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1、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）的护理查房）的护理查房 黄石市中心医院神经内科黄石市中心医院神经内科 王星王星病情资料病情资料辅助检查辅助检查诊断诊断 治疗治疗病情进展病情进展护理护理转科宣教转科宣教主要内容主要内容l病情资料病情资料 3 3床，龚顺明，男，出生于床，龚顺明，男，出生于1941-10-261941-10-26，7373岁，岁， 初中初中学历，大冶保安已婚，育有学历，大冶保安已婚，育有4 4子，家庭关系子，家庭关系 和睦。主治医生：南毛球和睦。主治医生：南毛球 患者于患者于1 1月前开始无明显诱因下反复出现意识障碍，月前开始无明显诱因下反复出现意识障碍，持续数秒不等，自
2、行缓解，缓解后与正常一样，无其持续数秒不等，自行缓解，缓解后与正常一样，无其他不适，在院外未经任何处理，他不适，在院外未经任何处理，1010月月8 8日来我院门诊日来我院门诊就诊，以就诊，以“短暂性脑缺血短暂性脑缺血”入院。入院。 XXXXXXXXXXXXl病情资料病情资料 2015.10.8 15:002015.10.8 15:00，查体：神志清楚，查体：神志清楚，T36.5 P80T36.5 P80次次/ /分分 R20R20次次/ /分，分，BP150/80mmHgBP150/80mmHg。患病后精神状态一般，。患病后精神状态一般，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，体力正常。体征检饮食正常
3、，睡眠正常，大小便正常，体力正常。体征检查无明显阳性体征。查无明显阳性体征。 既往有高血压病史既往有高血压病史2020年，最高血压年，最高血压190mmHg,190mmHg,口服波依定口服波依定5mg5mg每日一次，美托洛尔每日一次，美托洛尔47.5mg,47.5mg,每日一次。无过敏史，每日一次。无过敏史，有前列腺微创手术史。有前列腺微创手术史。l辅助检查：辅助检查： 10-0910-09：ECGECG检查示窦性心动过缓，完全性右束支阻滞。检查示窦性心动过缓，完全性右束支阻滞。 10-11 10-11：1616：0000患者出现心慌、胸闷，复查心电图示：患者出现心慌、胸闷，复查心电图示： S
4、T ST段下移，段下移， T T波低平倒置波低平倒置 10-9 10-9：颈部血管及左心功能测定超声检查示：左房：颈部血管及左心功能测定超声检查示：左房 增大，主动脉瓣钙化；增大，主动脉瓣钙化； 双侧颈总动脉窦部粥样硬化伴斑块形成。双侧颈总动脉窦部粥样硬化伴斑块形成。 5l辅助检查：辅助检查：10-1010-10：头：头+ +头部血管平扫头部血管平扫MRIMRI示右侧大脑后动脉示右侧大脑后动脉P2P2段远段段远段 局部官腔变细。局部官腔变细。 10-10 10-10：血液检查结果示：肝肾功能、血脂血糖均正常。：血液检查结果示：肝肾功能、血脂血糖均正常。 10-14 10-14：2424小时动态
5、心电图检查示：有偶发窦性停搏小时动态心电图检查示：有偶发窦性停搏l诊断：诊断：短暂性脑缺血短暂性脑缺血。6治疗治疗 遵医嘱给予二级护理、低盐低脂饮食。遵医嘱给予二级护理、低盐低脂饮食。 给予疏血通改善循环，奥扎格雷抗血小板聚集静脉治疗；给予疏血通改善循环，奥扎格雷抗血小板聚集静脉治疗； 给予口服拜阿司匹林（抗血小板聚集）给予口服拜阿司匹林（抗血小板聚集）0.1g0.1g每日一次每日一次 阿托伐他汀钙（稳定斑块）阿托伐他汀钙（稳定斑块）10mg10mg每日一次。每日一次。 10 10月月1212日日9 9：0000给予吸氧给予吸氧2L/min2L/min，增加心肌氧的供应，增加心肌氧的供应，10
6、10月月1212日日1212：0000停氧。停氧。7病情进展病情进展 10-09 0910-09 09：0101查房，患者未出现昏厥，自觉头昏，治疗不变查房，患者未出现昏厥，自觉头昏，治疗不变 10-10 0910-10 09：0000查房，患者一般情况可，仍感头昏查房，患者一般情况可，仍感头昏 10-11 10-11 因患者因患者16:0016:00出现心慌、胸闷，心电图示：出现心慌、胸闷，心电图示：STST段下移，段下移，T T波波 低平倒置，请心血管内科会诊，处置如前，进一步完善心脏检查，低平倒置，请心血管内科会诊，处置如前，进一步完善心脏检查，检测血压异常。检测血压异常。10-14 1
7、0:49 10-14 10:49 考虑意识障碍为窦性停搏引起，请心内科会诊考虑意识障碍为窦性停搏引起，请心内科会诊10-15 13:1010-15 13:10转心血管内科继续治疗。转心血管内科继续治疗。8护理程序护理程序u护理评估护理评估u护理诊断护理诊断u护理计划护理计划护理措施u实施实施u评价评价护理评估护理评估病史：病史：反复意识障碍一月反复意识障碍一月心理状态：心理状态：焦虑。焦虑。个人资料：个人资料：文化程度文化程度-初中。初中。10护理诊断护理诊断头昏头昏有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险胸闷胸闷焦虑焦虑:与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关知识缺乏：与缺乏疾病相关的知识有关知识缺乏
8、：与缺乏疾病相关的知识有关潜在并发症：高血压危象潜在并发症：高血压危象 护理措施护理措施头昏头昏的护理措施的护理措施发作时护理：嘱患者卧床休息，闭目养神，尽量减少头部旋发作时护理：嘱患者卧床休息，闭目养神，尽量减少头部旋转动作，特别不宜突然猛转头，或突然、剧烈体位改变，改转动作，特别不宜突然猛转头，或突然、剧烈体位改变，改变体位时动作宜缓慢。变体位时动作宜缓慢。病情观察，定时监测血压并做好记录，监测血压变化。病情观察，定时监测血压并做好记录，监测血压变化。保持病室安静，避免噪音和强光刺激。保持病室安静，避免噪音和强光刺激。饮食护理：饮食以清淡、低盐低脂饮食为主饮食护理：饮食以清淡、低盐低脂饮食
9、为主用药护理：指导患者正确服用药物，讲解长期服用的重要性用药护理：指导患者正确服用药物，讲解长期服用的重要性护理评价护理评价：患者：患者10月月14日较日较10月月9日头昏有所好转日头昏有所好转跌倒坠床的预防措施跌倒坠床的预防措施1.患者活动锻炼时，应有人陪同。患者活动锻炼时，应有人陪同。2.穿合适的衣裤，避免穿容易引起跌倒的鞋子和拖鞋。穿合适的衣裤，避免穿容易引起跌倒的鞋子和拖鞋。3.学会使用床边呼叫器。学会使用床边呼叫器。4.改变体位欲活动时应遵循三部曲，即平卧改变体位欲活动时应遵循三部曲，即平卧30秒，双腿下垂秒，双腿下垂30秒，秒，站立站立30秒，行走避免体位突然改变，引起体位低血压，
10、特别是夜间秒，行走避免体位突然改变，引起体位低血压，特别是夜间5.使用药物特别是血管扩张等药物，易引起跌倒，应引起高度重视使用药物特别是血管扩张等药物，易引起跌倒，应引起高度重视6.家属家属24小时陪护，并做好安全教育，加强防范，拉好床两侧护栏，小时陪护，并做好安全教育，加强防范，拉好床两侧护栏，避免患者单独坐，行走，警惕意外发生。避免患者单独坐，行走，警惕意外发生。7.正确做好滑跌评估与指导，确保病区环境地面干燥。正确做好滑跌评估与指导，确保病区环境地面干燥。 护理评价护理评价：患者住院期间未发生跌倒：患者住院期间未发生跌倒13胸闷胸闷的护理措施的护理措施指导卧床休息，保持病室安静、整洁，有
11、利于病人休息。指导卧床休息，保持病室安静、整洁，有利于病人休息。适当开窗通风，病人应衣着宽松，盖被松软，以减轻憋闷感。适当开窗通风，病人应衣着宽松，盖被松软，以减轻憋闷感。协助病人取半卧位或端坐位，可使横隔下移，增加肺活量，协助病人取半卧位或端坐位，可使横隔下移，增加肺活量，双腿下垂可减少回心血量，有利于改善胸闷症状。注意病人双腿下垂可减少回心血量，有利于改善胸闷症状。注意病人体位的舒适和安全。体位的舒适和安全。鼻导管给氧，氧流量鼻导管给氧，氧流量2-5L/min,以增加心肌氧的供应，减轻胸以增加心肌氧的供应，减轻胸闷症状。闷症状。安慰鼓励病人，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，利安慰鼓励病
12、人，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，利于减轻胸闷症状于减轻胸闷症状护理评价护理评价：患者：患者10月月14日较日较10月月11日头昏有所好转日头昏有所好转焦虑焦虑的护理措施的护理措施1.1. 安排有助于睡眠休息的环境，帮助病人养成良好的入安排有助于睡眠休息的环境，帮助病人养成良好的入睡习惯和方式，建立比较规律的活动和休息时间表，睡习惯和方式，建立比较规律的活动和休息时间表，有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰，有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰，提供促进睡眠的措施。提供促进睡眠的措施。2.2. 多与其交谈，多谈成功案例，增强患者的康复信心，多与其交谈，多谈成功案例，增
13、强患者的康复信心，这对缩短康复时间有很重要的作用。这对缩短康复时间有很重要的作用。 焦虑焦虑的护理措施的护理措施3.3. 主动关心体贴患者，及时满足需要，给予心理安慰。主动关心体贴患者，及时满足需要，给予心理安慰。4.4. 耐心细致地讲解发病原因，使患者清楚认识自己的耐心细致地讲解发病原因，使患者清楚认识自己的病情，最终达到消除疑虑和恐惧。病情，最终达到消除疑虑和恐惧。5.5. 避免与其他处于焦虑状态的病人接触，介绍相同疾避免与其他处于焦虑状态的病人接触，介绍相同疾病治疗好转的病友，增加战胜疾病的信心。病治疗好转的病友，增加战胜疾病的信心。 护理评价护理评价：患者情绪稳定：患者情绪稳定知识缺乏
14、的护理措施知识缺乏的护理措施1.向患者及其家属讲解短暂性脑缺血发作向患者及其家属讲解短暂性脑缺血发作(TIA)疾病的疾病的发作机制与诱因发作机制与诱因2.告知患者抗血小板聚集药、钙拮抗剂等的作用及用药告知患者抗血小板聚集药、钙拮抗剂等的作用及用药方法。注意观察有无消化道刺激、出血等不良反应。方法。注意观察有无消化道刺激、出血等不良反应。不可随意停药或换药，定期复查。不可随意停药或换药，定期复查。3.密切观察密切观察TIA发作频率、每次发作持续时间、神经系发作频率、每次发作持续时间、神经系统症状与体征的严重程度。监测患者随伴疾病的病情统症状与体征的严重程度。监测患者随伴疾病的病情变化，尤其是血压
15、的波动情况。坚持规范治疗，将血变化，尤其是血压的波动情况。坚持规范治疗，将血压、血糖水平控制在理想范围。压、血糖水平控制在理想范围。 护理评价护理评价：患者已掌握疾病的基本诱因患者已掌握疾病的基本诱因17高血压危象的预防及护理高血压危象的预防及护理1 1、 家属要熟悉引起高血压危象的常见诱因，如精神创伤，过度家属要熟悉引起高血压危象的常见诱因，如精神创伤，过度疲劳、情绪激动、感染、用药不当或中断治疗等。疲劳、情绪激动、感染、用药不当或中断治疗等。 在护理过程中，要帮助患者避免、消除各种诱因，注意观察在护理过程中，要帮助患者避免、消除各种诱因，注意观察其血压、神志、心率、心律、呼吸的变化。其血压
16、、神志、心率、心律、呼吸的变化。 食盐限制在每日食盐限制在每日3g3g以下，在服用噻嗪类或呋塞米利尿剂时，以下，在服用噻嗪类或呋塞米利尿剂时，应注意给患者补充含钾丰富的食物（如橘子、香蕉等）。应注意给患者补充含钾丰富的食物（如橘子、香蕉等）。 禁烟酒及刺激性饮料。禁烟酒及刺激性饮料。2 2、 严密观察患者有无头痛、恶心。呕吐、视力模糊、抽搐、惊严密观察患者有无头痛、恶心。呕吐、视力模糊、抽搐、惊厥等高血压危象的症状，一旦出现上述症状，要迅速救治。厥等高血压危象的症状，一旦出现上述症状，要迅速救治。主要原则是快速降压、制止抽搐。主要原则是快速降压、制止抽搐。 应用利尿剂及脱水剂降低颅内压防止并发症。抬高床头，给应用利尿剂及脱水剂降低颅内压防止并发症。抬高床头，给以吸氧，安慰患者避免躁动、使其保持安静。以吸氧，安慰患者避免躁动、使其保持安静。18
