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1、高血压高血压原发性高血压 （Primary Hypertension)心内一科概述1、定义高血压（高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。临床综合征，是最常见的心血管疾病。高血压分为原发性高血压（高血压病）高血压分为原发性高血压（高血压病）原因不明，占原因不明，占95%以上，为多以上，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%2、高血压标准：
2、 140/90mmHg3、流行病学特点 “ 三高 ” “三低” 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 残疾率高 控制率低中国高血压的现状和流行趋势中国高血压的现状和流行趋势19991999年普查年普查年普查年普查- - 患病率患病率患病率患病率 11.26%; 10 11.26%; 10年上升年上升年上升年上升 25%, 25%,现现现现18.8%18.8%- 90- 90年代初有高血压患者年代初有高血压患者年代初有高血压患者年代初有高血压患者 9500 9500万万万万- - 目前预计已有目前预计已有目前预计已有目前预计已有 1 1亿亿亿亿 19981998年年年年- - 脑血管病居城市居
3、民死亡原因第二位，脑血管病居城市居民死亡原因第二位，脑血管病居城市居民死亡原因第二位，脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位，农村居首位，农村居首位，农村居首位，- - 脑卒中的主要危险因素为高血压脑卒中的主要危险因素为高血压脑卒中的主要危险因素为高血压脑卒中的主要危险因素为高血压 伴随伴随伴随伴随- - 糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患病率 吸烟率吸烟率吸烟率吸烟率 超重超重超重超重 冠心病增加冠心病增加冠心病增加冠心病增加 病因 未完全明了遗传:60%有家族史环境因素:饮食(钾钠高蛋白,饮酒),精神应激,激动与抑郁其他:体重(超重,BMI正常在2024),避孕药(可逆转
4、),OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,obstructive sleep apnea syndrome )发病机制发病机制交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进: :肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素, ,去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素, ,多巴胺等多巴胺等多巴胺等多巴胺等小小小小A A收缩痉挛收缩痉挛收缩痉挛收缩痉挛肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留: :肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩, ,排钠水减少排钠水减少排钠水减少排钠水减少肾素肾素肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（
5、醛固酮系统（醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）影响因素影响因素肾灌注肾灌注、肾小管内钠浓度、肾小管内钠浓度、血容量、血容量、血钾、血钾、利、利 尿剂、精神紧张等尿剂、精神紧张等细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 高钠饮食增加细胞外液量高钠饮食增加细胞外液量心排量心排量 Bp ,Cai负荷过重负荷过重,K减少减少精神神经学说精神神经学说精神神经学说精神神经学说 交感神经活性交感神经活性是高血压发病重要环节是高血压发病重要环节血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常 舒血管物质舒血管物质PGI2、内皮源性舒张因子（内皮源性舒张因
6、子（EDRF、NO） 缩血管物质缩血管物质内皮素（内皮素（ET-1）、）、血管收缩因子（血管收缩因子（EDCF）、）、等等胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素胰岛素而糖耐量而糖耐量血脂异常血脂异常其它其它其它其它 肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒Grasp:Genetic, RAAS,Salt,PsychologyDash: Direct的自动调节, 肾上腺系统Adrenic(A,B),盐Salt,内分泌激素(Hormones ,RAAS)肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体
7、受体ACEACEI升高升高Ang-(1-7)的两条途径的两条途径 ACEI ACEI 抑抑制制ACE血管紧张素原血管紧张素原(肝肝)肾素肾素(肾肾球旁器球旁器)Ang IAng IIAT1受体受体AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？抑抑制制Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 激肽释放系统体内最强的扩血管物质之一体内最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，心脏血流量增加舒张冠状动脉，心脏血流量增加 ，射血，
8、射血功能增强功能增强调节血管及非血管平滑肌功能调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节, ,抑制抑制ADHADH在集合管的水、钠重吸收效应在集合管的水、钠重吸收效应危险因素危险因素吸烟吸烟高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病年龄年龄60岁岁男性男性绝经后女性绝经后女性心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁岁）病理病理全身小动脉病变全身小动脉病变 长期反复损伤长期反复损伤小动脉玻璃样变性小动脉玻璃样变性急急 进进 型型 损损 伤伤小动脉壁纤维小动脉壁纤维样坏死样坏死 靶器官损害表现靶器官损害表现心脏疾病
9、心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭脑血管疾病脑血管疾病 脑卒中、TIA肾脏疾病肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐周围动脉疾病周围动脉疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽高血压眼底病变高血压眼底病变 视网膜渗出、出血，视乳头水肿临床表现一般表现：早期多无症状,头晕头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等,体征无特异性,急进型高血压以并发症为首发表现心脏：ACF、AP、AMI（ACS）脑：脑出血、脑血栓、TIA肾：肾功能不全(夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症细胞，氮质血症及尿毒症)血管：主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽主动脉夹层、间歇
10、性跛行、肢体环疽高血压危象高血压危象,高血压脑病高血压脑病其他 ：鼻衄、眼出血 诊断方法 ：偶测血压 动态 血压 体格检查 +必要实验室检查 正常血压水平分类(WHO，1999)高血压及血压水平分 类（1999）成人（18岁）血压的分类（2003，JNC-7）血压分类血压分类 收缩压（收缩压（mmHg ） 舒张压（舒张压（mmHg ） 正常 120 和 80高血压前期 120-139 或 80-891期高血压 140-159 或90-992期高血压 160 或 100原发性高血压危险度分层（一）（1999） 根据根据 血压水平 或/和心血管危险因素， 靶器官损害程度疾病。 心血管危险因素（20
11、03）主要危险因素：主要危险因素：高血压 吸烟肥胖（BMI30）缺乏体力活动血脂紊乱糖尿病微量白蛋白尿或GFR60mL/min年龄（男性55岁女性65岁）早发心血管疾病家族史（男性55岁女性65岁）心血管危险因素（2003）靶器官损害心脏：左室肥厚，冠脉重建史，心绞痛或心肌梗死后，心衰脑：中风或一过性缺血性发作慢性肾脏疾病外周动脉疾病视网膜病*原发性高血压危险度分层（二） （+） 3或1-2极高危组 （-） 3 1-2高危组 （-）1-2 (2） 1（2）中危组 （-） （-） 1级低危组靶器官损害合并疾病 危险因素 血压水平鉴别诊断(Differential Diagnosis)肾性：肾实质
12、性、肾血管性内分泌性:皮质醇增多,原醛,嗜铬细胞瘤,甲状腺或旁腺,肾上腺心血管病变:主动脉缩窄,多发性大动脉炎,AI颅脑病变 妊娠,红细胞增多症,药物相关临床类型临床类型（一）（一） 高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型，高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型，缓进型（缓进型（chronic type）和急进型（和急进型（accellerated type）高血压，前高血压，前者又称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称恶性高血压，者又称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称恶性高血压，仅占高血压病患者的仅占高血压病患者的1%5%。缓进型高血压病缓进型高血
13、压病缓进型高血压病缓进型高血压病 1. 1. 多为中年后起病，起病多数隐匿，病情发展慢，病程多为中年后起病，起病多数隐匿，病情发展慢，病程 长。长。2.病人的主观症状和血压升高的程度可不一致，约半数病人无明显病人的主观症状和血压升高的程度可不一致，约半数病人无明显 症状，只是在体格检查或因其它疾病就医时才发现有高血压，少数病人症状，只是在体格检查或因其它疾病就医时才发现有高血压，少数病人 则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。急进型高血急进型高血急进型高血急进型高血压压压压 （恶性高血压（恶性高血压（恶性高血压（恶性高血
14、压 ） 临床特点：临床特点：1.1.发病较急骤，多见于中青发病较急骤，多见于中青 年，年， 男女比例约男女比例约3 1。血压显著升高，舒张压持续。血压显著升高，舒张压持续130 mmHg。3.头头 痛、视力模糊、眼底渗出、出血及浮头水肿。痛、视力模糊、眼底渗出、出血及浮头水肿。4.肾脏损害：蛋白尿肾脏损害：蛋白尿、血尿血尿 和管型尿。和管型尿。5.进展迅速，可死于尿毒症进展迅速，可死于尿毒症 、脑、脑 卒中和心力衰竭。卒中和心力衰竭。病理特征：病理特征： 全身细小动脉纤维素性坏死及增殖性内膜炎。全身细小动脉纤维素性坏死及增殖性内膜炎。 临床类型（二）临床类型（二） 高血压危象高血压危象高血压危
15、象高血压危象 （hypertensivehypertensive crisis crisis） 在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉 挛，周围血管阻挛，周围血管阻 力明显上升，致血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高力明显上升，致血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高 血压危象血压危象。 血压改变以收缩压突然显著升高为主，舒张压也可升高血压改变以收缩压突然显著升高为主，舒张压也可升高 。 儿茶酚胺分泌增加的表现儿茶酚胺分泌增加的表现儿茶酚胺分泌增加的表现儿茶酚胺分泌增加的表现头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、头痛、恶心、呕吐、胸
16、闷、心悸、气急、 视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。 靶器官损害的表现靶器官损害的表现靶器官损害的表现靶器官损害的表现 心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑 病病 等。等。 高血压脑病（高血压脑病（高血压脑病（高血压脑病（hypertensive encephalopathyhypertensive encephalopathy） 脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的 脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现脑循环
17、障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现 。老年人高血压老年人高血压老年人高血压老年人高血压 年龄超过年龄超过6060岁的高血压患者岁的高血压患者治疗(Therapy)治疗目的：降低并维持血压至正常范围 控制症状，改善生活质量 防止靶器官损害 延长患者生命，提高生存率血压控制目标(mmHg)：HOT：SP135，DP85我国：SP130，DP85降压治疗的目标降压治疗的目标 循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地循证医学证据显示，血
18、压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下：状。血压目标水平如下：状。血压目标水平如下：状。血压目标水平如下： 中青年高血压无靶器官损害和中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者或糖尿病者 血压应降至血压应降至130/85mmHg以下以下 中青年高血压有靶器官损害和中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿
19、病者或糖尿病者 血压应降至血压应降至130/80mmHg以下，甚至以下，甚至125/75mmHg以下以下 老年高血压患者老年高血压患者 血压应降至血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压）以下（尤应重视降低收缩压） 急性脑梗塞发病一周内，血压维持于急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜之间最宜 急性脑出血血压维持于急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜之间为宜 脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下以下降压治疗的基本原则降压治疗的基本原则 根据高血压病危险度分层选择治疗方式根
20、据高血压病危险度分层选择治疗方式低度危险组低度危险组低度危险组低度危险组以改善生活方式为主，如以改善生活方式为主，如6个月后无效个月后无效 再予药物治疗再予药物治疗中度危险组中度危险组中度危险组中度危险组改善生活方式药物治疗改善生活方式药物治疗高度危险组高度危险组高度危险组高度危险组必须立即给予药物治疗必须立即给予药物治疗极高度危险组极高度危险组极高度危险组极高度危险组必须立即给予强化治疗必须立即给予强化治疗非药物治疗(Non-drug Therapy)（生活方式改善）低盐饮食(low salt diet)低脂、高纤维饮食(low lipid,high fiber)戒烟禁酒(quit smok
21、ing and drinking)减轻体重(weight loss)适当运动(moderate activity)药物治疗(Drug Therapy)用药原则个体化依据并发症降压药物的选择：个体化*个体对象是否存在CVD的危险因素*是否有靶器官损害*是否合并有降压药物影响的其他疾病*药物之间的相互作用*药物是否已有减少CVD发病率及死亡率的证据及其力度（循证医学证据）*药品供应、价格状况及患者的支付能力常用抗高血压药物(六类）根据有无伴随情况用药高血压并心绞痛：选用受体阻滞剂、钙拮抗剂高血压并既往心梗：选用受体阻滞剂和ACEI，醛固酮高血压并心衰：宜用利尿剂、ACEI、ARBs可用受体阻滞剂（
22、心功能稳定时）高血压并妊娠：拉贝洛尔、甲基多巴、CCBs高血压并脑血管病：宜用钙拮抗可用利尿剂、ACEI高血压并肾功能不全：宜用钙拮抗剂、利尿剂可用ACEIS，ARBs一般不用受体阻滞剂高血压并糖尿病选用ACEI或ARBs可用钙拮抗剂，受体阻滞剂、利尿剂高血压并高血脂症可用钙拮抗剂、 ACEI不用受体阻滞剂、利尿剂常用联合用药方案 ACEI + 利尿剂 ACEI + CCB ARBs+利尿剂 利尿剂 +-阻滞剂 CCB +-阻滞剂 利尿剂+利尿剂 合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案Diureticsb b-blockers AT1-receptor blockers a a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors
