院卫技人员：核定床位全院卫技人员：核定床位 1.331.33：1 1以上以上 5 5分分 1.261.26：1 1以上以上 4 4分分 1.151.15：1 1以上以上 2 2分分2.2.全院护理人员：开放床位全院护理人员：开放床位 0.60.6：1 1以上以上 5 5分分 0.

16、5 0.5：1 1以上以上 4 4分分 0.4 0.4：1 1以上以上 3 3分分6 6临床医技科室科主任职称配备和高临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例级职称医师比例10101.1.临床医技科室科主任正高职称比例临床医技科室科主任正高职称比例 正高职称正高职称90%90%以上以上 5 5分分 正高职称正高职称80%80%以上以上 4 4分分 正高职称正高职称70%70%以上以上 3 3分分2.2.临床医技科室医师高级职称比例临床医技科室医师高级职称比例 高级职称高级职称20%20%以上以上 5 5分分 高级职称高级职称18%18%以上以上 4 4分分 高级职称高级职称16%16%以上

17、以上 3 3分分7 7高学位医师比例高学位医师比例6 61.1.硕士以上硕士以上50% 50% 6 6分分2.2.硕士以上硕士以上40% 40% 5 5分分3.3.硕士以上硕士以上30% 30% 4 4分分4.4.硕士以上硕士以上20% 20% 3 3分分 编号编号评审项目评审项目分值分值评审标准评审标准 重点学科重点学科8 8重点学（专）科和技术能力重点学（专）科和技术能力10101.1.重点学（专）科重点学（专）科 国家级医学重点学（专）科国家级医学重点学（专）科1 1个以上个以上 或市医学重点学科或市医学重点学科2 2个以上个以上 7 7分分市医学重点学科市医学重点学科1 1个以上个以上

18、 5 5分分市医学重点专科市医学重点专科2 2个以上个以上 4 4分分 市医学重点专科市医学重点专科1 1个以上个以上 3 3分分2.2.有市级专业技术质量控制中心有市级专业技术质量控制中心 3 3分分医学教育医学教育9 9医学教育医学教育10101.1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1 1分）分） 2 2分分2.2.独立承担博士研究生教学工作（硕士独立承担博士研究生教学工作（硕士1 1分）分） 2 2分分3.3.市级住院医师规范化培训基地市级住院医师规范化培训基地 2 2分分4.4.有国家级医学继续教育项目有国家级医学继续教育项目 2 2分分5.

19、5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作承担高等学校教材（教科书）编撰工作 2 2分分（副主编以上（副主编以上2 2分分, ,编委编委1 1分）分） 科研水平科研水平1010科研项目与成果科研项目与成果14141.1.科研立项（第一负责人为本单位）科研立项（第一负责人为本单位） 国家级国家级2 2项或市、部级项或市、部级4 4项及以上项及以上 3 3分分国家级国家级1 1项或市、部级项或市、部级2 2项或局级项或局级4 4项以上项以上 2 2分分市、部级市、部级1 1项或局级项或局级2 2项以上项以上 1 1分分2.2.科研成果（第一负责人为本单位）科研成果（第一负责人为本单位） 国家级奖国家级

20、奖1 1项或市、部级二等奖项或市、部级二等奖2 2项项 5 5分分市、部级二等奖市、部级二等奖1 1项或三等奖项或三等奖2 2项项 4 4分分市、部级三等奖市、部级三等奖1 1项或局级二等奖项或局级二等奖2 2项或三等奖项或三等奖3 3项项 3 3分分3.3.有国家药物临床试验机构有国家药物临床试验机构 2 2分分4.4.有市级以上的实验室有市级以上的实验室 2 2分分5.5.专利专利 获得发明专利获得发明专利1 1项或获得实用新型专利项或获得实用新型专利3 3项项 2 2分分获得实用新型专利获得实用新型专利1 1项项 1 1分分 第三类指标第三类指标基本标准（基本标准（10001000分）分

21、） 1 1）基本架构）基本架构第一部分第一部分 改进医院服务管理改进医院服务管理 （ 8080分）分）第二部分第二部分 患者安全目标患者安全目标 （100100分）分）第三部分第三部分 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 （450450分）分）第四部分第四部分 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 （120120分）分）第五部分第五部分 医院管理医院管理 （250250分）分）第六部分第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标医院运行基本数据和医疗质量评价指标 （监测指标，不计分）（监测指标，不计分）2 2）评价标准）评价标准5 5 个评审部分个评审部分51 51 个评审模

22、块个评审模块240240个评审项目个评审项目802802个评审要点个评审要点3 3）构成比例）构成比例围绕围绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”质量质量46%46%安全安全15%15%服务服务12%12%管理管理27%27%第四类指标第四类指标技术标准（技术标准（200200分）分）1 1）制订标准）制订标准 共制订三级综合医院临床科室技术标准共制订三级综合医院临床科室技术标准3333个个心血管内科心血管内科呼吸内科呼吸内科消化内科消化内科血液内科血液内科内分泌内科内分泌内科肾脏内科肾脏内科神经内科神经内科普外科普外科胸心外科胸心外科骨科骨科神经外科神经外科泌尿外科泌

23、尿外科烧伤科烧伤科整形外科整形外科麻醉科麻醉科妇科妇科产科产科儿科儿科感染感染(传染传染)科科眼科眼科耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科口腔科口腔科皮肤科皮肤科中医科中医科急诊医学科急诊医学科康复医学科康复医学科肿瘤科肿瘤科放射治疗科放射治疗科超声医学科超声医学科病理科病理科核医学科核医学科放射诊断科放射诊断科老年医学科老年医学科2 2）评审数量）评审数量 每个医院评审每个医院评审8 8个重点专科、个重点专科、8 8个一般专科个一般专科 重点专科每个重点专科每个1515分，一般专科每个分，一般专科每个1010分分 重点专科重点专科 心血管内科、呼吸内科、消化内科中必须选择心血管内科、呼吸内科、消化内科中必须

24、选择2 2个；个； 普外、骨科、妇科必须选择；放射诊断、放射治疗、普外、骨科、妇科必须选择；放射诊断、放射治疗、 核医学、病理、超声和老年医学核医学、病理、超声和老年医学6 6个专业中只能选择个专业中只能选择1 1个个 一般专科一般专科放射诊断、放射治疗、核医学、病理、超声、放射诊断、放射治疗、核医学、病理、超声、 老年医学科等老年医学科等6 6个专业中只能选择个专业中只能选择1 1个；其他随意选个；其他随意选择择 3 3）举例说明）举例说明 普外科重点专科同时需完成一般专科技术项目（数量为近普外科重点专科同时需完成一般专科技术项目（数量为近3 3年年均年年均开展例数）开展例数）评审内容评审内

25、容一般一般专科专科1.1.肝部分切除术肝部分切除术2.2.胆囊切除、胆总管切开探查术（胆囊切除、胆总管切开探查术（3030例）例）3.3.甲状腺癌、乳腺癌根治术（各甲状腺癌、乳腺癌根治术（各2020例）例）4.4.胃癌、结肠癌根治术（各胃癌、结肠癌根治术（各2020例）例）5.5.脾切除术（含外伤、肿瘤、血液病脾切除）脾切除术（含外伤、肿瘤、血液病脾切除）6.6.腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LCLC）（）（100100例）例）7.7.内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影（ERCPERCP）（）（5050例）例）8.8.颈部血管瘤切除术（可选）颈部血管瘤切除术（可选）9.9.人工血

26、管移植术（可选）人工血管移植术（可选）10.10.经皮经肝胆道造影（经皮经肝胆道造影（PTCPTC）和引流（）和引流（PTCDPTCD）术（可选）（）术（可选）（3030例）例）11.11.门静脉高压症分流术和门静脉高压症分流术和/ /或断流术（可选）或断流术（可选）12.12.急性坏死性胰腺炎引流术（可选）（急性坏死性胰腺炎引流术（可选）（5 5例）例）重点重点专科专科1.1.胆管癌根治术和胆管癌根治术和/ /或胆囊癌根治术或胆囊癌根治术2.2.胆管镜检查及取石术（含术中取石或术后经窦道胆管镜取石）（胆管镜检查及取石术（含术中取石或术后经窦道胆管镜取石）（3030例）例）3.3.胰腺癌根治术

27、（含胰十二指肠切除术、胰体尾切除术和胰腺癌根治术（含胰十二指肠切除术、胰体尾切除术和/ /或全胰切除术）或全胰切除术）4.4.内镜括约肌切开（内镜括约肌切开（RPTRPT）、内镜下十二指肠乳头球囊扩张术）、内镜下十二指肠乳头球囊扩张术5.5.胆管和胆管和/ /或胰管空肠内引流术（含内镜下胰胆管支架植入术）或胰管空肠内引流术（含内镜下胰胆管支架植入术）6.6.直肠癌根治术（含各类规范的根治术）直肠癌根治术（含各类规范的根治术）7.7.半肝切除术（含左半肝、或右半肝、或特殊肝段）（半肝切除术（含左半肝、或右半肝、或特殊肝段）（5 5例）例）8.8.腹腔镜技术拓展性应用（可选）（含胃肠手术、疝修补术

28、、乳腺手术或开展其他新技术）（腹腔镜技术拓展性应用（可选）（含胃肠手术、疝修补术、乳腺手术或开展其他新技术）（3030例）例）9.9.颈动脉内膜剥脱术或周围动脉腔内介入治疗（可选）（颈动脉内膜剥脱术或周围动脉腔内介入治疗（可选）（3030例）例）10.10.腔静脉滤器植入术（可选）（腔静脉滤器植入术（可选）（5 5例）例）11.11.主动脉夹层腔内隔绝术（可选）（主动脉夹层腔内隔绝术（可选）（5 5例）例）12.12.腹主动脉瘤切除术、修补术或腔内支架植入术（可选）腹主动脉瘤切除术、修补术或腔内支架植入术（可选）表中所列项目除注明例数外，每项年均开展表中所列项目除注明例数外，每项年均开展101

29、0例以上视为开展，少于例以上视为开展，少于1010例视为部分开展。例视为部分开展。未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：可选项目不纳入考核计分，未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。开展培训工作、掌握标准方法、促进持续改进开展培训工作、掌握标准方法、促进持续改进1 1、培训形式、培训形式 医院培训医院培训 实施对某类医院等级评审工作均对此类医院集中培训，实施对某类医院等级评审工作均对此类医院集

30、中培训，每个医院由分管院长和相关职能部门负责人总计每个医院由分管院长和相关职能部门负责人总计6 6人参加人参加 院长培训院长培训 实施对某类医院等级评审工作，均召开由市卫生局分管实施对某类医院等级评审工作，均召开由市卫生局分管局长、市医院协会会长和此类医院正院长参加的专题工作局长、市医院协会会长和此类医院正院长参加的专题工作会议，进行相关培训和商讨工作会议，进行相关培训和商讨工作 专家培训专家培训 凡参加评审的管理专家和技术专家均需接受培训并经凡参加评审的管理专家和技术专家均需接受培训并经考核合格，由评审中心拟定名单上报市卫生局审批，考核合格，由评审中心拟定名单上报市卫生局审批，统一发放聘书。

31、统一发放聘书。 评审制度评审制度1) 1) 上海市医院综合评审管理办法（试行）上海市医院综合评审管理办法（试行）2) 2) 医院综合评审程序医院综合评审程序3) 3) 医院综合评审专家管理办法医院综合评审专家管理办法4 4) 医院现场评审流程医院现场评审流程5) 5) 评审组组长职责评审组组长职责6) 6) 评审组观察员职责评审组观察员职责7) 7) 评审组联络员职责评审组联络员职责8) 8) 医院现场评审材料管理制度医院现场评审材料管理制度 9) 9) 评审专家注意事项评审专家注意事项10) 10) 被评审医院注意事项被评审医院注意事项11) 11) 被评审医院现场评审准备工作被评审医院现场

32、评审准备工作12) 12) 被评审医院提供材料目录被评审医院提供材料目录13) 13) 评审专家、被评审医院及联络员廉政承诺书评审专家、被评审医院及联络员廉政承诺书2 2、培训内容、培训内容 评审标准、评审制度、评审方法和相关要求评审标准、评审制度、评审方法和相关要求 培训内容举例培训内容举例 临床科室现场评审流程图临床科室现场评审流程图病区设置床位、各级医师名单、排班表选择追踪患者p1病史记录（病情评估）三级医师查房p1医师资质查房内涵诊疗规范p2培训考核三 基 、 制度、职责计划适宜合理检查合理用药会诊管理医嘱规范口头医嘱p2危急值报告p3患者安全p3-4腕带 查对手卫生患者参与抢救设备完

33、好率紧急替代特殊药品患方告知p4诊断风险诊疗方案有创操作费用告知康复指导p4健康宣教出院指导定期随访质量控制p56质量小组规章制度年度计划质量讲评临床路径单病种p6实施小组相关病历月报表单病种诊疗规范 门诊实地察看内容门诊实地察看内容1 1）门诊医疗服务信息公开：门诊医疗服务信息公开： 院务公开形式包括公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏等，院务公开形式包括公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏等， 公开内容包括出诊信息，患者告知，健康宣教、医保政策、价公开内容包括出诊信息，患者告知，健康宣教、医保政策、价 格公示、投诉方式等格公示、投诉方式等2 2）门诊就诊环境：）门诊就诊环境：建筑布局、分层

34、挂号收费、就诊流程、便民措施、建筑布局、分层挂号收费、就诊流程、便民措施、 控烟标识等控烟标识等3 3）门诊设置和医师配置：）门诊设置和医师配置：门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家 门诊）的比例，高级职称医师出诊情况，中医门诊开设专业等门诊）的比例，高级职称医师出诊情况，中医门诊开设专业等4 4）门诊诊疗服务：）门诊诊疗服务：准时开诊、隐私保护、身份识别、姓名索引、特殊准时开诊、隐私保护、身份识别、姓名索引、特殊 人群优先安排、诊疗服务连续性、戒烟门诊、志愿服务等人群优先安排、诊疗服务连续性、戒烟门诊、志愿服务等5 5）辅助科室服务：）辅助科室服务：便

35、捷性（报告时限），安全性（身份核对识别、条便捷性（报告时限），安全性（身份核对识别、条 形码、用药咨询、处方核对），合理性（抗菌药物分级管理）等形码、用药咨询、处方核对），合理性（抗菌药物分级管理）等 规章制度规章制度1.1.齐齐 全全2.2.完完 整整3.3.监监 管管4.4.落落 实实5.5.有效性有效性1.1.有有 无无2.2.关键环节关键环节3.3.检查资料检查资料4.4.分析、反馈、分析、反馈、 整改、跟踪整改、跟踪5.5.数据收集评价数据收集评价要求要求检查检查谁发布谁发布谁监管谁监管 规章制度评审要点规章制度评审要点1) 1) 评审内容评审内容 2) 2) 评分要求评分要求 一般

36、：一般：有制度文件和执行制度的相关运行记录；现场检查有制度文件和执行制度的相关运行记录；现场检查 考核情况一般考核情况一般良好：良好：制度文件能及时更新，运行记录较详尽，能体现相制度文件能及时更新，运行记录较详尽，能体现相 关制度得到良好落实；现场检查考核情况较满意关制度得到良好落实；现场检查考核情况较满意优秀：优秀：制度文件能体现上级卫生行政部门最新精神，运行制度文件能体现上级卫生行政部门最新精神，运行 记录全面、正确、可靠，有持续改进措施并取得成记录全面、正确、可靠，有持续改进措施并取得成 效；现场检查考核情况满意效；现场检查考核情况满意 追踪方法学追踪方法学1 1）定义定义： 以病人为主

37、线，将传统检查方法如现场查看、资料查以病人为主线，将传统检查方法如现场查看、资料查阅、员工访谈等方法有机整合，落实以病人为中心的理念，阅、员工访谈等方法有机整合，落实以病人为中心的理念，藉此推动工作藉此推动工作2 2）追踪重点）追踪重点 在于医疗护理的质量和安全，以医疗机构的重点部门在于医疗护理的质量和安全，以医疗机构的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。面进行循证学调查。3 3）核心：）核心： “以患者为中心以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续，强调患者安全及医疗质量的持续改进改进4 4）病人个

38、案追踪地图病人个案追踪地图1、最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人宣教出院准备原估能力训练2、急诊室：检商分类入院与再入院药物给予程序，尤其是高风险药物3、放射影像部门与相关部门的沟通病人识别程序病人状况与危象4、检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案检测数据风险设定结果的传送5、加护病房各单位的沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控6、药局办理高风险药物，完全的包药程序宣教、病人参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作7、物理及其它治疗室传递程序治疗评估、再评估目标：设定短、中期

39、治疗目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练病人信息病人信息聚焦范围聚焦范围症状：肺部湿罗音，活动耐力下降，疲劳，SOB病史：充血性心力衰竭，冠状动脉疾病，心脏导管插入术，支架置入收治科室：急诊科、ICU做好迎评准备、狠抓以评促建、促进持续改进做好迎评准备、狠抓以评促建、促进持续改进1 1、迎评准备工作、迎评准备工作 建立组织网络建立组织网络 制订工作计划制订工作计划 认真学习标准认真学习标准 广泛宣传培训广泛宣传培训 组织自查自评组织自查自评 邀请专家外评邀请专家外评2 2、以评促建促改、以评促建促改 三级甲等专科医院自查自评边整边改三级甲等专科医院自查自评边整边改肿瘤医院开展实名制预约服务；成

40、立肿瘤医院开展实名制预约服务；成立1212个多学科诊治中心个多学科诊治中心肺科医院新增科室制度、诊疗常规肺科医院新增科室制度、诊疗常规348348项，修订科室制度项，修订科室制度166166项项儿科医院完善修订儿科医院完善修订“入院告知书入院告知书”；门诊诊室安装帘子保；门诊诊室安装帘子保护患者隐私护患者隐私儿童医院自查疏理问题儿童医院自查疏理问题3737个；门诊挂号预约率已增至个；门诊挂号预约率已增至50%50%，并探索分时段预约，并探索分时段预约精神卫生中心按标准推进急诊建设，加速推进全院电子化精神卫生中心按标准推进急诊建设，加速推进全院电子化护理文件书写护理文件书写公共卫生中心建立周末危

41、重患者专家查房会诊制度；设立公共卫生中心建立周末危重患者专家查房会诊制度；设立血型提示、过敏提示等患者安全警示标志血型提示、过敏提示等患者安全警示标志 奉贤中心医院邀请外院专家评审以评促建奉贤中心医院邀请外院专家评审以评促建 奉贤中心医院创建三乙综合医院过程中，邀请上奉贤中心医院创建三乙综合医院过程中，邀请上海市第六人民医院组织参加评审三级甲等综合性医院的专海市第六人民医院组织参加评审三级甲等综合性医院的专家全面严格模拟评审，书面评审反馈报告达家全面严格模拟评审，书面评审反馈报告达2929页，指出基页，指出基本标准存在问题本标准存在问题144144处，技术标准存在问题处，技术标准存在问题595

42、9个。从而推个。从而推进奉贤中心医院进行整改，以评促建。进奉贤中心医院进行整改，以评促建。评评审审类类别别基本标准基本标准技术标准技术标准医院医院管理管理医政管理医政管理护理护理管理管理后勤后勤管理管理信息信息管理管理财务财务管理管理重点重点专科专科一般一般专科专科医政医政（内）（内）医政医政（外）（外）门急门急诊诊病房病房问问题题1414363622221414181814147 710109 9303029293 3、“5+3+15+3+1”工程提升能级的工程提升能级的“3 3”所郊区医院创建取得所郊区医院创建取得 成效成效 标准类标准类别别医院名称医院名称准入标准（准入标准（8585）基

43、本标准（基本标准（900900）技术标准（技术标准（160160）201020102012201220102010201220122010201020122012中山青浦中山青浦医院医院55557070804804917917129129161161新华崇明新华崇明医院医院55557171834834915915132132163163市六奉贤市六奉贤医院医院66667979854854926926165165169169实施医院评审、指出问题差距、促进持续改进实施医院评审、指出问题差距、促进持续改进1 1、评审组织、评审组织接受市卫生局委托；接受市卫生局委托；评审中心具体组织；评审中心具体组

44、织；实行专家组长负责制实行专家组长负责制2 2、评审流程、评审流程评审流程图评审流程图评审流程评审流程 卫生局卫生局 评审中心评审中心 被评审医院被评审医院启启 动动 发布评审计划发布评审计划 准备相关工作准备相关工作 准备申报工作准备申报工作申申 报报 接收评审申报书接收评审申报书 接收自评报告书接收自评报告书 提交相关申报材料提交相关申报材料审核必备审核必备标准标准审核后通知评审中心与被审核后通知评审中心与被评审医院，如评审医院，如1 1项未通过项未通过1 1年后评审，年后评审，2 2项未通过延迟项未通过延迟至下一周期评审至下一周期评审进行材料预审进行材料预审与相关申报材料与相关申报材料准

45、备现场评审相关工作准备现场评审相关工作材料预审材料预审 提供日常监管相关材料提供日常监管相关材料 完成材料审查，材料完成材料审查，材料 材料不全限材料不全限时补交，未及时补交，未及 不全通知医院补交不全通知医院补交时补交则自动延期评审时补交则自动延期评审现场评审现场评审 派出观察员全程派出观察员全程督察督察确定评审时间、确定评确定评审时间、确定评审专家、开展现场评审审专家、开展现场评审做好现场评审准备工作：所需做好现场评审准备工作：所需材料、陪同人员、会议室等材料、陪同人员、会议室等完成评审报告书完成评审报告书完成评审报告书，经评完成评审报告书，经评审组长签字确认，上报审组长签字确认，上报市卫

46、生局市卫生局审定评审意见审定评审意见形成评审结论，审定评审意见形成评审结论，审定评审意见公示评审结果公示评审结果社会公示社会公示7个工作日个工作日评审复核评审复核受理医院复核申请受理医院复核申请通知评审中心复核通知评审中心复核被评审医院整改后重新申报被评审医院整改后重新申报确认评审结果确认评审结果颁证、授牌颁证、授牌组织复核组织复核对评审结论有异议，医院阐明对评审结论有异议，医院阐明理由，提交复核申请书理由，提交复核申请书合格合格 不合格不合格3 3、评审方法、评审方法院长汇报院长汇报实地调查实地调查患者追踪患者追踪系统追踪系统追踪人员访谈人员访谈资料、病案检查资料、病案检查专业理论、技术操作

47、考核专业理论、技术操作考核4 4、专家组成、专家组成 管理专家组管理专家组 组别组别人数人数时间时间医院医院管理管理医院管理医院管理1 12 2行政后勤行政后勤1 12 2财务管理财务管理1 10.50.5信息管理信息管理1 10.50.5医政医政管理管理医政管理医政管理3 3（1 1）2 2（2 2）病案管理病案管理2 22 2门急诊管理门急诊管理1 12 2护理管理护理管理临床护理临床护理2 22 2 小计小计1212（1 1）2121（2 2） 技术水平专家组技术水平专家组 8 8个重点专科和个重点专科和8 8个一般专科，每个专科个一般专科，每个专科1 1名专家，时间为名专家，时间为1

48、1天，共天，共计计1616名专家，总共名专家，总共1616天天注（）内为外省市专家人数和时间注（）内为外省市专家人数和时间5 5、 把握原则把握原则 回避原则回避原则1 1）行政隶属回避）行政隶属回避2 2）医疗集团回避）医疗集团回避3 3）任职经历回避）任职经历回避4 4）对口互评回避）对口互评回避无无* *者取者取2007-20102007-2010年平均值年平均值* *者取者取20102010年数值年数值平时质控与评审标准中兼有的内容平时质控与评审标准中兼有的内容标准分值标准分值医院感染医院感染3030急诊急诊2525麻醉与镇痛麻醉与镇痛2020ICUICU2525医学影像医学影像252

49、5临床检验临床检验2525药事和药物使用药事和药物使用3030病理病理1515输血输血2525感染性疾病感染性疾病1515血液净化血液净化1515病案质量病案质量* *3030护理护理120120医学装备管理医学装备管理2020合计合计420420平时考核与现场评审结合平时考核与现场评审结合1 1）结合内容，依据市卫生局平时全行业各专业质量控制中心检查考核的内容，）结合内容，依据市卫生局平时全行业各专业质量控制中心检查考核的内容， 对照等级医院评审标准确定相互结合的内容对照等级医院评审标准确定相互结合的内容2 2）计分方法）计分方法平时专业质控考核分值占平时专业质控考核分值占40%40%计算计

50、算等级医院现场评审分值占等级医院现场评审分值占60%60%计算计算3 3）计分情况）计分情况以以“二升三二升三”等级医院评审阶段为例等级医院评审阶段为例医院医院医院医院1 1医院医院2 2医院医院3 3医院医院4 4医院医院5 5医院医院6 6评审标准总分评审标准总分420420420420420420420420420420420420现场评审得分现场评审得分406.55406.55393.43393.43391.15391.15395.47395.47374.95374.95395.72395.72平时质控得分平时质控得分407.24407.24407.56407.56403.15403.

51、15400.64400.64396.37396.37398.23398.23评审实际得分评审实际得分406.83406.83399.08399.08395.95395.95397.54397.54383.52383.52396.72396.72 内外结合内外结合1 1）每次评审邀请一位外省市医政管理类专家）每次评审邀请一位外省市医政管理类专家2 2）评审内容为医政管理类总分值为）评审内容为医政管理类总分值为180180分左右分左右3 3）上海和外省市各一位专家评审同样内容，计分各取）上海和外省市各一位专家评审同样内容，计分各取50%50%之和之和 以以“二升三二升三”等级医院评审阶段为例等级医

52、院评审阶段为例 医院医院医政管理专家医政管理专家评审给分率评审给分率医院医院1 1上海市上海市93.6%93.6%外省市外省市93.1%93.1%医院医院2 2上海市上海市93.2%93.2%外省市外省市92.2%92.2%医院医院3 3上海市上海市90.1%90.1%外省市外省市92.7%92.7%医院医院4 4上海市上海市91.3%91.3%外省市外省市94.0%94.0%医院医院5 5上海市上海市88.0%88.0%外省市外省市93.0%93.0%医院医院6 6上海市上海市95.3%95.3%外省市外省市96.0%96.0%合计合计上海市上海市91.9%91.9%外省市外省市93.5%9

53、3.5%6 6、评审报告、评审报告评审一般情况评审一般情况现场评审时间现场评审时间 现场评审人员构现场评审人员构成成评审结果评审结果必备标准必备标准 准入标准准入标准 基本基本标准标准1 1）评审总体印象）评审总体印象 2 2）医院特色）医院特色3 3）存在主要问题）存在主要问题 4 4）改进工作建议）改进工作建议技术标准技术标准1 1）评审总体印象）评审总体印象 2 2）医院特色）医院特色3 3）存在主要问题）存在主要问题 4 4）改进工作建议）改进工作建议评审结论评审结论评审组长意见评审组长意见评审中心意见评审中心意见上海市卫生局意见上海市卫生局意见7 7、评审总结、评审总结 市卫生局召开

54、年度医院等级评审工作会议，总结市卫生局召开年度医院等级评审工作会议，总结工作、肯定成绩、指出问题、要求整改、宣布评审结论、工作、肯定成绩、指出问题、要求整改、宣布评审结论、进行发证授牌。进行发证授牌。指出存在问题指出存在问题 通过对通过对1111家三级甲等综合性医院评审，在家三级甲等综合性医院评审，在240240个一个一级评审项目中有级评审项目中有191191个被扣分项目至少有个被扣分项目至少有1 1家医院被扣分，家医院被扣分，占项目总数占项目总数80%80%。在。在191191个被扣分项目中有个被扣分项目中有3838个项目至少有个项目至少有5 5家医院被扣分，占项目总数家医院被扣分，占项目总

55、数20%20%。评审章节评审章节评审项目评审项目存在问题存在问题医院数量医院数量十九、临床路径和单病种质量持续改进单病种管理11三十五、病案质量管理与持续改进病案书写质量管理11六、维护患者的合法权益保护患者隐私权9十八、医疗质量管理与持续改进建立诊疗常规、医疗操作规程，强化三基培训9十九、临床路径和单病种质量持续改进临床路径管理9二十四、住院质量管理与持续改进落实三级查房、规范诊疗行为9二十五、手术治疗管理与持续改进手术预防性抗菌药物应用9二十三、急诊管理与持续改进急诊留观患者管理8二十七、ICU管理与持续改进ICU科室设置和服务8三十一、病理质量管理与持续改进病理科室设置和服务8十七、医疗

56、质量管理组织建立医院质量管理组织7二十、医疗技术管理手术分级管理7二十一、医院感染管理与持续改进院感重点部门管理7三十、药师和药物使用管理与持续改进药事科室管理和人员资质7四十八、后勤保障管理后勤保障管理7四、改善住院、转院、转科服务流程改善住院、转院、转科服务流程6五、医疗保险服务和价格管理医保服务管理6十七、医疗质量管理组织临床、医技科室质量管理6十八、医疗质量管理与持续改进医疗质量制度管理6评审章节评审章节评审项目评审项目存在问题存在问题医院数量医院数量二十一、医院感染管理与持续改进医院感染防控知识培训与教育6二十七、ICU管理与持续改进ICU人员资质管理6三十、药师和药物使用管理与持续

57、改进处方管理和用药安全6四十二、组织机构和计划管理工作制度和岗位职责6四十四、应急管理突发事件处置与持续改进6五十、精神文明建设、医德医风管理与社医德医风管理6十一、执行手卫生规范，落实院感控制基手卫生监测管理5十八、医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进5十八、医疗质量管理与持续改进质量与安全教育5二十一、医院感染管理与持续改进医院感染监测和医院感染爆发风险控制5二十二、门诊管理与持续改进门诊布局和就诊程序5二十四、住院质量管理与持续改进出院指导5二十七、ICU管理与持续改进ICU医院感染监控项目5二十九、临床检验质量管理与持续改进实验室工作制度和标准操作规程5三十二、输血质量管理与持

58、续改进临床用血管理和输血不良反应报告5三十八、临床护理质量与改进护理质量评价5三十八、临床护理质量与改进危重患者护理常规5四十四、应急管理应急培训和演练5四十八、后勤保障管理消防、特种设备和危险品管理5发文要求整改发文要求整改 沪卫医管（沪卫医管（20122012）5 5号文明确要求：号文明确要求：“以上以上1111家家医院应立足常态、长效管理、继续对照评审标准，不断健医院应立足常态、长效管理、继续对照评审标准，不断健全和完善医院的制度体系，切实抓好医院的内涵建设，确全和完善医院的制度体系，切实抓好医院的内涵建设，确保医院管理、医疗质量与医院服务实现持续改进。对于此保医院管理、医疗质量与医院服

59、务实现持续改进。对于此次评审中发现的问题，各有关医院应制定切实有效的整改次评审中发现的问题，各有关医院应制定切实有效的整改计划，认真落实相关整改措施并于计划，认真落实相关整改措施并于3 3月月3131日前将有关整改日前将有关整改落实情况书面报送我局医疗服务监管处。我局将结合大型落实情况书面报送我局医疗服务监管处。我局将结合大型医院巡查等工作适时开展追踪复查。医院巡查等工作适时开展追踪复查。”医院整改情况医院整改情况提交整改报告提交整改报告整改成效举例整改成效举例1 1）预约挂号）预约挂号 项目项目医院医院总预约挂号率总预约挂号率2010.12-2011.32010.12-2011.32011.

60、12-2012.32011.12-2012.3中山中山10.5%10.5%24%24%华山华山8.3%8.3%10.1%10.1%瑞金瑞金7.4%7.4%12.7%12.7%仁济仁济3.4%3.4%23.9%23.9%九院九院18.0%18.0%23.3%23.3%新华新华21.6%21.6%34.5%34.5%一院一院14.7%14.7%17.3%17.3%六院六院9.6%9.6%20.2%20.2%华东华东1.6%1.6%5.1%5.1%同济同济3.8%3.8%18.7%18.7%十院十院6.5%6.5%14.8%14.8%2 2）减少排队（三级甲等综合性医院）减少排队（三级甲等综合性医院

61、） 时间时间内容内容20112011年年20122012年年分层挂号收费分层挂号收费11111111自主挂号服务自主挂号服务11111111一站式付费一站式付费8 81010网上查询检验报告网上查询检验报告10101111医技检查集中预约医技检查集中预约101011113 3）优质护理服务（病区开展优质护理的比例）优质护理服务（病区开展优质护理的比例） 时间时间医院医院20112011年年20122012年年中山中山62.5%62.5%100%100%华山华山100%100%100%100%瑞金瑞金100%100%100%100%仁济仁济100%100%100%100%九院九院82.8%82.

62、8%82.8%82.8%新华新华100%100%100%100%一院一院100%100%100%100%六院六院100%100%100%100%华东华东100%100%100%100%同济同济22.2%22.2%60.7%60.7%十院十院94.3%94.3%100%100%4 4）开展临床路径（病种实施数量）开展临床路径（病种实施数量） 时间时间医院医院20102010年年20112011年年中山中山6 65151华山华山6 61717瑞金瑞金15151717仁济仁济22223939九院九院15151515新华新华29293939一院一院13131313六院六院105105107107华东华

63、东14142626同济同济8 81010十院十院101028281 1、日常运行机制、日常运行机制在上海市医院协会领导下，由中心正副主任会议负责集体决在上海市医院协会领导下，由中心正副主任会议负责集体决策，日常运行由中心主任、常务副主任主持负责策，日常运行由中心主任、常务副主任主持负责建立不定期市卫生局长（或分管局长）、局医管处长与市医建立不定期市卫生局长（或分管局长）、局医管处长与市医院协会会长、中心主任、常务副主任会议制度，商讨解决相院协会会长、中心主任、常务副主任会议制度，商讨解决相关重大问题事项关重大问题事项建立定期（原则每周一次），局医管处处长（或副处长）与建立定期（原则每周一次），

64、局医管处处长（或副处长）与中心主任、常务副主任会议制度，商讨、协调、解决相关事中心主任、常务副主任会议制度，商讨、协调、解决相关事项。项。建立运行机制、全面统筹协调、促进持续改进建立运行机制、全面统筹协调、促进持续改进2 2、全面统筹协调、全面统筹协调 由于建立上述日常运行机制，以便由卫生行政部由于建立上述日常运行机制，以便由卫生行政部门将等级医院评审与门将等级医院评审与“质量万里行质量万里行”、“三好一满意三好一满意”、“医疗质量质控中心检查医疗质量质控中心检查”、“社会满意度万人问卷调查社会满意度万人问卷调查”、“大型医院巡查大型医院巡查”等工作全面统筹结合进行。从而有等工作全面统筹结合进

65、行。从而有效地促进持续改进。效地促进持续改进。三、相关思考三、相关思考等级医院评审要体现符合区域卫生规划等级医院评审要体现符合区域卫生规划等级医院评审要体现不同等级医院的功能定位等级医院评审要体现不同等级医院的功能定位等级医院评审要有利于推进卫生行政部门全行业、属地等级医院评审要有利于推进卫生行政部门全行业、属地 化管理化管理等级医院评审要正确处理好质量、安全、服务、管理、等级医院评审要正确处理好质量、安全、服务、管理、 绩效和临床技术水平、科教综合能力的关系绩效和临床技术水平、科教综合能力的关系等级医院评审全过程必须注重医院管理持续改进，但又要等级医院评审全过程必须注重医院管理持续改进，但又

66、要 注意防止过多的资料记录注意防止过多的资料记录等级医院评审既要强调全国的统一性，又要适应各地的差等级医院评审既要强调全国的统一性，又要适应各地的差 异性异性等级医院评审既要树立中央的权威性，又要尊重地方的等级医院评审既要树立中央的权威性，又要尊重地方的 创造性创造性等级医院评审要关注级别提升后带来收费价格提高、患等级医院评审要关注级别提升后带来收费价格提高、患 者自付增加的相关问题者自付增加的相关问题等级医院评审要随着信息化建设的加强、数据库建立的等级医院评审要随着信息化建设的加强、数据库建立的 完善，逐步减少医院现场评审的内容完善，逐步减少医院现场评审的内容等级医院评审不是评优，要正确理解分值的高低与差异等级医院评审不是评优，要正确理解分值的高低与差异( (十一十一) )等级医院评审要不断总结、不断完善评审标准、评审等级医院评审要不断总结、不断完善评审标准、评审 方法、管理办法和组织实施方法、管理办法和组织实施 谢谢 谢！谢！2012.82012.8