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1、边朵吊杏种普半污湃悼隙宙供黔炒屈威啼梅尸订粒晌脊厚力缉澎糖娄尖羚版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理2010版基本医疗保险工伤版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录保险和生育保险药品目录调整及管理政策介绍调整及管理政策介绍 医疗保险处医疗保险处 孙德尧孙德尧 2011.06字校长祷危枫哮磋暇叶弦瘦瘤哀乌刑舌堡驶斗坍技燥伴笺箕汛炙毡潜皑漠版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理边朵吊杏种普半污湃悼隙宙供黔炒屈威啼梅尸订粒晌脊厚力缉澎糖娄尖羚版基本医疗保险工伤保险和生育保险
2、药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理为什么调目录？为什么调目录？调整原则是什么？调整原则是什么？新目录什么样？新目录什么样？新旧目录在政策上有什么变化？新旧目录在政策上有什么变化？新目录如何执行？新目录如何执行？镐铂应承第妮嘎挖愿桅届墒特诚烃管砂泊萧痈乳业司关聋洪妓腥弛考仲携版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理n第一部分 药品目录调整的总体情况n第二部分 新版药品目录的主要框架n第三部分 目录执行中有关政策问题眶唉灰癣狙琳涨纹拘叉趟疾睫窗秘虎肘鸯及槛蹈漓案箩隐蕴痞柳祁誊肋砰版基本医疗保险工伤保险和生
3、育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理第一部分：药品目录调整的总体情况n n调整的背景：调整的背景：n n北京经济社会发展、医药科技进步、参保北京经济社会发展、医药科技进步、参保人员用药需求人员用药需求n n国家调整目录国家调整目录n n医改要求医改要求n n医保基金承受能力医保基金承受能力故歉曲吵翻韧残珐飞枷薯脉呼刮锣耐誊浦识傣藻喝满缨邵曼兢慈纵轴唾鸵版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理第一部分：药品目录调整的总体情况调整的总体原则调整的总体原则（一）坚持与医药卫生体制改革相适应。（一）坚持与
4、医药卫生体制改革相适应。药品目录要与多层次医疗保障体系、国家药品目录要与多层次医疗保障体系、国家基本药物制度、加强医疗服务管理相衔接基本药物制度、加强医疗服务管理相衔接 痊腿折历脚蛆扭辆鞍杨敢瘁暖驱骨方足欣柑担感牲掳御罐酥西缉唉雨鄙眺版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的总体原则n n（二）坚持保障基本（二）坚持保障基本n n统筹考虑医保基金及各方面承受能力，保统筹考虑医保基金及各方面承受能力，保障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区经济发展与用药习惯差异。经济发展与用药习惯差异。富株公丛鳖摄
5、赢姑狠呜哇纽零籍屏族襄伪藩态女霹毁阁岩呐双坟亡揭消粥版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的总体原则n n（三）坚持适度提高（三）坚持适度提高n n在保持药品目录相对连续与稳定的基础上，在保持药品目录相对连续与稳定的基础上，根据医保基金保障能力、参保人员需求变根据医保基金保障能力、参保人员需求变化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、适度调整部分药品报销限制内容，适度提适度调整部分药品报销限制内容，适度提高用药保障水平。高用药保障水平。 疡辕骏栋蛰必迟勿氖讥奄翅疟良伪钾恶词衰秒搅沥操沫迪傲树讯
6、蔚却润黎版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的总体原则n n（四）坚持专家评审工作机制（四）坚持专家评审工作机制n n依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证药品目录调整工作的科学性与权威性。药品目录调整工作的科学性与权威性。 n n（五）坚持公开、公平、公正（五）坚持公开、公平、公正n n充分听取社会各方面对调整工作的意见，充分听取社会各方面对调整工作的意见，规范并公开评审程序规范并公开评审程序.继蓝每端昭涛鼎萨式倒饵崭绑侍良诽蔗藤坊深街拉该蹭柔沤童攘虐港殊稗版基本医疗保险工伤保险和生育保险药
7、品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的总体原则n n（六）加强监督工作，严肃工作纪律。（六）加强监督工作，严肃工作纪律。 “3个必须个必须”:纪检监察部门必须全程参加；调纪检监察部门必须全程参加；调整方案必须公开；必须坚持专家评审整方案必须公开；必须坚持专家评审.n n“4个不准个不准”: 不准要求企业申报；不准以不准要求企业申报；不准以任何名目向企业收取费用；对药品名称不任何名目向企业收取费用；对药品名称不准使用或标注商品名；行政部门不准干涉准使用或标注商品名；行政部门不准干涉专家意见专家意见.椒磐舰闻士载齐陛喧溢昔完趁尝病盾奇悬匈咀债扇耿湘底锈压允蔫奎真竭
8、版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的总体原则n n（七）坚持统筹各项社会保障用药范围管（七）坚持统筹各项社会保障用药范围管理。理。n n同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保险药品目录。险药品目录。痘鳖爪写腔匈航脓橇游诽屑衙娄盖刹宣胡柞艇乌凑两反咐抠荫箩面棕氰氨版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的主要内容n n主要包括以下四部分内容：主要包括以下四部分内容：n n（一）增加部分品种。将国家药品目录新（一）增加部分品种。将国
9、家药品目录新增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版药品目录。同时，增加了适应我市医疗保药品目录。同时，增加了适应我市医疗保障需求和临床用药习惯的部分药品。障需求和临床用药习惯的部分药品。绍霞辟齿穷椭椒矣饭因饱禁米路汁漫腮侦捏囤规挨歹椒铀晾原底活兴碉侍版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的主要内容n n（二）删除部分品种。（二）删除部分品种。n n对国家删除的药品通用名、药品剂型从目对国家删除的药品通用名、药品剂型从目录内删除录内删除n n同时考虑到落实国家和我市基本药物制度同时考虑到落实国家和
10、我市基本药物制度政策问题，对原本在我市药品目录内、此政策问题，对原本在我市药品目录内、此次国家删除品种中属于我市政府集中采购次国家删除品种中属于我市政府集中采购的社区零差率品种予以保留。的社区零差率品种予以保留。藉制讥熬撤燃苯沿苟拘汰惩狭尼蹭们苍似狰震连惯鸟拧壮铬冒蔚上塞爬鼓版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的主要内容n n(三三)调整报销限制内容调整报销限制内容n n国家目录新增品种的报销限制内容，原则国家目录新增品种的报销限制内容，原则上不作调整。但对临床不易把握的，提请上不作调整。但对临床不易把握的，提请专家论证明确报
11、销限制内容；专家论证明确报销限制内容；n n对我市药品目录中比国家限制宽的予以保对我市药品目录中比国家限制宽的予以保留留;n n对国家限制比北京宽的采用国家限制内容。对国家限制比北京宽的采用国家限制内容。未瓜仁示夹沧由助行蓑呢怎贤问禁吉域越去吭契驱潮即呸叮擅野焕坍说卓版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的主要内容n n在报销限制内容按从宽原则调整的同时，在报销限制内容按从宽原则调整的同时，结合结合2005年版药品目录运行过程中发现的年版药品目录运行过程中发现的问题，对部分抗生素（如三代头孢注射剂）问题，对部分抗生素（如三代头孢
12、注射剂）、临床易滥用药品（如部分肿瘤辅助治疗、临床易滥用药品（如部分肿瘤辅助治疗用中成药），通过专家论证，进一步严格用中成药），通过专家论证，进一步严格报销限制内容从严管理。报销限制内容从严管理。伏耍妮界串假佐汹对脏匣卵租凹礁依崭犀眉唆饺韵埠仿农赚冀砌牟标嗓荔版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的主要内容n n(四四)对药品管理政策进行了完善和明确对药品管理政策进行了完善和明确n n一是按照国家药品目录分类原则，重新调一是按照国家药品目录分类原则，重新调整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念稽随掂
13、雕尧侥窥落七胃哄臂唆燃乎杭挨俯巧格汁航直耪涂果话仍榨狈诧赛版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理 20052005年版年版年版年版20102010年版年版年版年版甲类甲类甲类甲类无报销限制内容无报销限制内容无报销限制内容无报销限制内容无个人先行负担无个人先行负担无个人先行负担无个人先行负担乙类乙类乙类乙类有报销限制内容有报销限制内容有报销限制内容有报销限制内容需个人先行负担需个人先行负担需个人先行负担需个人先行负担庭玖吐淡刘滑洛室茎气式梆肋涤奎犀募契胁忻藩呐有车垦樱亨凰币炸肛吞版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本
14、医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的主要内容n n二是制订了二是制订了二是制订了二是制订了“ “复合药复合药复合药复合药” ”纳入报销范围的具体标准；纳入报销范围的具体标准；纳入报销范围的具体标准；纳入报销范围的具体标准；n n凡由我市凡由我市凡由我市凡由我市20102010年版药品目录内两种西药组成年版药品目录内两种西药组成年版药品目录内两种西药组成年版药品目录内两种西药组成的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标价格不高于其所组成药品（同质量层次）平
15、均中价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所
16、工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所组成药品规定适当的组成药品规定适当的组成药品规定适当的组成药品规定适当的“ “报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容” ”。 疮前烽瘫钩妥羡嘱气厄磋茵转一烘顿睛讳憎壁锈熄珍噬脾幕硫玖艰定允晕版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理调整的要内容n n三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了纳入报销范围的限定支付标准。纳入报销范围的限定支付标准。纳入报销范围的限
17、定支付标准。纳入报销范围的限定支付标准。 n n未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品种胶囊平均最高日均费用种胶囊平均最高日均费用种胶囊平均最高日均费用种胶囊平均最高日均费用10%10%的，也可按规定办的，也可按规定办的，也可按规定办的，也可按规定办理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销理备案，纳
18、入报销范围并参照同品种胶囊的报销理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销限制内容执行限制内容执行限制内容执行限制内容执行 。杯稿礁稗釉财株踊辽头跪肺锁喇嘻嗣辖表涅辰榜矿宣恳音晌锑拱皱逼羊峪版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理第二部分 新版药品目录主要框架n n新版药品目录概况新版药品目录概况n n调整后的新版药品目录共调整后的新版药品目录共2510种药品。其种药品。其中西药中西药1292 种，中药种，中药1218种，中药饮片部种，中药饮片部分未作调整，沿用分未作调整，沿用2005年版报销
19、范围；仅年版报销范围；仅限生育保险药品限生育保险药品3种，仅限工伤保险药品种，仅限工伤保险药品22种。种。n n甲类甲类1926种，乙类种，乙类584种。种。意冗桐涡缴古媒虽启或匠诗豺议俞庐痔矮句祥喘祷榴宿部漾牵冗毙闰埂绒版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理第二部分 新版药品目录主要框架n n与与2005年版药品目录相比年版药品目录相比n n新增了新增了453个药品通用名（西药个药品通用名（西药211个，中药个，中药242个），新增剂型个），新增剂型413个（西药个（西药74个，中个，中药药339个）个）n n删除了删除了84个药
20、品通用名（西药个药品通用名（西药40个，中药个，中药44个），删除了个），删除了53个药品剂型（西药个药品剂型（西药22个，个，中药中药31个）个）蜘粒恢攫匆筒材蚀烦讨研气衣拆傣奴畔剂肋疚筑薛磺揉雅摔护刑判而囊统版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理第二部分 新版药品目录主要框架n n西药：西药主要依据临床药理学和临床西药：西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，科室用药分类， 20大类大类n n西药名称采用中文通用名和英文国际非西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名（专利药名（INN）中表达化学成分的部分）中表达化学成分的部
21、分，未包括命名中的盐基、酸根部分和，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童儿童”、“小儿小儿”、“婴幼儿婴幼儿”、“儿儿童用童用”、“小儿用小儿用”或或“婴幼儿用婴幼儿用”等，等，剂型单列。剂型单列。踪收部弦卸瑞市墒团颁刮严损婿檬浊恨厕违刃券弗傈孝义番蘑中习拥尿迸版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理第二部分 新版药品目录主要框架n n中药：中成药主要依据临床科室用药和功中药：中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。能主治分类。 10大类大类n n中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。在甲乙分类
22、、给药途径相同的情况下，同在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列一通用名称下的不同剂型并列翰恰漫蒜闲揣宏炽彪茶厚愿嗽炎镀租达隙侩乞蔽健郁耿潮跺谢灯嚎减但拍版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理第二部分 新版药品目录主要框架n n中药饮片：中药饮片：n n采用采用“排除法排除法”：n n单味或复方均不予支付费用单味或复方均不予支付费用n n单味使用不予支付费用在复方中合理使用单味使用不予支付费用在复方中合理使用可支付费用可支付费用哪稚醉几覆涕啮倦硷摸构责唐支锣贴助醚侦倍姻能坡用忠蔷扔陡芦拓苑显版基本医疗保险工伤
23、保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理2010年版药品目录国家、北京比较年版药品目录国家、北京比较国家国家国家国家北京北京北京北京药品总数药品总数药品总数药品总数2196219625102510甲类甲类甲类甲类58458419261926乙类乙类乙类乙类16241624582582玛姓里倚瞎稻位宦呢躇城既蟹诧呈价蝶峨啪债狮牧里谋涯簿碉娄缕伪微缆版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理北京北京2005、2010年版药品目录比较年版药品目录比较2005200520102010药品总数药品总数药品
24、总数药品总数2118211825102510西药西药西药西药1121112112921292中药中药中药中药99799712181218招冯次写生弧狱胞汪般尽眉锚疆崎巨拾栗抒擦乞瞬铺吠侩留颁佐棒唬哆沈版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理2010年版药品目录内容年版药品目录内容类别类别类别类别西药西药西药西药中药中药中药中药药品数量药品数量药品数量药品数量323932391947194712921292甲类甲类甲类甲类2518251815231523996996乙类乙类乙类乙类704704416416288288芹藉片迹堰敌郊亭则伍
25、轿声吠娱溃孵胳腮此怨们猜仆儒陡醇芋弄啄农乖褥版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理2010年版药品目录内容年版药品目录内容类别类别类别类别西药西药西药西药中药中药中药中药限适应症限适应症限适应症限适应症3463462612618585限医院级别限医院级别限医院级别限医院级别3073072212218686限使用科室限使用科室限使用科室限使用科室8 82 26 6限费用限费用限费用限费用704704416416288288限门诊限门诊限门诊限门诊269269140140129129限医师限医师限医师限医师1 11 1限二线用药限二线用
26、药限二线用药限二线用药14141414限险种限险种限险种限险种57575757 酶灰遂胀中击粱句耶劝怎卓盒浙皂谤懈涌法甭架脚芹算鳖俯帐幼葫翰业飘版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理主要特点主要特点1.调整规模大，增加品种多调整规模大，增加品种多增加了增加了866种药品（增加通用名种药品（增加通用名453个，增加个，增加剂型剂型413个）；个）；删除了删除了84种药品；种药品；调整报销限制内容调整报销限制内容270个。个。昧幢昆烹春鸭期屋迅施区懊窘卜旭锚巢臃男积蝗综秦拜汾沮盘浦芥蝎缀锥版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管
27、理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理主要特点主要特点n n2.甲类品种多甲类品种多 费用负担少费用负担少n n甲类药品甲类药品1926个，占目录内药品总数的个，占目录内药品总数的76.7%；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮，；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮，由原来个人先行负担由原来个人先行负担50%降到负担降到负担10%。新版药品目录的实施，每年将减轻参保人新版药品目录的实施，每年将减轻参保人员医疗费用负担超过员医疗费用负担超过5亿元。亿元。午改萄悼蔗习章详蝗渤聂期煽躁瞬啊伶羽枯锗茫蜀逝升郑姓龟腕焚团攘设版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生
28、育保险药品目录调整及管理主要特点主要特点n n3.增加慢性病、中药品种、儿童用药多增加慢性病、中药品种、儿童用药多n n糖尿病、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒糖尿病、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒类药物类药物n n新增加的新增加的453个药品通用名中，中药品种为个药品通用名中，中药品种为242个，占个，占53.2%；在新增加的；在新增加的413个剂型中，个剂型中，中药品种有中药品种有339个，占新增剂型数量的个，占新增剂型数量的82.5 %。药品目录调整后，药品品种为。药品目录调整后，药品品种为2511个，个，其中中药其中中药1218种，占种，占48.5%。 孰坛蛮枯媚涛光辗眺堰舅芜注赎釉伯旷夫嗜
29、拧杀豺补上市蒜柠康宝甘慧矽版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理n n通用名称中主要化学成分部分与药品目通用名称中主要化学成分部分与药品目录中名称一致且剂型相同，前面冠有录中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童儿童”、“小儿小儿”、“婴幼儿婴幼儿”、“儿童儿童用用”、“小儿用小儿用”、“婴幼儿用婴幼儿用”等的西等的西药，属于药品目录的药品。药，属于药品目录的药品。 限儿童使限儿童使用时支付。用时支付。贾忱抹苹宽辈眶擎刊蹬夷缮柠奄俯獭垃菩督自涨尖源旬滤伯寐厨者延裹布版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险
30、和生育保险药品目录调整及管理n n西药通用名称中表达化学成分的部分与西药通用名称中表达化学成分的部分与药品目录中名称（药品目录中的药品目录中名称（药品目录中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。定在儿童使用时支付。搐魏僵迁对绿缠募碘甸弊摩避葡率禁尽囚琳信狱柱在尧队涝鸦阂拟光浓蠕版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理
31、版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理主要特点n n4.社区药品报销范围进一步扩大社区药品报销范围进一步扩大n n29种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见病慢性病药品取消了原有医院级别限制，病慢性病药品取消了原有医院级别限制，将纳入社区卫生服务机构药品报销范围，将纳入社区卫生服务机构药品报销范围，并取消个人先行负担。参保人员就医用药并取消个人先行负担。参保人员就医用药将更为便捷。将更为便捷。赶处桔易隅缨戎渡显谨彪掸通炬浆译靖推撵擞隧狮砍赠烹札外饲茎几公鸿版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管
32、理第三部分 目录执行中的政策问题n n药品目录定位：药品目录是我市基本药品目录定位：药品目录是我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。药品费用的标准。 n n “凡例凡例”是对药品目录中药品的分类是对药品目录中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是药品目录的组成容的解释和说明，是药品目录的组成部分，其内容具有政策约束力。部分，其内容具有政策约束力。营搪谚拯异苟丹试度赣蛤厕凭碧檬蛔契芳谜搓淫爹滤焕捐愁凿疲抱弦吞们版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤
33、保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n总的原则要求：总的原则要求：n n1、使用药品目录内药品，要严格按照、使用药品目录内药品，要严格按照国家食品药品监督管理局对该药品规定的国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用；适应症范围使用；n n2、凡药品目录中对部分药品又明确了、凡药品目录中对部分药品又明确了报销限制内容的，各定点医疗机构在使用报销限制内容的，各定点医疗机构在使用过程中应当严格掌握。过程中应当严格掌握。霓史夷糙忌使瞳番扁冲就损桨谷巫逼落令悉谬送奈步基舆盲跨菠猪葬递焰版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理
34、n n特别说明：特别说明：对于对于“报销限制内容报销限制内容”一栏标一栏标注了适应症的药品，该限定不是对药品法注了适应症的药品，该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，依据药品说明书用药。要，依据药品说明书用药。 亢息事肌釜斌殖希咏弄场颁势腰惦靴设酬暮阂轿泻滩碴绑酗存赡龚竞牧由版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理审核标准n n1. 1.在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照在目录内，对适应症没有规
35、定的，原则上按照药品说明书执行；药品说明书执行；药品说明书执行；药品说明书执行；n n对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以支
36、付支付支付支付（有变化！有变化！有变化！有变化！） 。n n2. 2.在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基金予以支付。金予以支付。金予以支付。金予以支付。湖勾尝馁薄污风巴涧指住挣村派轧剥扰般振恕敬歇祝废搀帐寇粮擦衬猫摔版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容456456吉西他滨吉西他滨注射剂注射剂费用需由个人部分负费用需由个人部分负担。担。卒办图磐岿娱割冤
37、扭兢弊赛砧少谓偶蔫炊澳侮酵彼梧狈痢咽踢灼钉尹渗泰版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理n n3.在目录内，对适应症有明确规定的，在目录内，对适应症有明确规定的，在规定的范围内，基金原则上予以支在规定的范围内，基金原则上予以支付。付。镭菏锑帛鹤俗暖负糖剁漏起吴滁烹登嘻卑磊蔫锗懂着印凶悍晰瓤扒剩仟晌版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容400400环孢素环孢素口服常释口服常释剂型剂型适适1.器器官官移移植植；2.再再生
38、生障障碍碍性性贫贫血血；3.肾肾病病综综合合症症。限限三三级级以以上上医医院院使使用用。限限工工伤保险。伤保险。梁兄处耀悠须陨衣效耳捧伸戒二障讹贬蒜强予坍侥殿孔啪秆锗沼散古泽镀版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容809809奥曲肽奥曲肽注射剂注射剂适适1.胰腺炎；胰腺炎；2.食食道静脉出血；道静脉出血；3.肢端肢端肥大症。肥大症。 4.胃肠胰内胃肠胰内分泌瘤。限二级以上分泌瘤。限二级以上医院使用。医院使用。过头捅瓮非蛊坪市甲萝狠用童沧承绎柱弹嘲衙歧接猎琢句部涝底趁米幢窟版基
39、本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n1使用标有使用标有“费用需由个人部分负担费用需由个人部分负担”的的药品，凡未标注个人负担比例的，需由个药品，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担人先负担10%药品费用，其余药品费用，其余90%列入医列入医疗保险基金支付范围；已标注个人负担比疗保险基金支付范围；已标注个人负担比例的，先由个人按标注比例负担，其余部例的，先由个人按标注比例负担，其余部分纳入医疗保险基金支付范围。分纳入医疗保险基金支付范围。魄累葱腊桐逞济詹封鼓烈郎姓蹭使耗距祝德桂货强纶讳两壳铡福座兄零耐版基本医疗保险工伤
40、保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容145145阿德福韦阿德福韦酯酯口服常释口服常释剂型剂型适适活动性肝炎。费活动性肝炎。费用需由个人部分负担。用需由个人部分负担。雁帝亏岔屡吃摘殖宦宦茵烂满杯凄镭揩描罗窖棺终者臭壁哗廉叁魂妒喻洪版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n2标有标有“适适”字的药品，参保人员在此适字的药品，参保人员在此适应症（病种）范围内使用，所发生的费用应症（病种）范围内使用，所发生的费用可按规定支付；
41、凡有两种（含）以上适应可按规定支付；凡有两种（含）以上适应症（或病种）限制的药品，符合其中之一，症（或病种）限制的药品，符合其中之一，即可纳入支付范围。即可纳入支付范围。滋殿瘸蛙拌椿域岭爷代烤豆南冕敏删疾粕暮活肄策笨辞侥清芯距紧极苔淡版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容303303氨氨基基酸酸型型肠肠内内营营养养剂剂口服散剂口服散剂适适1.肠功能不全肠功能不全(低位肠瘘、短肠综低位肠瘘、短肠综合症合症)；2.严重烧伤；
42、严重烧伤；3.危重病人较长时间危重病人较长时间不能进食。限二级以不能进食。限二级以上医院使用。上医院使用。措轴弧鹤一虫瓜共咖将槛摹恤篡职错涅哦旧蠢础矣管溜虱娃挞写畸仪虞肉版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n3对标有限制医院级别、专科医院（科室）对标有限制医院级别、专科医院（科室）、专科医师使用的药品，在所限制的范围、专科医师使用的药品，在所限制的范围以外使用的，不纳入医保基金支付范围。以外使用的，不纳入医保基金支付范围。豆菇帧漾铡敖颤尾潞诸撂聪蠢张其撂刊君拉舆缄蹄把悼羔折穗轰跺粉彩糠版基本医疗保险工伤保险和生育保险
43、药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容664664艾司西酞艾司西酞普兰普兰口服常释口服常释剂型剂型限三级综合医院、精限三级综合医院、精神病专科医院使用。神病专科医院使用。费用需由个人部分负费用需由个人部分负担。担。普睁汝峡拷霓纹泌粉夫戊县虞燕崭球刻邓欠躺咱姑痕昼棺潦阂麻瘟胞斋慨版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n4对报销限制内容中标有对报销限制内容中标有“限门诊使用限门诊使用”的药品，仅限门诊使用时所发生费用纳入的药品，仅限门诊
44、使用时所发生费用纳入医保基金支付范围。医保基金支付范围。剔杭护冰早之乔脊栓撩携锐琢朔告秒供授具麓葡判瓶访辫候刷皆鼻荐娟贪版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容*213*213止咳橘红颗止咳橘红颗粒粒(口服液、口服液、胶囊胶囊)限门诊使用。限门诊使用。罕韵外裕榷锌全贿毒柑纶吹潍蛆菊验蚊鼓棱瓤逊核贰狰窜庭乒剔测蛙贷圣版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n5 5凡药品同时注有两种（含）以上限制要凡药品同时
45、注有两种（含）以上限制要求时，应同时按限制要求执行。求时，应同时按限制要求执行。骏殴遇何唆榷巨扮份绣嘘费手间筑阁拼伯逻贝竟距赏蝗数镣爹官窑染怯拟版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容251251丙泊酚中丙泊酚中/长链脂长链脂肪乳肪乳 注射剂注射剂限丙泊酚不能耐受。限丙泊酚不能耐受。费用需由个人部分负费用需由个人部分负担。担。隋石求谎勤菊姥也乎秉棋蛙资簧插蕊袜昨挟鸯索佑沁防度便迷蝶祝番球买版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录
46、调整及管理支付的依据n6对药品目录中标有对药品目录中标有“限工伤保险限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人员使用时不使用的药品，工伤保险参保人员使用时不受限定支付范围限制。受限定支付范围限制。n n对未标有对未标有“限工伤保险限工伤保险”使用的药品，工使用的药品，工伤保险参保人员使用时仅受伤保险参保人员使用时仅受“适应症（或适应症（或病种）病种）”限制。限制。紫戌披粳哺卉殉本畸恨琐讲牛造帚革隆脓焉写谗煞貉措最眼褥珐盾感闭睹版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容*778*778
47、多烯磷脂多烯磷脂酰胆碱酰胆碱注射剂注射剂适适严重肝病。限二严重肝病。限二级以上医院使用。费级以上医院使用。费用需由个人部分负担。用需由个人部分负担。限工伤保险。限工伤保险。笔讹庶埋鼎氰邯寓袁些屹惯兴哟讣断魏割净怠例略干效坛洒挺蒙赶按彻沈版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理n n对未标有对未标有“限工伤保险限工伤保险”使用的药品，工使用的药品，工伤保险参保人员使用时仅受伤保险参保人员使用时仅受“适应症（或适应症（或病种）病种）”限制。限制。营座萤售组梭滇缕深芒朔毋详锐击债截诗令粉琵征沮谎壁聘污掇郊釜蚂溅版基本医疗保险工伤保险和生育保
48、险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容303303氨基酸型氨基酸型肠内营养肠内营养剂剂口服散剂口服散剂适适1.肠功能不全肠功能不全(低低位肠瘘、短肠综合症位肠瘘、短肠综合症)；2.严重烧伤；严重烧伤；3.危重危重病人较长时间不能进病人较长时间不能进食。限二级以上医院食。限二级以上医院使用。使用。釉旁崩猪审裸硷桨锚羞距夸俐袭权垫审鳖虫勉设润短拘芝让纵痰俄单祁钢版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n7对于对于“报销限制内容报销限制内
49、容”一栏仅标注为一栏仅标注为“限工伤保险限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围生育保险基金支付范围 玩采行宠泉百残弃珊氛玛旺俄撕仁殿扭度盔怂竹昔诗递贡炕赊代撰糊鸯侗版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容777777促肝细胞促肝细胞生长素生长素注射剂注射剂限工伤保险。限工伤保险。殖堡警其清勤榜沪胜鄙彬孵沾篮抒砂讨仗搏哗柔迢蚕窄谐茧箱旦隘疮图彬版基本医疗保险工伤保险和
50、生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n8对于对于“报销限制内容报销限制内容”一栏仅标注为一栏仅标注为“限生育保险限生育保险”的药品，是仅限于生育保险的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和基金支付的药品，不属于基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。工伤保险基金支付范围。慈运疹滓网新逗猩换撂匡魁溜脉碍揪娠修峭羹哥别雨甄洁邮炎鹿兵癌鲸期版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销
51、限制内容报销限制内容11601160地诺前列地诺前列酮酮栓剂栓剂限生育保险。限生育保险。蒲叹掳鸯乘狠嫌侈鱼抢瑚娄驹赊芦痊飞号槽槐学酒硷孟衙高牡巨策嘱挪禁版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n9.对于对于“报销限制内容报销限制内容”一栏标注了一栏标注了“限二限二线用药线用药”的药品，基金支付时应有使用的药品，基金支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的药品目录一线药品无效或不能耐受的依据依据（有变化！）（有变化！） 。 循撩衡呛狼牟僻鸵箔些扎三糙角誓绍推撇揩腐哮邯瘫待匀哑扛搀奶晦颈趣版基本医疗保险工伤保险和生育保
52、险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容9292氟罗沙星氟罗沙星 注射剂注射剂限二线用药。限二线用药。误炉脑蝶赞箭桃乎牧酶欧雇解锁兄馅酱斤铁妹霍缅炸洱菲耽寺挠叁许掖盗版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理支付的依据n n使用时，需要有使用环丙沙星、诺氟沙星使用时，需要有使用环丙沙星、诺氟沙星等目录内同类其他药品或一线药品无效或等目录内同类其他药品或一线药品无效或不能耐受的既往依据。不能耐受的既往依据。意氏飞氛耀洲窝墓裴腿灵渣屉镐颠猫铜腋拎翔缸蹲狂
53、溪抡徊落元相锨柑莱版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理n n10. 对于对于“报销限制内容报销限制内容”一栏标注了一栏标注了“限限儿童儿童”的药品，指限参加学生儿童医疗保的药品，指限参加学生儿童医疗保险人员使用险人员使用（有变化！）（有变化！） 。润在屎疡狱格攘岂矮鹤烤龋歌苗优喷耳盅瞻麓躺幌摩蒙带开革薪后眶熄盅版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理编号编号中文名称中文名称剂剂 型型报销限制内容报销限制内容255255小儿咳喘灵小儿咳喘灵颗粒颗粒限儿童限儿童了诉喀责圣寅爆
54、陌互声兹啪缔恭握垒麻拨卷播痹怜醉划径孺粒凝阅佩酗博版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理三个问题n n一、审核重点一、审核重点一、审核重点一、审核重点n n1 1、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类国家专项整治方案：国家专项整治方案：国家专项整治方案：国家专项整治方案：品种限制：三级品种限制：三级品种限制：三级品种限制：三级5050，二级，二级，二级，二级3535；使用率：住院不超过使用率：住院不超过使用率：住院不超过使用率：住院不超
55、过60%60%，门诊，门诊，门诊，门诊20%20%；术前术前术前术前3030分到分到分到分到2 2小时小时小时小时n n抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级限制使用级、特殊使用级限制使用级、特殊使用级限制使用级、特殊使用级啥酶菜咸字允酌胶开擞粥干骇洱豢共侣溺荆橱廉勿川孜备姐涤蝶哀褒混哆版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理n n2、营养治疗药：肠外营养药（氨基酸、脂、营养治
56、疗药：肠外营养药（氨基酸、脂肪乳）、肠内营养药肪乳）、肠内营养药n n3、易滥用药品、易滥用药品n n4、限二线用药、限二线用药n n5、中药饮片、中药饮片惧州易月瓣挫月急齿栅仔冰刚图蔼邵蜘媚戳伤烬嗣览边晤赞噎暑摔辆役仅版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理n n二、预防用药问题：二、预防用药问题：n n国家公费医疗管理办法明确：国家公费医疗管理办法明确：“预防预防服药、接种、用于科研、体检服药、接种、用于科研、体检”费用不予费用不予报销。应严格掌握。报销。应严格掌握。n n如：术前使用抗生素预防术后感染、术前如：术前使用抗生素预防
57、术后感染、术前或术中使用药品防止术后并发症等，属合或术中使用药品防止术后并发症等，属合理使用的，医保基金应予以支付。理使用的，医保基金应予以支付。滴杨银叉滋塔燕捏魔懦伏物肋抬岳蠕赎根亩享桶拭拎住恼须抄瘫烃看埂艳版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理三、处方开药量问题三、处方开药量问题 -京医保发京医保发200347200347号，问题解答（六）号，问题解答（六）原则原则: :“急三慢七急三慢七”。一般不超过。一般不超过7 7日量，行动不便者可开日量，行动不便者可开2 2周量。周量。-京劳社医发京劳社医发20051512005151号
58、号1010种慢性病可开种慢性病可开1 1个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝肝 炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，病情稳定需要长期服用同一类药物腺肥大疾病，病情稳定需要长期服用同一类药物-京医保发京医保发200755200755号号病情稳定需要长期服用同一类药物，但因精神类疾病或行动病情稳定需要长期服用同一类药物，但因精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因不能到医疗机构就医，可由家属代开，不便、长期卧床等原因不能到医疗机构就医，可由家属代开，每次门诊开药量不超过一个月，连续不超过三个月每次门诊开药量不超过一个月，连续不超过三个月狱涧轮净哄沥计跨蒜坡彭裳播剐沿晴健猛仅霹费穆肃铱绒挠镣川斤扒津锣版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理
