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1、福斯利诺福斯利诺（碳酸镧）与（碳酸镧）与其他磷结合剂的比较其他磷结合剂的比较1磷结合剂的分类磷结合剂的分类n根据磷结合剂所含的主要元素可分为以下三种：含铝磷结合剂氢氧化铝碳酸铝含钙磷结合剂碳酸钙醋酸钙非钙类磷结合剂碳酸镧司维拉姆其他磷结合剂，如的灵，如福斯利诺，如磷能解、Renvela等，如爱西特，如凯思立D、步长等，如胃舒平等2福斯利诺福斯利诺 -磷结合力最强的降磷药物磷结合力最强的降磷药物n与其他磷结合剂相比，福斯利诺磷结合力最强0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量
2、碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.3维持钙磷代谢平衡的药物维持钙磷代谢平衡的药物治疗治疗-磷磷结合剂的使用结合剂的使用n目前所使用的磷结合剂主要包括：p含钙磷结合剂p非含钙磷结合剂p以及含铝磷结合剂n磷结合剂的选择基于磷结合剂的选择基于：p血钙及血钙及PTH水平水平p是否存在无动力性骨病和是否存在无动力性骨病和/或血管钙化或血管钙化p药物的作用效果及其副作用药物的作用效果及其副作用2013CSNCKD-MBD诊治指导4碳酸镧 VS 钙剂5含钙磷结合剂含钙磷结合剂主要的含钙磷结合剂包括
3、：碳酸钙、醋酸钙等p碳酸钙因价格便宜，是国内使用最为普遍的磷结合剂，但碳酸钙的磷结合力比较差，故欲将血磷控制在适当范围内，所需剂量较大。p大剂量使用碳酸钙，会导致高钙血症的发生，长期高钙血症将会大大增加血管钙化和心血管疾病的危险性，从而增加透析患者死亡率。n醋酸钙可减少对钙的吸收。n但因其味道苦，不易被患者接受。n长期使用醋酸钙也会导致高钙血症的发生。.GoodmanWGetal.NEnglJMed2000;342(20):1478-83.6不同不同含钙含钙磷结合剂特点磷结合剂特点含钙磷结合剂剂型构成优点缺点碳酸钙液体，片剂，咀嚼片，胶囊包含40的元素Ca2+有效，随时可用潜在的高钙血症相关风
4、险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道不良反应醋酸钙胶囊，片剂包含25的元素Ca2+有效的磷酸盐结合，相比于碳酸钙更有增强磷酸盐结合的潜力，减少对钙的吸收。潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道不良反应含钙磷结合剂含钙磷结合剂2013CSNCKD-MBD诊治指导7含钙磷结合剂显著增加动脉钙化风险含钙磷结合剂显著增加动脉钙化风险存在冠状动脉钙化（CAC）的患者口服钙剂的剂量显著高于不存在CAC的患者1一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉钙化进展钙化进展2,3钙剂日均剂量(mg/日)不存在CAC的患
5、者(n=25)存在CAC的患者(n=14)P=0.021.GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000;342(20):1478-1483.2.KalilRS,etal.JAmSocNephrol.2009;20:399A.3.ChertowGM,etal.KidneyInt.2002;62(1):245-252.8KDIGO及及CSN指南建议：指南建议：在下列四类患者中应限制使用钙剂在下列四类患者中应限制使用钙剂持续或反复发作的高钙血症动脉钙化血清PTH水平持续过低无动力型骨病患者类型KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;(113)
6、:S1-130.9非含钙非含钙磷结合剂使用指征磷结合剂使用指征CKD 5D期患者伴高磷血症：期患者伴高磷血症：n血清校正钙血清校正钙2.5mmol/L时，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂建议使用非含钙磷结合剂。n血钙血钙2.5mmol/L时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含加用或换用非含钙磷结合剂钙磷结合剂。n同时伴血管钙化伴血管钙化，和和/或或iPTH持续降低（持续降低（150pg/ml），和和/或低转或低转运骨病运骨病，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂建议使用非含钙磷结合剂。2013CSNCKD-MBD诊治指导10福斯利诺福斯利诺
7、 高钙血症的发生率极低高钙血症的发生率极低0%5%10%15%20%25%20.2%0.4%高血钙患者比例（%）碳酸钙碳酸镧该研究为欧洲多中心，随机、开放性、活性对照、平行组研究，共入组800名18岁以上接受透析治疗，血磷水平大于5.58mg/ml的患者，分别给予碳酸镧（n=533）或碳酸钙（n=267）治疗,试验为期6个月。HutchisonA,etal.NephronClinPract.2005;100(1)c8-19.11福斯利诺福斯利诺延缓动脉钙化进展延缓动脉钙化进展18个月主动脉钙化平均程度(HU)*1003005007009001100基线碳酸钙碳酸镧(P0.001)福斯利诺较碳酸
8、钙显著延缓主动脉钙化进展随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。ToussaintND,etal.Nephrology.2011;16(3):290-298.12肾性骨营养不良的肾性骨营养不良的演变演变Malluche et al., Nephrol Dial Transplant 200415患者比例(%)高转运型骨病混合尿毒症型骨病低转运型骨软化无动力型骨病n无动力型骨病显著增加无动力型骨病显著增加13临床低临床低iPTH患者比例增加患者比例增加中国血液
9、净化中国血液净化2012年第年第11卷增刊卷增刊北京市血液透析登记2012年年度报告显示：iPTH7.5mg/dl); 每两周滴定调整剂量至血磷达标(3.5-5.5mg/dl)，临床试验中用到的最大剂量是14g/d(根据美国说明书)禁忌症肠梗阻，过敏，低磷血症药物相互作用影响活性维生素D的水平(人)及脂溶性维生素叶酸的吸收(动物)；减少西普乐的生物利用度50%；不影响华发令、地高辛、铁剂的利用主要副作用胃肠道反应（3-16%）From 赛诺菲21讲课课件诺维乐作用机制For illustrative purposes only. Not intended as actual represent
10、ation or scale.Renvela SmPC Genzyme Europe BV, 2010.磷和含钙或金属的结合剂结合磷和含钙或金属的结合剂结合磷和含钙或金属的结合剂结合磷和含钙或金属的结合剂结合1 1磷和结合剂排出体外磷和结合剂排出体外磷和结合剂排出体外磷和结合剂排出体外3 3余下的钙和金属被身体吸收余下的钙和金属被身体吸收余下的钙和金属被身体吸收余下的钙和金属被身体吸收4 4磷和司维拉姆结合磷和司维拉姆结合磷和司维拉姆结合磷和司维拉姆结合1 1磷和结合剂穿过消化道磷和结合剂穿过消化道磷和结合剂穿过消化道磷和结合剂穿过消化道2 2磷，司维拉姆和胆汁酸穿过消化道磷，司维拉姆和胆汁酸
11、穿过消化道磷，司维拉姆和胆汁酸穿过消化道磷，司维拉姆和胆汁酸穿过消化道2 2磷和司维拉姆排出体外磷和司维拉姆排出体外磷和司维拉姆排出体外磷和司维拉姆排出体外3 3司维拉姆不被血液吸收司维拉姆不被血液吸收司维拉姆不被血液吸收司维拉姆不被血液吸收4 4含钙或金属的磷结合剂在消化道发挥作用含钙或金属的磷结合剂在消化道发挥作用司维拉姆在消化道发挥作用司维拉姆在消化道发挥作用诺维乐是一种非特异性非特异性的离子结合树脂，优先结合3价阴离子，比如磷酸根，柠檬酸根以及胆汁酸等。最佳的磷结合环境是PH为7的环境，主要在十二指肠。From 赛诺菲22讲课课件通用名称：碳酸司维拉姆片通用名称：碳酸司维拉姆片商品名：
12、诺维乐（商品名：诺维乐（Revela)规格：规格：800mg用法用量：用法用量：起始剂量为起始剂量为每次每次0.8g或或1.6g，每日每日三次三次，随餐服药，并根据血清磷水，随餐服药，并根据血清磷水平水平达标情况调整剂量平水平达标情况调整剂量司维拉姆司维拉姆 2013.7From 赛诺菲23讲课课件一、疗效及不良反应对比24From 赛诺菲25讲课课件806040200患者比例患者比例 (%)非透析患者非透析患者治疗治疗8周周 (n=46)1透析患者透析患者治疗治疗8周周(n=79)27071l8周小样本交叉研究：l平均每日平均每日6g,7.5片片l极小样本研究CKD4-5期l起始起始4.8g
13、,最高最高12g, 结束结束7.8gl血磷目标：5.5mg/dl(65%)研究目的、终点、患者研究目的、终点、患者群群样本大小样本大小 研究周期研究周期疗效判定疗效判定 剂量负荷剂量负荷如何评估疗效结果？如何评估疗效结果？26讲课课件福斯利诺福斯利诺 快速降磷，快速降磷，疗效持久稳定疗效持久稳定血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值1.78mmol/Lu福斯利诺可在1周内使血磷水平下降u福斯利诺治疗3年可使69%的患者血磷达标多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.5
14、8mg/dl)的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。HutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102(2):c61-c71.27福斯利诺福斯利诺 磷结合力显著优于司维拉姆磷结合力显著优于司维拉姆n体外研究显示：在pH3(胃)时和pH5-7(小肠)时，镧的磷结合力分别是司维拉姆的200倍和4倍AutissierV,e
15、tal.JPharmSci2007;96(10)2818-2827.28福斯利诺福斯利诺 降磷疗效显著优于司维拉姆降磷疗效显著优于司维拉姆n用药1周内，碳酸镧显著降低血磷水平*2.01.81.61.41.21.00.80.60.40.2001234 （周）血磷较基线变化(mg/dL)碳酸镧司维拉姆*P1.94mmol/L会增加25%的死亡风险118。2011年的大型荟萃（主要为接受透析治疗的CKD患者）显示，CKD患者血磷升高（1.78mmol/L）会导致死亡风险显著增加，血磷每升高1mg/dL，CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%112。以上数据摘自CSN 2013CK
16、D-MBD诊治指导u我们的建议：鉴于血磷增加与死亡风险增加密切相关，血磷2.0mmol/L的患者需更加关注治疗策略（如降阶梯治疗）及剂量调整40碳酸镧 VS 铝剂41含铝磷结合剂含铝磷结合剂n主要的含铝磷结合剂包括：氢氧化铝、碳酸铝等n适应症n氢氧化铝是一种抗酸药物，能缓解胃酸过多而合并的反酸等症状，适用于胃和十二指肠溃疡，及反流性食管炎的治疗；尿毒症患者大剂量服用可减少磷酸盐的吸收。n不良反应n氢氧化铝是第一代磷结合剂，长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等症状，故含铝磷结合剂仅用于短期或其他治疗无效的高磷血症患者。SavicaV,etal.N
17、ephrolDialTransplant2006;21(8):2065-2068.42福斯利诺福斯利诺 -磷结合力最强的降磷药物磷结合力最强的降磷药物n与其他磷结合剂相比，福斯利诺磷结合力最强0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.43福斯利诺福斯利诺 VS 含铝磷结合剂含铝磷结合剂n福斯利诺-新一代不含钙的强效磷结合剂，主要用于
18、接受血液透析或持续非卧床腹膜透析（CAPD）的慢性肾衰竭患者高磷血症的治疗。n口服生物利用度极低，经胃肠道吸收的量小于0.002%n碳酸镧不在血液和肝脏蓄积，不易通过血脑屏障，不会在的脑内蓄积n微量吸收入血的镧主要通过胆管系统经粪便排泄，经肾脏排泄的量仅占摄入量的0.000031%，因此，不会增加CKD患者肾脏负担；肾衰不增加镧蓄积的危险。n研究显示：长期使用福斯利诺，在骨组织中可检测到极微量的镧，但并未发现其任何的毒性作用。长期应用碳酸镧可改善骨病。44含铝磷结合剂使用指征含铝磷结合剂使用指征nCKD3-5D期的患者，如果病人血磷水平持续2.26mmol/L，可考虑短期（短期（2-4周）使用含铝磷结合剂周）使用含铝磷结合剂，为了避免铝中毒，禁止禁止反复长期使用含铝磷结合剂反复长期使用含铝磷结合剂。2013CSNCKD-MBD诊治指导45
