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1、 心电监护的临床应用心电监护的临床应用1监护仪的发展监护仪的发展 n2020世纪世纪3030年代第二次世界大战时期年代第二次世界大战时期 初现雏形初现雏形n随着心血管发病率的提高，在临床中日益重要随着心血管发病率的提高，在临床中日益重要n多功能化、网络化、智能化、人性化多功能化、网络化、智能化、人性化2临床作用临床作用n及时反映病人的瞬间电生理变化n监测病人的生命体征信息n帮助临床准确发现问题、处理问题，保证病人生命安全3适用范围适用范围n病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的患者4 呼吸系统监测呼吸系统监测- 呼吸频率呼吸频率- 氧浓度氧浓度-
2、二氧化碳浓度二氧化碳浓度- 血氧饱和度血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度/ /混混合静脉血氧饱和度）合静脉血氧饱和度）- 气道压气道压- 呼吸容量呼吸容量- 麻药浓度麻药浓度 循环系统监测循环系统监测- 血压（有创血压（有创/ /无创）无创）- 脉搏脉搏- 心排血量心排血量- 心电图心电图 神经系统监测神经系统监测- 颅内压颅内压- 脑电图脑电图 - 麻醉深度麻醉深度 肌电监测肌电监测 - - 额肌电额肌电 - - 神经肌肉传导功能神经肌肉传导功能 体温监测体温监测监护仪临床功能：监护仪临床功能：5一、心电监护 ECGECG监护的目的监护的目的 持续显示心电活动持续显示心电活动 持续监
3、测心率持续监测心率 及时诊断心律失常及时诊断心律失常 持续观察持续观察S-TS-T段段T T波，判断有无心肌损害与缺血波，判断有无心肌损害与缺血及电解及电解 质紊乱质紊乱 监测药物的治疗效果监测药物的治疗效果 判断起搏器功能判断起搏器功能要达到以上目的，一定要保证要达到以上目的，一定要保证ECG监测的质量监测的质量6皮肤处理皮肤处理n选择皮肤无破损，无任何异常的部位。n必要的话刮去体毛。n用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇(95%)，采用75%乙醇，以免使皮肤干燥而增加电阻。n使用心电图备皮（研磨）纸去掉死皮，提高电极粘贴位置的导电性。7n美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）（美标）（美标）n国际电
4、工技术委员会（国际电工技术委员会（IEC）（欧标）（欧标）导线导线AHA颜色颜色AHA标签标签IEC颜色颜色IEC标签标签RA右臂右臂白白RA红红RLA左臂左臂黑黑LA黄黄LRL右腿右腿绿绿RL黑黑NLL左腿左腿红红LL绿绿FV1心前心前棕棕V1白白C1V2心前心前黄黄V2黄黄C2V3心前心前绿绿V3绿绿C3V4心前心前蓝蓝V4棕棕C4V5心前心前橙橙V5黑黑C5V6心前心前紫紫V6紫紫C68监护I、II、IIIRA（右臂）位置：锁骨下，（右臂）位置：锁骨下，靠近右肩靠近右肩LA（左臂）位置：锁骨下，靠（左臂）位置：锁骨下，靠近左肩近左肩LL（左腿）位置：左下腹上（左腿）位置：左下腹上监护监护
5、I、II、III三根导联线电极片标准安放位置三根导联线电极片标准安放位置9RA（右臂）位置：锁骨下，靠近（右臂）位置：锁骨下，靠近右肩右肩LA（左臂）位置：锁骨下，靠近（左臂）位置：锁骨下，靠近左肩左肩RL（右腿）位置：（右腿）位置：右下腹右下腹LL（左腿）位置：左下腹（左腿）位置：左下腹V位置：胸骨相应位置位置：胸骨相应位置监护监护I、II、III、aVR、aVF、aVL、V五根导联线电极片标准安放位置五根导联线电极片标准安放位置10电极的位置应注意电极的位置应注意：n一旦定好位置，不要大范围变动一旦定好位置，不要大范围变动n避开听诊和除颤及做心电图的位置避开听诊和除颤及做心电图的位置n避免
6、贴在易摩擦和经常活动的部位避免贴在易摩擦和经常活动的部位11电极片更换时间电极片更换时间n一次性电极片的更换时间应根据不同人群分别对待n女性、60岁人群，营养不良患者，建议24-48小时更换；婴幼儿、皮肤敏感者可缩小时间；60岁、营养良好的男性可48-72小时更换12调调试试n一般选择监护导联n标准电压n速度25mm/s13主要观察指标主要观察指标1.定时观察并记录心率和心律。 2.观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度如何。 3.观察PR间期、QT间期。 4.观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。 5.观察T波是否正常。 6.注意有无异常波形出现。14窦性心律窦性窦性P P波：波：、av
7、FavF导联直立，导联直立，avRavR导联倒置导联倒置心率：心率：60-10060-100次次/ /分分P-RP-R间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒15窦性心动过速窦性窦性P P波波心率心率100100次次/ /分分16窦性心动过缓窦性窦性P P波波心率心率600.12s0.12s代偿间期完全代偿间期完全主波多与主波多与T T波方向相反波方向相反19恶性室早频发室早频发多源室早室早呈联律出现成对室早R on T 20频发多源室早21室早二联律每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩22室早三联律每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩每两个正常搏动
8、后出现一个室性期前收缩23心房扑动心房活动呈规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，心房活动呈规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，心房率通常为心房率通常为250250300300次分次分心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为房率为300300次分钟，未经药物治疗时，心室率通常为次分钟，未经药物治疗时，心室率通常为150150次次分钟分钟(2(2：1 1房室传导房室传导) )。24心房颤动 各导联各导联P P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的则的f f波波 QRS
9、QRS波：波：RRRR间距不等、间距不等、QRSQRS波幅变化较大波幅变化较大 f f波的频率一般在波的频率一般在350350600600次次/ /分之间分之间25连续3个以上快速QRS波，频率150250次分，节律规则。QRS波形态和时限正常，当伴室内差异性传导时，QRS波增宽。起止突然，通常由一个期前收缩触发。阵发性室上性心动过速26室性心动过速 连续三次或以上室性期前收缩称为室性心动过速 室率140200次/分 QRS波宽大畸形 遇合适机会时可发生心室夺获27室扑28室颤29临床常见问题临床常见问题n干扰n计数不符n伪报警30常常见的干扰见的干扰ECGECG 受干受干扰扰的的ECG EC
10、G 可能原因可能原因 解决方法解决方法 50HZ干扰n电电源地源地线线不良不良n电极电极片接片接触、传导不良触、传导不良n病病人人紧紧张张, ,不不舒舒服服、颤颤抖抖（寒寒战战、紧紧张张等等易易引引起起肌肌肉肉的颤动，波形似房颤波）的颤动，波形似房颤波）n其他其他机器的机器的干干扰扰, ,如如：电：电毯毯 n检检查地查地线线n更更换电极换电极片片, ,清理清理病病人皮肤人皮肤n尽量尽量使病使病人人舒舒适适n滤波或手术模式滤波或手术模式50HZ以上干扰不稳的基线 n电极电极片接片接触触不良不良n电极胶电极胶快快干干了了（用完封口）（用完封口）n较较小的移小的移动动 n受呼吸受呼吸的的干干扰扰 n
11、检检查查电缆线和电极电缆线和电极片片 n保持安静保持安静n更更换电极换电极片位置片位置 基线飘浮n电极电极片片脱脱落落n导线导线接接触触不良不良 n更更换电极换电极片片n检检查查电电缆缆线线，必必要要时时更更换它以判断电缆线的好坏换它以判断电缆线的好坏31注意：注意：n滤波器可以改变所显示的滤波器可以改变所显示的ECGECG的形态的形态n当选择滤波器时，切勿依赖当选择滤波器时，切勿依赖ECGECG形态进行诊形态进行诊断断n仅用于监护，不能用于诊断！仅用于监护，不能用于诊断！32二、呼吸监测n原理原理: :阻抗式呼吸测量是根据人体呼吸运动时，肌阻抗式呼吸测量是根据人体呼吸运动时，肌体组织的电阻抗
12、也交替变化，呼吸阻抗随肺容量体组织的电阻抗也交替变化，呼吸阻抗随肺容量的增大而增大。阻抗式呼吸测量根据肺阻抗的变的增大而增大。阻抗式呼吸测量根据肺阻抗的变化而设计。化而设计。n监护测量中，呼吸阻抗电极与心电电极合用，即监护测量中，呼吸阻抗电极与心电电极合用，即用心电电极同时检测心电信号和呼吸阻抗。因而用心电电极同时检测心电信号和呼吸阻抗。因而产生一个连续性的波型于监护仪上。产生一个连续性的波型于监护仪上。33n呼吸监护不适于活动幅度很大或呼吸运动呼吸监护不适于活动幅度很大或呼吸运动不明显的病人。不明显的病人。n（1）呼吸参数异常或）呼吸参数异常或“-?”显示。可显示。可能是电极放置欠妥当，电极
13、脱落等。能是电极放置欠妥当，电极脱落等。（2）误报警的原因：高、低限报警值设）误报警的原因：高、低限报警值设置不当。置不当。34呼吸电极的位置呼吸电极的位置对角安放呼吸电极以便获得最对角安放呼吸电极以便获得最佳呼吸波。佳呼吸波。35呼吸不准或呼吸率为零故障分析呼吸不准或呼吸率为零故障分析正常呼吸波正常呼吸波肥胖病人或电肥胖病人或电极位置不对极位置不对非呼吸运动非呼吸运动36三、脉搏血氧饱和度三、脉搏血氧饱和度SPO2nO O2 2+ +还原血红蛋白（还原血红蛋白（HbHb） 氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HboHbo2 2）nSpoSpo2 2=HbO=HbO2 2氧含量氧含量/(Hb+HbO/
14、(Hb+HbO2 2) )氧容量氧容量 100%100%37脉搏血氧定量法：脉搏血氧定量法：依据光被依据光被氧合血红蛋白氧合血红蛋白吸收量的吸收量的 变化得到动脉波算出变化得到动脉波算出SpSpO O2 2及及脉率脉率健康成年人健康成年人SpOSpO2 2正常范围是正常范围是95%-100%95%-100%38如何正确应用如何正确应用SpOSpO2 2监测监测n选择合适的传感器至关重要！选择合适的传感器至关重要！n用之前检查传感器功能用之前检查传感器功能n正确安放传感器探头正确安放传感器探头39探头位置探头位置n有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部
15、位n婴儿一般测量脚婴儿一般测量脚n成人一般情况下手指是最常用部位成人一般情况下手指是最常用部位40如何正确应用如何正确应用SpOSpO2 2监测监测nSpOSpO2 2传感器不可放在缚有血压袖带或动、静脉传感器不可放在缚有血压袖带或动、静脉置管的肢体上。置管的肢体上。n应至少每应至少每2 2小时检查一次末梢循环和至少每小时检查一次末梢循环和至少每4 4小小时变换一次传感器放置位置时变换一次传感器放置位置。（新生儿、灌注障碍、皮肤。（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感）敏感）n临床上所能接受的临床上所能接受的SpOSpO2 2的精确度为的精确度为SaOSaO2 2 3% 3%或或5%5%，当，当SpOS
16、pO2 2下降到下降到9 90 0% %以下时应及时通知医生以下时应及时通知医生采取措施。采取措施。nMRIMRI期间感应电流可能会造成烧伤。期间感应电流可能会造成烧伤。n必须杜绝只看数值不看波形的现象。必须杜绝只看数值不看波形的现象。41氧饱和度显示传感器脱落时的氧饱和度显示传感器脱落时的处理处理（1）若液体溅进传感器接头）若液体溅进传感器接头处，可用干布清洁，待干或吹处，可用干布清洁，待干或吹干一段时间后即可恢复正常工干一段时间后即可恢复正常工作；作；（2）当出现血氧探头正常工）当出现血氧探头正常工作，而开机自检后探头内发出作，而开机自检后探头内发出较暗红光或红光较亮且闪烁不较暗红光或红光
17、较亮且闪烁不定。此时须更换电缆线。定。此时须更换电缆线。42SpOSpO2 2测量影响因素测量影响因素肢体温度过低肢体温度过低 末梢循环不良末梢循环不良灌注不良灌注不良 休克休克血管收缩药物血管收缩药物 袖带测压袖带测压 静脉置管静脉置管 贫血贫血染色剂染色剂 指甲油和人造指甲指甲油和人造指甲周围光线周围光线 运动干扰运动干扰 43四、血压监测四、血压监测44无创压监测（无创压监测（NBP）n选择合适袖带： 宽度是肢体周径的40%、50%， 或上臂长度的2/3 n掌握正确的测压方法：肘关节上1-2cm45n每次测量时应将袖带内残余气体排尽，血压袖带充气时嘱病人保持安静； n袖带应数量充足，型号
18、齐全且消毒备用，做到专人专用；n袖带尼龙扣松懈时及时更换、补修；n成人、儿童测量时，注意袖带、压力值的选择调节，避免混淆。46血压袖带的位置与连接血压袖带的位置与连接动脉符号对准动脉血管松紧程度以仅能够伸进一个指头为准47血压测不出血压测不出导气管通畅导气管通畅不能缠结不能缠结袖带的松紧袖带的松紧程度不对程度不对 袖带被身体袖带被身体压住了压住了袖带的位置袖带的位置与方向不对与方向不对48影响血压测量精确性的主要错误来源影响血压测量精确性的主要错误来源n袖带大小有误 n袖带应用不当 n压力感受器移位 n袖带不在心脏水平 n严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少 n因肥胖使肢体周围的厚脂肪层衰
19、减了来自动脉的震荡n在水肿肢体上n心律失常 n血压变化过快 n病人运动 (抽动、颤抖等）49警警告告n选择合适配置（成人、儿童、婴幼儿）；选择合适配置（成人、儿童、婴幼儿）；n不在有置管肢体上测压；不在有置管肢体上测压；n长期测压经常观察远端，每班放松长期测压经常观察远端，每班放松1-2次，次，6-8h更换监更换监测部位一次；测部位一次；n凝血机制障碍临床评价决定测压方法；凝血机制障碍临床评价决定测压方法；n如果对测量结果的准确性有所怀疑，请先用其他方法如果对测量结果的准确性有所怀疑，请先用其他方法检查病人的检查病人的生命体征，然后再检查监护仪的功能是否生命体征，然后再检查监护仪的功能是否完好
20、；完好；n测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确；准确；n第一次测压值只做为参考。第一次测压值只做为参考。50血氧监测血氧监测预警预警2-5MinutesECG510SecondsTooLate!心跳停止心跳停止呼吸暂停呼吸暂停30-60Seconds什么是理想的安全监护什么是理想的安全监护? ?您希望您的降落伞什么时候安全地打开您希望您的降落伞什么时候安全地打开? ?51如何设置报警？如何设置报警？n一般设为实际测得病人数值的一般设为实际测得病人数值的2020n报警声音、音量、灯光显示报警声音、音量、灯光显示n必须保证病人安全必须保证
21、病人安全52发生报警时发生报警时n检查病人情况检查病人情况n识别报警仪器识别报警仪器n识别原因识别原因n静音静音n报警复位报警复位53心理护理心理护理做好沟通工作、提供舒适环境以取得患者配合，保证监做好沟通工作、提供舒适环境以取得患者配合，保证监护质量：（护质量：（1）使用前做好患者及家属的沟通工作，讲）使用前做好患者及家属的沟通工作，讲解其重要性和必要性，由于患者对自身疾病、应用的监解其重要性和必要性，由于患者对自身疾病、应用的监护设施缺乏正确认识，产生恐惧，从而引起情绪紧张不护设施缺乏正确认识，产生恐惧，从而引起情绪紧张不安、焦虑，加重病情。应消除恐惧心理。（安、焦虑，加重病情。应消除恐惧
22、心理。（2）应适当）应适当调节报警音音量，及时消除报警音，以防因报警音音量调节报警音音量，及时消除报警音，以防因报警音音量过高，持续时间过长所产生的噪音，使患者产生烦躁心过高，持续时间过长所产生的噪音，使患者产生烦躁心理。从而保证使用中避免牵拉、脱落甚至有自行关机的理。从而保证使用中避免牵拉、脱落甚至有自行关机的现象。（现象。（3）避免病房拥挤，减少医护人员和家属的走）避免病房拥挤，减少医护人员和家属的走动，减少监护仪显示屏上闪亮的指示灯的视觉干扰。动，减少监护仪显示屏上闪亮的指示灯的视觉干扰。54建建 议议n定期清洁、消毒皮肤并更换电极片。（仪器用清定期清洁、消毒皮肤并更换电极片。（仪器用清
23、水擦洗，特别是屏幕，不能用酒精擦拭）水擦洗，特别是屏幕，不能用酒精擦拭）n发现严重异常时，请专业人员复查、诊断，提高发现严重异常时，请专业人员复查、诊断，提高准确率。准确率。n做好病人及家属的解释工作。做好病人及家属的解释工作。n正确操作，重视保养。正确操作，重视保养。55 心电监测仅用于监护，不能用于诊断！心电监测仅用于监护，不能用于诊断！ 波形和数值同等重要，不能只看数值！波形和数值同等重要，不能只看数值！ 要以病人安全为原则，不能忽视报警！要以病人安全为原则，不能忽视报警！ 仪器对我们提供帮助，不能过分依赖！仪器对我们提供帮助，不能过分依赖！ 病情观察才是重中之重！病情观察才是重中之重！小小 结结56谢 谢！57个人观点供参考，欢迎讨论
