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1、1抗生素优化管理抗生素优化管理抗生素优化管理 素材素材4抗生素耐药性关键预防策略合理使用防止传播防止感染积极的诊断与治疗Pathogen病原体病原体耐药病原体产生耐药病原体产生细菌耐药抗菌药物使用抗菌药物使用感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings医院环境防治耐药医院环境防治耐药敏感细菌敏感细菌3What is AB Stewardship?An approach to promote evidence based usage of antibiotics to reduce resistance
2、 & improve outcome.The program assists participating hospitals in developing customized Treatment Guidelines based on the hospitals ecology & microbiology data.4Antibiotic Stewardship goes beyond traditional doctor detailing to influence all stakeholders in a hospitalOne to one DetailingMicrobiology
3、 InfluenceDrug Committee/ PoliciesPharmacy Influence Antibiotic Stewardship Program5Antibiotic Stewardship engagement modelCollection of microbiology data over 3-9 monthsMicrobiologists compile & present hospital specific data HoDs to review microbiology data & develop protocols for all patient type
4、sICP Team, Committee ApproveDisseminate approved protocols for usagePreparation1National speaker forum meeting to decide on the curriculum for India2Training to regional KOLs on program modules & deliverables3Workshop to train the hospital team4Assist microbiologist with tools & techniques to compil
5、e microbiology data5Assist various HoDs in program roll-out in the hospital6Workshop to understand how to evolve evidence based antibiotic protocols7Engagement with departmental heads to develop local protocols8Assist hospital admin in implementing the protocols in ICUs & Wards#MSD Involvement6Key B
6、enefits of Antibiotic Stewardship Program Benefit to Patients : To optimise clinical outcome in patients with infectionBenefit to Doctors:Better quality therapeutic decisions based on evidenceBenefit to Society:To try and reduce the antimicrobial resistance and improve hospital ecologyTo reduce the
7、total health care costSocietyDoctorsPatients我们尝试回答以下问题为什么要进行抗生素优化管理？为什么要进行抗生素优化管理？抗生素优化管理指南是什么？抗生素优化管理指南是什么？我们我们(MSD)(MSD)是如何理解抗生素优化管理的？是如何理解抗生素优化管理的？MSDMSD和医院准备如何推广执行抗生素优化管理？和医院准备如何推广执行抗生素优化管理？对执行抗生素优化管理过程和课程的详述和共识对执行抗生素优化管理过程和课程的详述和共识确定医院项目负责人和专业人士，与他们讨论抗生素优化管理执确定医院项目负责人和专业人士，与他们讨论抗生素优化管理执行策略行策略为什
8、么要进行抗生素优化管理Adapted from Infectious Diseases Society of American (IDSA). Available at http:/www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf. Accessed July 2005; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin
9、 Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.抗生素耐药性抗生素耐药性超级耐药菌超级耐药菌多重耐药/院内感染Gm +甲氧西林耐药金黃色葡萄球菌甲氧西林耐药金黃色葡萄球菌 Gm 克雷伯杆菌克雷伯杆菌大肠杆菌大肠杆菌假单胞菌假单胞菌不动杆菌不动杆菌ESBL现状不利的医院环境不利的医院环境没有抗生素使用规范或只有初步规范缺乏抗生素使用监测数据和微生物基础薄弱药房习惯使用价格低廉的仿制抗生素产品抗生素不是循证使用抗生素不是循证使用资深的感染专家非常缺乏经验性用药无微生物学数据或循证医学证据两个或更多的抗生素联合使用十分常见市场竞争激烈市场竞争激烈市场上有很多抗生素或联合使用
10、药厂推广活动导致盲目的抗生素使用大量低价仿制抗生素竞争市场份额抗生素优化管理目的首先是对病人的责任首先是对病人的责任首先是对病人的责任首先是对病人的责任 感染病人第一时间使用合适的抗生素感染病人第一时间使用合适的抗生素 得到最优的临床治疗得到最优的临床治疗其次是对社会的责任其次是对社会的责任其次是对社会的责任其次是对社会的责任 减少抗生素耐药减少抗生素耐药 改善医院微生态环境改善医院微生态环境 减少总的医疗费用减少总的医疗费用2024/7/2212WHO计划出台计划出台Bundle来控制细菌耐药来控制细菌耐药What tools do we want to produce? Bundles a
11、ccording to the available ressources (minimal requirements + extra measures)- national/govermental bundles- bundles for individual health care facilities to explore the feasiblity, validity of these bundles indicators for monitoring and evaluation of structures/ procedures/ outcomesGuidance to integ
12、rate infection control and antibiotic stewardship programmes Tools to help implementation of IHR in the area of multidrug resistance抗生素优化管理怎么做？CID 2007; 44:159为什么卫生保健工作者要参与抗生素优化管理项目为什么卫生保健工作者要参与抗生素优化管理项目 药物费用的增加住院时间的增加VRE/MRSA相关感染的发生革兰阴性杆菌产 ESBLs和 AmpC 内酰胺酶的发生率增加头孢菌素耐药的肠杆菌多重耐药铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌不得
13、不重新使用因肾小球毒性和神经毒性严重而被淘汰黏菌素和多粘菌素Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 16抗生素规范管理的目标抗生素规范管理的目标 优化抗生素应用的临床结果，同时最小化不期望的后果出现耐药选择性病原体的出现毒性患者的安全性有效的抗生素优化管理和广泛的院内感染控制项目可减少耐药菌株在医院内的传播Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 目标人群急诊治疗的成年病人干预并优化住院
14、成年病人抗生素的使用Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 经济学经济学抗生素优化管理项目经费能够自筹每年抗生素减少（22-36%）的使用，节省20-90万美元的费用支出因此应该支持和鼓励卫生保健机构推广抗生素优化管理项目Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 抗生素抗生素优化优化管理团队管理团队感染科医师临床微生物科专家（信息系统专家）感染控制专家院内流行病专家（可选）感染领域的临床
15、药剂师预设稽查并给予干预和反馈(A-1)Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 抗生素优化管理团队抗生素优化管理团队感染科医师临床微生物科专家（信息系统专家）感染控制专家院内流行病专家（可选）感染领域的临床药剂师预设稽查并给予干预和反馈(A-1)Infectious Diseases Expert ResourcesInfectious Diseases SpecialistsOptimal Optimal Patient CarePatient CareInfection Control
16、 ProfessionalsHealthcare EpidemiologistsClinicalPharmacistsClinical PharmacologistsSurgical InfectionExpertsClinicalMicrobiologists抗菌药物管理委员会副院长院感办 ICU 外科 呼吸 血液科 细菌室 药剂科22教育教育 抗生素优化管理项目的重中之重抗生素耐药药代动力学-药效学附加损害（不希望产生的）抗生素的合理应用以克服耐药目标客户：微生物科专家和临床医师Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15
17、 January ) * 177 23教育教育 指南和临床策略：抗生素循环应用: (C-II) 可能不是理想的方法抗生素申请单(B-II) 联合用药 (C-II) 流程化和降阶梯使用抗生素(A-II) 结合PK/PD进行剂量优化(A-II) 胃肠外用药转向口服用药(A-III) Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 目的目的抗生素规范管理项目是就是抗生素管理减少不恰当的抗生素使用和涉及下列问题：抗生素选择剂量给药途径疗程防止不必要的附加损害药物不良事件费用Antimicrobial St
18、ewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 25核心团队核心团队核心团队应包括感染科医师，临床微生物专家和临床药剂师(A-II)抗生素优化管理团队与医院感染控制部门以及药房合作(A-III) 院长主管的委员会必须把患者安全置于首位(A-III).医院管理层提供所需的基础结构支持Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 26核查核查 感染科医师或经过感染性疾病培训的临床药剂师对抗生素的使用进行有目的核查，并与处方医师紧密互动
19、，提供反馈，该做法可减少抗生素的不合理使用(A-I) Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 27主要临床结果主要临床结果降低MRSA & VRE的发生率限制第三代头孢和万古霉素的使用，鼓励代之以b-内酰胺类+b-内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳氢霉烯类 减少AmpC b-内酰胺酶哌拉西林+他唑巴坦复方制剂(如. E. cloacae, Serratia marcesens, Citrobacter freundii, P. aeruginosa) 减少产ESBL克雷伯菌的发生率减少三代头孢的使
20、用，推荐氟喹诺酮和第二类碳青霉烯，结果导致MDRPA发生率增高Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 抗生素规范管理策略抗生素规范管理策略教育教育+积极干预措施积极干预措施 在所有设计为干预处方习惯的项目中，教育是必要的基础要素教育可以提供基础知识，以加强对抗生素优化管理的接受程度(A-III)但是，单纯教育只能起到很少作用，只有与积极干预措施结合起来，才可能改变并持续影响抗生素的处方行为Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44
21、 ( 15 January ) * 177 29基于循证的抗生素治疗方案基于循证的抗生素治疗方案融合了当地微生物资料和耐药形式的循证指南可改善抗生素的应用(A-I). 进行教育，对抗生素使用和结果进行反馈有助于指南的实施(A-III)Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 30循环使用抗生素循环使用抗生素并无足够证据支持常规循环应用抗生素可长期预防或减少抗生素耐药。以一种抗生素替换另一种可暂时缓和选择压力，从而减少对某种抗生素的耐药。遗憾的是耐药并不能从菌群消除，重新使用原来的抗生素仍可能
22、导致耐药株的产生Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 31流程化或降阶梯使用抗生素流程化或降阶梯使用抗生素流程化或降阶梯治疗策略是基于培养结果的经验性治疗，可以减少过多的联合用药，并能有效地针对靶位病原菌进行治疗，从而减少抗生素的暴露并节约大量的费用( A-I ) Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 32剂量优化剂量优化 抗生素规范的重要组成部分之一是根据患者个体特征，病原菌，感
23、染部位和PK-PD特征对剂量进行优化制定系统性计划，将广谱转为窄谱，胃肠外用药转为口服Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 33临床微生物专家临床微生物专家 依照CLSI指南及时进行药敏试验并将报告结果是很重要的环节提供明确的培养和药敏数据在抗生素规范中有着重要作用通过对耐药菌株的监控来协助院内感染控制Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 34评价结果评价结果 评价结果十分重要ES
24、BL发生率降低%泛耐药PA/AB减少%假单胞菌在此期间增加%MRSA / VRE减少%通过定期反馈机制与临床医师分享结果Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 35培训课程培训课程抗生素的培训 抗生素耐药AmpC Beta内酰胺酶院内生态学和附加损害如何降低ESBL发生率如何提高PA的敏感性通过病例讨论学习班学会合理使用抗生素学习班抗菌谱的解读通过患者风险分层来评价ESBL和MBL风险制定当地的抗生素治疗循证规范抗生素规范管理培训课程抗生素规范管理培训课程 如何进行简化和总结？如何将理论转
25、化成实践？两大主要挑战两大主要挑战我们是如何理解抗生素优化管理的？“ “科学的魅力就在于使它简单化科学的魅力就在于使它简单化”抗生素治疗的4D法则Glynn etal. Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 221230“使用抗生素注意集”感染部位感染部位感染部位感染部位发生多重耐药的危险分层发生多重耐药的危险分层发生多重耐药的危险分层发生多重耐药的危险分层本地微生物数据本地微生物数据本地微生物数据本地微生物数据降阶梯降阶梯降阶梯降阶梯结合四项注意事项制结合四项注意事项制定教育和有循证依据定教育和有循证依据的抗生素治疗方案的抗生素治疗方案
26、最终期望结果教育和执行为住院成人患者的5种感染类型制定的基于循证的抗生素治疗方案血流感染（普通病房和ICU）肺炎（普通病房和ICU）尿路感染（普通病房和ICU）皮肤和软组织感染（普通病房和ICU）腹腔内感染主要的参与者临床医生临床医生微生物技术人员微生物技术人员抗生素委员会抗生素委员会临床药师临床药师“参与者们应达成共识 ”基本要求愿意尝试和执行愿意尝试和执行愿意尝试和执行愿意尝试和执行抗生素和耐药的教育抗生素和耐药的教育抗生素和耐药的教育抗生素和耐药的教育微生物学数据微生物学数据微生物学数据微生物学数据制定工具箱以整理数据，便于理解和使用制定工具箱以整理数据，便于理解和使用制定工具箱以整理数
27、据，便于理解和使用制定工具箱以整理数据，便于理解和使用定期修订和更新定期修订和更新定期修订和更新定期修订和更新抗生素优化管理的各个阶段抗生素优化管理的各个阶段选择医院组织专家论坛收集整理数据组织研讨班制定抗生素使用手册Antimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 抗生素优化管理研讨班1.抗生素优化管理指南抗生素优化管理指南2.抗生素和药代动力学抗生素和药代动力学/药效学（药效学（PK/PD）的基础知识）的基础知识3.抗生素耐药机制抗生素耐药机制4.多重耐药菌的影响（超级菌）多重耐药菌的影响（超级
28、菌）5.附加损害附加损害6.制定抗生素使用手册制定抗生素使用手册教育教育制定抗生素方案研讨班制定抗生素方案研讨班怎样制定抗生素治疗方案怎样制定抗生素治疗方案 临床微生物科专家第一步收集医院数据根据不同的科室（ICUs/内科病房/外科病房等）1.病菌分布百分比2.抗生素敏感性百分比第二步 :整理数据至提供的模板1.感染部位，感染类型2.致病菌3.最好是新近6-12个月的资料4.明确占80-90%感染来源的病原菌5.按药敏结果从高到低记录抗生素1.肺炎2.腹腔内感染3.尿路感染4.血流感染5.皮肤和软组织感染6.外科手术预防使用便捷的工具整理数据使用便捷的工具整理数据感染部位：急性单纯性膀胱炎，妊
29、娠合并膀胱炎，急性复杂或单纯性肾盂肾炎，复杂尿路感染，院内尿路感染，妊娠合并急性肾盂肾炎等病原菌：大肠杆菌，铜绿假单胞菌等等医院监测数据医院监测数据 (Jan-08 till June-08)数据有效至数据有效至: June,2009S. No 常见病原菌常见病原菌% 发生率发生率 S. No. 最敏感抗生素（按降序排列）最敏感抗生素（按降序排列）. 1122334455第三步第三步病人分型力求精确一线治疗二线治疗三线治疗社区获得性感染卫生保健相关感染医院感染轻度感染中度感染严重感染病人分型？病人分型？病人分型？每个病人类型的危险分层CAI = Community Acquired Infec
30、tions HCAI= Healthcare Asociated Infections NI = Nosocomial InfectionsAntimicrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 评价结果评价结果 评价结果十分重要ESBL发生率下降%泛耐药PA/AB下降%假单胞菌增加%MRSA / VRE下降%通过定期反馈机制与临床医师分享结果核查核查感染科医师或经过感染性疾病培训的临床药剂师对抗生素的使用进行有目的核查，并与处方医师紧密互动，提供反馈，该做法可减少抗生素的不合理使用(A-I) Antim
31、icrobial Stewardship Guidelines * CID 2007: 44 ( 15 January ) * 177 根据以下三点进行风险分层1) 是否曾接触医疗系统2) 之前有无抗生素使用3) 病人特点Rx入院时如何判定革兰阴性入院时如何判定革兰阴性MDR感染的风险感染的风险HAgeSlide 53接触医疗系统操作抗生素使用史病人特点无无无年轻，没有或较少合并症有小型有（前一月内） 年老，较多合并症长时间的 大型有创操作 反复多种抗生素使用史免疫缺陷或结构性肺病/囊性纤维化等可能的病原菌敏感菌ESBLsESBLs + 假单胞菌 + MRSARx风险分层和抗生素的经验用药风险
32、分层和抗生素的经验用药HAgeTAdapted from Carmeli Y. Predictive factors for multidrug-resistant organisms. In: Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial Resistance newsletter. Available at: http:/www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf. Accessed 7 April 2008; Dimopoulos G, Falag
33、as ME. Eur Infect Dis. 2007;4951; Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2006;42(7):925934; Pop-Vicas AE, DAgata EMC. Clin Infect Dis. 2005;40(12):17921798; Shah PM. Clin Microbiol Infect. 2008;14(suppl 1):175180.如何判定革兰阴性如何判定革兰阴性MDR感染的风险感染的风险根据以下三点进行风险分层1)是否接触医疗系统2)之前是否使用抗生素3)患者特征危险分层第一型第二型第三型1)无医疗机构接触史
34、2)没有抗生素使用史3)年轻，无或较少合并症1)有医疗机构接触史（如近期住院史，家庭护理史，透析），没有侵袭性操作史2)近期抗生素使用史3)( 60 years)年老，多重合并症1)长期住院病史，或有创操作史2)近期，多重抗生素使用史3).病人特点：囊性纤维化，结构性肺病，晚期AIDS，中性粒细胞减少症，或其他严重免疫缺陷无感染MDR风险有感染革兰阴性MDR（ESBLs和AmpC）风险，缺乏假单胞菌/不动杆菌感染依据有单一或多重细菌感染风险，有假单胞菌/不动杆菌，革兰氏阳性MRSA和VRE感染风险第四步 制定治疗流程制定治疗流程治疗策略治疗策略第一型第二型第三型建议建议/推荐推荐在使用抗生素之
35、前先做培养在使用抗生素之前先做培养在使用抗生素之前先做培养方法感染可能是由敏感菌引起疑为ESBL但非假单胞菌降阶梯降阶梯降阶梯厄他培南（第1类碳氢霉烯）亚胺培南/美罗培南（选用药敏更高者）氨苄西林/阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸头孢氨苄或头孢呋辛收到培养报告后1.如非ESBL感染，降阶梯使用其它抗生素2 .如为ESBL感染，继续原治疗3.如为非发酵菌感染，如绿脓杆菌/不动杆菌，升级至抗假单胞菌治疗，如亚胺培南收到培养报告后1.如非ESBL感染，降级使用其它抗生素2. 如为ESBL，降级至厄他培南3. 如为非酵菌，继续原治疗。如为广泛耐药的AB/PA, 联合治疗. Slide 57无感染MDR风险
36、限制碳氢霉烯类抗生素使用有感染革兰阴性MDR（ESBLs和AmpC）风险，缺乏假单胞菌/不动杆菌感染依据有假单胞菌/不动杆菌和MRSA感染风险没有医疗机构接触史没有抗生素使用史年轻，无或较少合并症有医疗机构接触史（如新近住院史，家庭护理史，透析），没有有创操作史新近抗生素使用史年老，多重合并症长期住院病史，或有创操作史近期，多重抗生素使用史病人特点：膀胱纤维化，结构性肺病，晚期AIDS，中性粒细胞减少症，或其他严重免疫缺陷无抗假单胞菌活性的抗生素治疗/ 如无抗假单胞菌活性b-内酰胺类+ b-内酰胺酶抑制剂联合治疗氨苄西林/阿莫西林氨苄西林+舒巴坦/阿莫西林+克拉维酸开始使用第一类碳氢霉烯类药物
37、根据细菌培养结果没有ESBL感染，降阶梯使用其他抗生素ESBL感染，继续使用厄他培南非发酵菌感染，改用第二类碳氢霉烯开始使用第二类碳青霉烯+万古霉素/利奈唑胺+左旋氧氟沙星/阿米卡星根据细菌培养结果 没有ESBL感染，降阶梯使用其他抗生素ESBL发酵菌感染，降阶梯使用厄他培南非发酵菌感染，继续第二类碳青霉烯根据患者的危险分层进行抗生素的降阶梯治疗根据患者的危险分层进行抗生素的降阶梯治疗抗生素类别对耐药性形成的影响 Dr. L. R. Patterson 问题解决方法分级1.高度碳氢霉烯 耐药的 铜绿假单胞减少喹诺酮/用第二类碳氢霉烯的使用B III 2.高度喹诺酮耐药的铜绿假单胞减少喹诺酮的使
38、用/将主要药物换为环丙沙星A I 3.高度碳氢霉烯耐药的 鲍曼不动杆菌减少第二类碳氢霉烯的使用，评估克隆株问题A II 4.高度B-lactam耐药的铜绿假单胞减少广谱头孢的使用, 代之以 Ertapenem / Pip-TazoB III 5.高度产ESBL的肠杆菌科细菌. 减少广谱头孢的使用, 代之以 Ertapenem / Pip-TazoA I 6.高度庆大-妥布霉素耐药的肠杆菌科细菌代之以阿米卡星A I 7.担心出现VRE流行减少第三代头孢和喹诺酮的使用, 代之以 Ertapenem / Pip-TazoA I 8.担心出现MRSA流行减少第三代头孢和喹诺酮的使用, 代之以 Erta
39、penem / Pip-TazoB III 9.担心出现C. difficile流行减少头孢，克林霉素和喹诺酮的使用, 代之以 Ertapenem / Pip-TazoA I & B III Ratings follow the convention recommendations by Infectious Disease Society of America for the evidence to support each recommendations (99) 以美国抗感染协会推荐的循证级别进行分级ESBL, Extended Spectrum Beta-lactamase,超广谱be
40、ta内酰胺酶 VRE, Vancomycin Resistance Enterococci, 耐万古肠球菌 MRSA: mithicillin resistance Staphylococcus aureus. 耐甲氧西林金葡菌Step 5:第五步 整理并分享你的抗生素使用规范：Slide 60抗生素循证方案研讨班抗生素循证方案研讨班ICU 血流感染血流感染确定五个最敏感的抗生素确定五个最敏感的抗生素确定五个最常见的病原菌确定五个最常见的病原菌假单胞菌克雷柏杆菌不动杆菌阿大肠杆菌 金黄色葡萄球菌ICU血培养抗菌谱血培养抗菌谱医院监测数据（医院监测数据（08年年1-12月）月）数据有效至：数据有
41、效至：2009年年12月月S. No 最常见病原菌% 发生率最敏感抗生素（敏感率%）1假单胞菌假单胞菌30%Colistin (98%) Imi (85%) Cef/Sul (79%) *Pip/Taz (62%) *Amikacin (57%)2克雷柏菌克雷柏菌25 %Imipenem (93%) Ertapenem (92%) *Cef/Sul(76%) *Amikacin = Pip/Taz (65%)3不动杆菌不动杆菌14 %Colistin (98%) Cef/Sul (85%) Imipenem (82%) *Pip/Taz(45%)4大肠杆菌大肠杆菌12 %Imipenem (9
42、5%) Ertapenem (94%) Cef/Sul (79%) *Amikacin (70%) *Pip/Taz (67%)5金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌9%Vancomycin (97%) *Ertapenem = Cef/Sul = Pip/Tazo (70%)注意：经验用药的界值定为注意：经验用药的界值定为80%*白色字示药敏低于白色字示药敏低于80%。不将。不将colistin作为经验用药，而作为后续用药作为经验用药，而作为后续用药血流感染（普通病房）血流感染（普通病房）确定五个最常见的病原菌确定五个最常见的病原菌 确定五个最敏感的抗生素确定五个最敏感的抗生素大肠杆菌克雷柏杆菌链球菌C
43、NS葡萄球菌假单胞菌普通病房血培养抗菌谱普通病房血培养抗菌谱医院监测数据医院监测数据(Jan-08 till Dec 08)数据有效至数据有效至: Dec-2009S. No 最常见病原菌% 发生率最敏感抗生素（敏感%）1假单胞菌假单胞菌19%Imipenem (97%) Ertapenem (95%) Cef/Sul (85%) Amikacin (79%) Ciprofloxacin (79%)2克雷柏菌克雷柏菌17 %Imipenem (95%) Ertapenem (92%) Cef/Sul (83%) *Amikacin (75%) *Pip/Taz = *Ciprofloxacin
44、 (70%)3不动杆菌不动杆菌16 %Ceftriaxone (90%) Ciprofloxacin (85%) Ampicillin (80%)4大肠杆菌大肠杆菌14 %Vancomycin (100%) Oxacillin (80%) Clindamycin (78%) 5金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌13%Imipenem (90%) Cef/Sul (84%) Amikacin (80%) *Gentamycin (75%) *Pip/Tazo (70%)注意：经验用药的界值定为注意：经验用药的界值定为80%*白色字示药敏低于白色字示药敏低于80%。不将。不将colistin作为经验用药，而
45、作为后续用药作为经验用药，而作为后续用药结合抗生素治疗4个注意事项以取得最好临床治疗感染部位感染部位感染部位感染部位危险分层危险分层危险分层危险分层当地微生物数据当地微生物数据当地微生物数据当地微生物数据降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗抗生素优化管理可以根据医院个性化的用药规范使病人得到个性化的循证治疗制作模板来协助医生在临床实践中执行抗生素使用规范医院个性化用药方案病人风险分层医院微生物数据制定感染类型/部位微生物学检验申请表格微生物学检验申请表格可能的可能的起点起点患者信息账单寄至姓名地址病床号身份证 男/女电话年龄 年 月 日E-mail会诊医生/外科医生金额：卢比 类型标本类型
46、标本信息SERUMCSF日期PLASMA:EDTA/FL/CIT/CADFLUID-PLERAL/PERITONEAL时间BLOOD CLOTBAL样本收集W.BLOOD ACDSPUTUM必要临床信息W.BLOOD EDTAURINE1）临时诊断W.BLOOD FLUORIDESTOOL2）药物治疗 是/否W.BLOOD HEPARINSWAB3）如果是，药物名称W.BLOOD SODIUM CITRATEFILTER PAPEP4）给药时间/剂量PLUSOTHERS5）LMP保存温度6）禁食时间冰冻（）7）24小时尿量常温8）其他相关信息低温（2）病人类型（风险分层）I类病人II类病人II
47、I类病人1）无医疗机构接触史1）有医疗机构接触史（例如：近期住院史，疗养院，透析）无侵袭性手术操作史1）长期住院史侵入性手术史2）无近期抗生素使用史2）近期抗生素使用史2）近期抗生素使用史3）年轻，没有合并症3）年老（60岁），多重并发症3）囊性纤维化、肺部器质性病变、进展型AIDS、中性粒细胞减少症、或其他严重免疫缺陷抗生素优化管理有助于抗生素优化管理有助于全面了解所有类型的抗生素和相关耐药性问题全面了解所有类型的抗生素和相关耐药性问题强调根据当地的微生物学数据选择正确的抗生强调根据当地的微生物学数据选择正确的抗生素素根据病人风险分层来推断病人感染的病原菌类根据病人风险分层来推断病人感染的病原菌类型和可能的耐药情况型和可能的耐药情况 降阶梯用药策略是从第一剂开始了优化抗生素降阶梯用药策略是从第一剂开始了优化抗生素使用使用如果正确执行 抗生素优化管理抗生素优化管理 : “21世纪的阿司匹林世纪的阿司匹林”RefRef: Steven Martin. Expert rev. AntiInfec Ther (2007) 5 (2). 159-161: Steven Martin. Expert rev. AntiInfec Ther (2007) 5 (2). 159-161
