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1、人工全膝关节置换要点人工全膝关节置换要点TKA的目的：的目的：关节疼痛消失关节疼痛消失关节功能恢复关节功能恢复手术适应症：手术适应症：一、退行性骨关节炎一、退行性骨关节炎（OA） A.屈曲挛缩畸形屈曲挛缩畸形:手术适应症：手术适应症：一、退行性骨关节炎（一、退行性骨关节炎（OA）B.膝内翻畸形：膝内翻畸形：手术适应症：手术适应症：一、退行性骨关节炎一、退行性骨关节炎（OA）C.膝外翻畸形膝外翻畸形手术适应症：手术适应症：一、退行性骨关节炎（一、退行性骨关节炎（OA）D.屈曲挛缩内翻畸形屈曲挛缩内翻畸形手术适应症：手术适应症：一、退行性骨关节炎（一、退行性骨关节炎（OA）E.屈曲挛缩外翻畸形屈曲
2、挛缩外翻畸形手术适应症：手术适应症：二、类风湿性关节炎（二、类风湿性关节炎（RA）女性女性 40岁岁RA 双膝病变双膝病变手术适应症：手术适应症：三、强直性脊柱炎（三、强直性脊柱炎（AS）双侧髋膝关节病变双侧髋膝关节病变男性男性 20岁岁AS病史病史8年年双侧髋膝关节病变双侧髋膝关节病变手术适应症：手术适应症：四、创伤性关节炎四、创伤性关节炎手术适应症：手术适应症：五、膝关节结核强直后五、膝关节结核强直后左膝关节结核，清理术后关节强直左膝关节结核，清理术后关节强直手术适应症：手术适应症：六、骨肿瘤切除术后六、骨肿瘤切除术后手术禁忌症：手术禁忌症：关节周围有活动性感染或全身感染关节周围有活动性感
3、染或全身感染由于各种原因行由于各种原因行TKA术后可能引起术后可能引起关节不稳的疾病关节不稳的疾病有争议的手术：有争议的手术：伸直位强直伸直位强直伸直位强直伸直位强直, ,无疼痛无疼痛无疼痛无疼痛人工膝关节的类型及适应症人工膝关节的类型及适应症半髁关节表面置换半髁关节表面置换 人工膝关节的类型及适应症人工膝关节的类型及适应症全膝关节表面置换：全膝关节表面置换： 保留后交叉：保留后交叉：保留后交叉：保留后交叉： 人工膝关节的类型及适应症人工膝关节的类型及适应症全膝关节表面置换：全膝关节表面置换： 不保留后交叉：不保留后交叉：不保留后交叉：不保留后交叉： 人工膝关节的类型及适应症人工膝关节的类型及
4、适应症全膝关节表面置换：全膝关节表面置换： 高屈曲型高屈曲型高屈曲型高屈曲型：人工膝关节的类型及适应症人工膝关节的类型及适应症全膝关节表面置换：全膝关节表面置换： 活动半月板活动半月板活动半月板活动半月板人工膝关节的类型及适应症人工膝关节的类型及适应症全膝关节置换：全膝关节置换：（连接式）（连接式） 翻修手术翻修手术翻修手术翻修手术 膝内外翻畸形膝内外翻畸形膝内外翻畸形膝内外翻畸形：1515 内外侧副韧带损伤关节不内外侧副韧带损伤关节不内外侧副韧带损伤关节不内外侧副韧带损伤关节不稳稳稳稳人工膝关节的类型及适应症人工膝关节的类型及适应症特殊假体：特殊假体： 肿瘤重建假体肿瘤重建假体肿瘤重建假体肿
5、瘤重建假体术前准备：术前准备：双膝关节负重位双膝关节负重位X-ray膝关节负重位膝关节负重位膝关节负重位膝关节负重位X-rayX-ray膝关节非负重位膝关节非负重位膝关节非负重位膝关节非负重位X-rayX-ray术前准备：术前准备：评价术后病人功能恢复的情况（评价术后病人功能恢复的情况（HSS评评分）分）选择假体选择假体备血：自体；异体备血：自体；异体手术技术要求：手术技术要求：熟悉掌握手术器械切骨顺序，严格按熟悉掌握手术器械切骨顺序，严格按切模切骨。切模切骨。切骨按装试模后要达到被动活动度：切骨按装试模后要达到被动活动度：伸直为伸直为0 0 ，无超伸，屈曲，无超伸，屈曲90 90 ；髌；髌骨
6、轨迹良好，无侧方活动。骨轨迹良好，无侧方活动。正中切口正中切口髓腔定位；外翻角髓腔定位；外翻角5-7股骨切骨；后髁定位股骨切骨；后髁定位屈膝屈膝90 ；胫骨平台定位切骨；胫骨平台定位切骨切骨量选择：定位器长切骨量选择：定位器长头对准胫骨结节最低点，头对准胫骨结节最低点，尽量保留骨质尽量保留骨质假体安装：假体安装：假体安装后伸、屈膝关节，髌骨轨迹良好假体安装后伸、屈膝关节，髌骨轨迹良好膝关节侧方稳定膝关节侧方稳定假体安装位置：假体安装位置：假体位置：假体位置：假体位置：假体位置： 股骨髁：靠外侧股骨髁：靠外侧股骨髁：靠外侧股骨髁：靠外侧 髌骨：靠外侧上方固定髌骨：靠外侧上方固定髌骨：靠外侧上方固
7、定髌骨：靠外侧上方固定 胫骨平台：胫骨结节偏胫骨平台：胫骨结节偏胫骨平台：胫骨结节偏胫骨平台：胫骨结节偏内侧内侧内侧内侧并发症：并发症：骨折：髌骨骨折：髌骨并发症：并发症：n n骨折：股骨髁骨折：股骨髁并发症：并发症：n n骨折：胫骨平台骨折：胫骨平台并发症：并发症：侧副韧带损伤侧副韧带损伤侧副韧带损伤侧副韧带损伤髌韧带损伤髌韧带损伤髌韧带损伤髌韧带损伤术后并发症：术后并发症：感染：感染： 皮下红肿；表皮坏死；张力性水泡皮下红肿；表皮坏死；张力性水泡皮下红肿；表皮坏死；张力性水泡皮下红肿；表皮坏死；张力性水泡张力性水泡张力性水泡张力性水泡张力性水泡表皮坏死清创后减张缝合表皮坏死清创后减张缝合表
8、皮坏死清创后减张缝合表皮坏死清创后减张缝合术后并发症：术后并发症：神经麻痹：神经麻痹： 腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）术后并发症：术后并发症：下肢静脉炎下肢静脉炎静脉血栓：静脉血栓： THRTHR发生率发生率发生率发生率:35-45%:35-45% TKR TKR发生率发生率发生率发生率:45-55%:45-55%肺栓塞：肺栓塞：术后术后术后术后24h24h；术后术后术后术后2 2周内周内周内周内 总总DVT 近端近端DVTPE欧欧 美美40-70% 20-30%1-5%我我 国国40-55% 15-20%1%人
9、工关节置换术后人工关节置换术后DVT发生率发生率两组术后两组术后DVT发生率比较发生率比较 对照组对照组(%)(%) 试验组试验组(%)(%)TKA 55.9(19/34) 26.3(5/19) 53.0*THA 39.3(11/28) 11.8(2/17) 70.0*合合 计计 48.4(30/62) 19.4(7/36) 59.9* p0.05* p0.01两组两组DVT发生部位的比较发生部位的比较 对照组(%) 试验组(%)单纯近端 12.9 (8/62) 0 (0/36)单纯远端 29.0 (18/62) 16.7 (6/36)全下肢 6.5 (4/62) 2.8 (1/36)近端发生
10、率 19.4 (12/62) 2.8 (1/36)85.6%*p110 5110 5分分分分膝关节伸与屈的关系处理：膝关节伸与屈的关系处理：保证伸膝功能大于屈膝功能保证伸膝功能大于屈膝功能保证伸膝功能大于屈膝功能保证伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体松动。肿胀；长期假体松动。肿胀；长期假体松动。肿胀；长期假体松动。 屈膝度数不同影响也不同：屈膝度数不同影响也不同：0 0100100：不能下蹲及不能下蹲及不能下蹲及不能下蹲
11、及骑车骑车090090：双：双：双：双侧侧：可以坐椅子，不能独立站起：可以坐椅子，不能独立站起：可以坐椅子，不能独立站起：可以坐椅子，不能独立站起 单侧单侧：站起无影响：站起无影响：站起无影响：站起无影响伸屈功能训练的恢复时间：伸屈功能训练的恢复时间：要求要求8-12周内完成周内完成超过超过12周，失去恢复机会导致严重后果周，失去恢复机会导致严重后果双侧双侧TKR术后术后伸直位强直伸直位强直训练时间：训练时间：术后术后术后术后2 2 2 2天拔除引流管后，伸膝锻炼：天拔除引流管后，伸膝锻炼：天拔除引流管后，伸膝锻炼：天拔除引流管后，伸膝锻炼： （主要：股四头肌锻炼）（主要：股四头肌锻炼）（主要
12、：股四头肌锻炼）（主要：股四头肌锻炼）训练时间：训练时间：术后术后术后术后3 3 3 3天：天：天：天：CPMCPMCPMCPM锻炼，锻炼，锻炼，锻炼，3040304030403040开始开始开始开始根据情况根据情况根据情况根据情况: : : :术后术后术后术后7-87-87-87-8天达到天达到天达到天达到90909090 术后术后术后术后10-1210-1210-1210-12天天天天100100100100训练时间：训练时间：术后术后术后术后3 3 3 3天下地：天下地：天下地：天下地： 负重，扶拐站立负重，扶拐站立负重，扶拐站立负重，扶拐站立训练时间训练时间：术后术后术后术后1 1 1
13、 1周扶拐行走；术后周扶拐行走；术后周扶拐行走；术后周扶拐行走；术后2 2 2 2周骑车训练周骑车训练周骑车训练周骑车训练康复的目的康复的目的通过肌力、行走或其它协调性训练，加强膝周围通过肌力、行走或其它协调性训练，加强膝周围屈伸肌的肌力，改善膝关节周围软组织的平衡协屈伸肌的肌力，改善膝关节周围软组织的平衡协调性，保证膝关节的稳定调性，保证膝关节的稳定通过关节活动度训练，使膝关节能够满足日常生通过关节活动度训练，使膝关节能够满足日常生活活动及部分社会活动的需要活活动及部分社会活动的需要通过被动和主动活动膝关节，防治术后关节粘连，通过被动和主动活动膝关节，防治术后关节粘连，改善局部或整个下肢的血
14、液循环，避免某些术后改善局部或整个下肢的血液循环，避免某些术后并发症的发生并发症的发生改善患者的精神、心理面貌，激发生活热情改善患者的精神、心理面貌，激发生活热情康复的原则康复的原则个别对待、突出重点 出于不同患者的体质、病情、心理出于不同患者的体质、病情、心理 素质，主管能动要求、手术过程等素质，主管能动要求、手术过程等 不尽相同，所以康复不存在统一的不尽相同，所以康复不存在统一的 常规，应因人而异。训练措施应存常规，应因人而异。训练措施应存 在重点，时间至少占全部时间的一半在重点，时间至少占全部时间的一半康复的原则康复的原则循序渐进、随时调整 适合患者的运动量开始，随机体功能适合患者的运动
15、量开始，随机体功能的改善，逐渐增加运动量。不可盲目，的改善，逐渐增加运动量。不可盲目，以免发生不应有的损伤或挫伤患者的以免发生不应有的损伤或挫伤患者的积极性积极性康复的原则康复的原则全面整体治疗 膝关节或髋关节只是负重关节中的一膝关节或髋关节只是负重关节中的一个，训练时必须兼顾身体其它部位，并个，训练时必须兼顾身体其它部位，并合理设计全身运动合理设计全身运动康复的原则康复的原则长期、系统治疗长期为了功能最大限度的恢复，一般长期为了功能最大限度的恢复，一般 均需要较长时间或终身锻炼均需要较长时间或终身锻炼 系统手术仅仅解决某一关节的疾患，系统手术仅仅解决某一关节的疾患， 身体其它器管的疾病还需到
16、相关身体其它器管的疾病还需到相关 科室继续治疗科室继续治疗 康复内容康复内容活动度的锻炼肌力训练疼痛的处理并发症的预防关节活动度练习的作用关节活动度练习的作用避免粘连使组织在适当(包括适当的大小及方向)应力下生长、化生、改建。确保组织纤维的排列序化，及适应正常强度的应力。避免挛缩使周围组织能保持适当应力刺激，避免其退变。（包括刚度、强度、韧性的下降及韧带肌肉止点骨质的吸收，以及软骨的退变。）通过挤压关节的作用，促进血液循环。关节活动度的方法关节活动度的方法根据是否借助外力分： 主动运动 助力运动 被动运动根据是否使用器械分： 徒手运动 器械运动伸膝功能训练伸膝功能大于屈膝功能伸膝功能大于屈膝功
17、能伸膝功能大于屈膝功能伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成术后应力集中，伸膝不良可造成术后应力集中，伸膝不良可造成术后应力集中，伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期膝关节疼痛，关节肿胀；长期膝关节疼痛，关节肿胀；长期膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体松动。假体松动。假体松动。假体松动。牵引牵引定义：使用外力使关节和相关软组织得到 持续的牵伸。关节牵引的作用： 解痉镇痛/松解粘连、 牵伸挛缩/加大关节间隙- - 力量力量: :自身体重自身体重, ,外界力量外界力量- - 方向方向: :与肌肉或软组织挛缩的方向相与肌肉或软组织挛缩的方向相 反反牵引日常生活膝关节活动度日常生活膝关节活动
18、度日常生活膝关节活动度日常生活膝关节活动度Kettelkamp1973Kettelkamp1973 67 83 8493 (105最好最好)J Bone Joint Surg Am. 1970;52:775-790Phys Ther. 1972;52:34-43屈膝功能训练屈膝功能训练1 1、主动活动、主动活动2、关节持续被动活动器、关节持续被动活动器（CPM）研究证明,CPM 有助于静脉和淋巴回流, 减轻患肢肿胀, 避免静脉血栓的发生, 减少止痛剂的用量, 防止粘连, 缩短术后康复时间。 CPM的使用的使用 术后三天开始使用,初次使用为30,每天增加10,一小时/次，两次/日。术后两周100
19、。Johnson等研究表明，术后 3 d内CPM运动范围超过40，可导致手术创口皮缘血氧分压明显降低，不利于创口愈合。 机的使用目前仍然存在争议。尽管大多数关节中心都将术后训练作为一种常规的康复手段，但也有学者指出，可能造成伸膝装置松弛、肿胀和股四头肌反射抑制等不良影响。 但对不使用CPM机患者，在医生的指导下通过：床上膝关节的屈伸活动;床边膝关节的屈伸锻炼; 床上侧身膝关节屈伸活动功能锻炼，必要时应采用医生被动活动3 3、手法被动活动、手法被动活动关节在无痛情况下进行可能达到的极限范围的缓慢渐进性牵拉。手法的应用手法的应用手法操作的运动方向手法操作的程度 治疗疼痛时，应达到但不超过痛点。治疗
20、疼痛时，应达到但不超过痛点。 治疗僵硬时，应超过僵硬点治疗僵硬时，应超过僵硬点治疗反应 2424小时之内应减退小时之内应减退级极级级起始端终末端手法力量的分级手法应用的选择手法应用的选择1、2级：治疗因疼痛引起的关节活 动度受限。3级：治疗关节疼痛并拌有僵硬的关 节活动度受限4级：治疗关节因周围组织粘连、挛 缩而引起的关节活动度受限。肌力训练肌力训练术后膝关节的稳定性主要靠其周围的肌肉力量来维持, 增加股四头肌尤以股内肌肌力能够增强关节稳定性, 减少并发症, 加速膝关节功能康复。 肌力练习的作用肌力练习的作用防止失用性肌萎缩，特别是肢体制动后的萎缩。防止因肢体创伤、炎症时疼痛所致反射性地抑制脊
21、髓前角细胞的肌萎缩。通过选择性增强肌肉，调整肌力和改善拮抗肌平衡，加强关节的动态稳定性。促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成肌肉的收缩方式肌肉的收缩方式1 1、等长收缩：肌肉收缩时长度不变，关节不活动，、等长收缩：肌肉收缩时长度不变，关节不活动， 张力增加。等长抗阻训练可在短期内增加肌力。张力增加。等长抗阻训练可在短期内增加肌力。2 2、等张收缩：肌肉收缩时张力不变，长度改变，、等张收缩：肌肉收缩时张力不变，长度改变，引起关节活动。引起关节活动。 向心性收缩：收缩时肌肉起止点相互接近。容易向心性收缩：收缩时肌肉起止点相互接近。容易控制，如上楼。控制，如上楼。 离心性收缩：收缩时肌肉起止点相互分
22、离。不易离心性收缩：收缩时肌肉起止点相互分离。不易控制，如下楼。控制，如下楼。3 3、等速收缩：肌肉收缩时速度不变。一般是由仪、等速收缩：肌肉收缩时速度不变。一般是由仪器提供可随肌肉收缩而产生相应的阻力，使收缩器提供可随肌肉收缩而产生相应的阻力，使收缩的角速度不变。如的角速度不变。如CYBEXCYBEX。等长收缩和等张收缩的比较等长收缩和等张收缩的比较等长收缩等长收缩等张收缩等张收缩增强肌张力增强肌张力+练习关节活动度练习关节活动度+ +设备要求设备要求无或少无或少较多较多全身疲劳程度全身疲劳程度不显著不显著显著显著动作的复杂性动作的复杂性低、易掌握低、易掌握较难较难练习效果练习效果出现慢出现
23、慢较快较快制动时可否进行制动时可否进行可可否否运动量运动时间强度运动量运动时间强度初次限制在最小程度,小量渐进根据运动后及次日反应,增减运动量均匀分布运动量,予以短时间休息根据不同康复时期及功能情况,调节运动强度、时间、方法与长时大量相比,每日短时运动效果更佳注意事项注意事项体温38C、心率100次/分血压：收缩压120mmHg急性炎症或关节积液 骨质疏松、骨折、术中植骨伤口撕裂或愈合不佳心.肺.脑.肝等器管功能障碍静脉血栓的形成 下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVTDVT）是术是术后常见的并发症，如不采取防后常见的并发症，如不采取防治性治疗，治性治疗，THRTHR发生率发生率:35-45%
24、:35-45%，TKRTKR发生率发生率:45-55%:45-55%。静脉血栓的预防药物方法： 小剂量华法林、阿司匹林、低分 子肝素机械方法： 弹力长袜、足底静脉泵、下肢持 续被动活动（CPM）、术后早期活 动弹力长袜疼痛的处理疼痛的处理止痛药物应用静脉止痛泵硬膜外止痛泵止痛药物止痛药物包括：口服药物包括：口服药物( (瑞丽芬、消炎痛瑞丽芬、消炎痛) ) 肌注药物（强痛定、度冷丁、吗啡）肌注药物（强痛定、度冷丁、吗啡）优点：价格低廉、使用方便、对药物的作优点：价格低廉、使用方便、对药物的作 用较了解用较了解副作用：过敏反应、呼吸抑制、用药与起效副作用：过敏反应、呼吸抑制、用药与起效 间有时间差
25、、长期使用产生赖受性间有时间差、长期使用产生赖受性 静脉止痛泵静脉止痛泵方法:通过泵与病人静脉相连接，止 痛效果显著，给药及时，剂量 、频率安全可靠缺点:设备较复杂，注意药物反应 硬膜外镇痛硬膜外镇痛方法：硬膜腔内留置硬膜管， 留管13天优点：镇痛效果显著硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外管的扭转、绞绕、移位需监测副作用（恶心、低血压、呼吸抑制）拔管后还需要其它镇痛治疗操作技术要求较高，费用较高延误腓总神经损伤的诊断冷疗法作用冷疗法作用小血管收缩渗出减少，利于组织修复感觉神经纤维传导速度减慢，有较明显所镇痛效果降低肌肉兴奋性，有较好的解痉作用局部组织代谢降低，有利于早期炎症及软组织的治疗热疗法作用热疗
26、法作用使血管扩张，血流加速，改善局部血液循环促进局部渗出物的吸收，有消肿及炎症消退的作用细胞代谢加强，使细胞再生和修复过程加快降低感觉神经的兴奋性，肌肉松弛，有镇痛作用拐的使用拐的使用双拐于足前呈倒三角，双肘屈曲15，腋下有两指间隙。两点步两点步一侧拐与另一侧足同时迈出，然后迈出另一侧拐与另一侧足同时迈出，然后迈出另一侧。此步态常在四点步后运用，速度较一侧。此步态常在四点步后运用，速度较快，但稳定性比四点步稍差。快，但稳定性比四点步稍差。三点步三点步先迈出双拐，后迈出病足或不能负重的足，先迈出双拐，后迈出病足或不能负重的足，最后迈出健足。主要用双拐支撑体重，免最后迈出健足。主要用双拐支撑体重，
27、免去或减轻病腿的负担。去或减轻病腿的负担。四点步四点步步行次序为迈左拐、迈右腿、迈右拐、步行次序为迈左拐、迈右腿、迈右拐、迈左腿。方式接近自然走路，稳定性迈左腿。方式接近自然走路，稳定性好，但速度稍慢。好，但速度稍慢。康复程序：康复程序：D D1 1至至2 2观察切口加强上肢活动股四头肌等长收缩坐位拍背、咳痰下肢尽量保持伸直康复程序：康复程序：D D3 3拔除引流管、拍X光片复查CPM功能训练被动屈曲膝关节（床边坐）下地站立屈/伸膝关节（主动被动）康复程序：康复程序：D D4 4至至7 7借助双拐、习步架适度行走CPM主动屈膝股四头肌肌力训练康复程序：康复程序：D D8 8至至1414CPMCPM主动屈膝90加强肌力锻炼功率自行车练习1520/2组练习日常生活活动 上/下楼梯
