《烫伤患者的护理查房详解》由会员分享,可在线阅读,更多相关《烫伤患者的护理查房详解(32页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1.患者基本情况2.烫伤定义与分级3.护理问题4.护理目标5.护理措施6.预防措施目目录患者基本情况:患者基本情况: 患者郭德苟,男,60岁,因右下肢多处皮肤烧伤,部分皮肤脱落、溃烂36天于日入院。现症见:右下肢多处皮肤大面烫伤后改变,可见皮肤坏死,黑痂形成,部分皮肤脱落、溃烂,基底为红白色,无恶寒发热,目前未出现咳嗽咳痰,精神可,食纳可,二便可。既往有肺气肿病史。 T36.5C P 62 次/分 R20 次/分 BP 199/89mmHg 舌质红,苔黄腻,脉滑数。 专科情况:右下肢多处皮肤大面烫伤后改变,可见皮肤坏死,黑痂形成,部分皮肤脱落、溃烂,烫伤面积约16,基底为红白色,伴轻微疼痛感。
2、中医诊断:烫伤 火毒蕴肤 气滞血瘀证西医诊断: 1.右下肢多处烫伤16TBSA (深一)并感染 2.高血压病3级 高危 李玉芬护士长:下面请李水兰说说烫伤的定义及分级 李水兰:烫伤的定义 烫伤常见的为低热烫伤,亦称为低温烫伤。是因为皮肤长期接触高于体温的热物品而造成的烫伤。接触70度的温度持续一分钟,皮肤就有可能被烫伤,而皮肤接触60度的温度持续五分钟以上时,也有可能造成烫伤,这种烫伤就称为低温烫伤。 烫伤分级: 度烫伤 又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红,无水疱。35d后,局部由红转淡褐色,表皮皱缩、脱落,露出红嫩光滑的上皮面而愈合。 度烫伤 浅度烫伤:局部红肿明显,有大小不一的水疱形
3、成,内含淡黄色(有时为淡红色)澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后,可见红润而潮湿的创面,质地较软,疼痛敏感,并可见无数扩张、充血的毛细血管网,表现为粒状或脉络状,伤后12d后更明显。 深度烫伤:局部肿胀,表皮较白或棕黄,间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后,创面微湿、微红或白中透红、红白相间,质较韧,感觉迟钝,温度降低,并可见粟粒大小的红色小点,或细小树枝状血管,伤后12d更明显。 度烫伤又称焦痂性烫伤。局部苍白、无水疱,丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网,与深度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致,以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即
4、可出现,有时在伤后12d或更长时间出现,特别是烫伤所致的度烫伤,需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除,拔除时无疼痛。若系沸水等所致的度烧伤,坏死表皮下有时有细小水疱,撕去水疱皮,基底呈白色,质较韧。 度烫伤 黄褐色或焦黄或炭化、干瘪,丧失知觉,活动受限,须截肢(指)或皮瓣修复。李玉芬护士长:下面邓乐说说该烫伤患者的护理问题及护理目标邓乐:护理问题有1.营养失调:低于机体需要量2.疼痛3.皮肤完整性受损4.潜在并发症:感染、休克、肾功能衰竭5.活动与休息6.心理问题烫伤患者的护理目标1、促进患者的康复。2、预防患者感染。3、减轻患者的疼痛与不适。4、消除患者的紧张情绪,使患者尽量的配合
5、护理工作的进度。5、做好入院与出院宣教李玉芬护士长:下面说说烫伤患者的护理措施蒋艳:生命体征的监测 动态监测血压、心率和中心静脉压,留置尿管,记录每小时尿量。严重烫伤患者尿量应保持在每小时80至100mL为宜,同时注意观察有无血红蛋白尿、血尿;神志淡漠、烦躁等常提示血容量不足,严密观察毛细血管充盈情况,有无口渴、血尿、血红蛋白尿、呼吸困难,及时、快速补充血容量,维持水、电解质平衡及胶体渗透压,以确保患者平稳度过休克期 。雷艳娟:疼痛的护理1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2 、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始,如阿司匹林、强痛定(布桂嗪)、平痛新(奈
6、福泮)、消炎痛(吲哚美辛)栓等。若不能缓解,在此基础上,加弱阿片类镇痛剂,如可待因、丙氧酚等;若疼痛剧烈,则可用强阿片类镇痛剂,如度冷丁(哌替啶)、美施康定等,现在又有一种新型贴剂多瑞吉,镇痛效果可达到72小时。3、观察患者生命体征的变化 。4、指导病人减轻疼痛的方法5、保持情绪稳定,焦虑的情绪易引起疼痛 加深。6、转移注意力,可看些小说、漫画等分散 注意力。7、保持环境安静舒适,执行保护性医疗制 度,耐心听取患者倾诉,给予适当安慰, 减轻患者心理负担,提高痛阈。张杏:预防感染的措施 1、清创:用生理盐水溶液冲洗创面,在家可用淡盐水(1000 毫升凉开水中加食盐9 克,浓度约0.9)冲洗创面,
7、达到清创的目的。 2、消毒 :可用碘酒、酒精棉球消毒伤口周围,沿伤口边缘向外擦拭,注意不要把碘酒、酒精涂入伤口内,否则会引起强烈的刺激痛。 3、上药:可在创面上涂一点红药水(红汞),此药有防腐作用且刺激性较小。但要注意不宜与碘酊同用,因两者可生成碘化汞,对皮肤有腐蚀作用;汞过敏者忌用。新鲜伤口不宜涂紫药水(龙胆紫),此药虽杀菌力较强,但有较强的收敛作用, 涂后创面易形成硬痂,而痂下组织渗出液存积,反而易引起感染。 4、包扎:用消毒纱布或清洁布块包扎伤口,小伤口也可不包扎,但都要注意保持创面清洁干燥,创面结痂前尽可能不要着水。 5、感染创面的处理: 如果创面发生感染,可用生理盐水先将伤口洗净再涂
8、以紫药水,每天或隔天换药1 次。对皮肤及表浅软组织早期化脓性炎症,敷药数次,即可见效。李维红:潜在并发症 1、 休克:系各种强烈致病因素作用于机体,使循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足,以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克的发病过程可分为休克早期和休克期,也可以称为休克代偿期和休克抑制期。 2、 肾功能衰竭:是肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。按其发作之急缓分为急性和慢性两种,急性肾功能衰竭系因多种疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能,简称急性肾衰;慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾病,发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证。 3、 酸中毒:是内分泌科疾病
9、,体内血液和组织中酸性物质的堆积,其本质是血液中氢离子浓度上升、PH值下降。 4、 呼吸道烫伤:若小孩发生呼吸道烫伤,通常要施行气管切开手术,因为小孩的气管太细,使用粗针头刺入气管时容易失败。但切开手术也有一定风险。 5、 铜绿假单胞菌败血症:铜绿假单胞菌败血症多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中。主要症状为皮疹,皮疹可发生于躯体任何部位,但多发于会阴、臀部或腋下,偶见于口腔粘膜,疾病晚期可出现肢端迁徙脓肿。 肖婷:其他护理 休息:为患者创造良好的休息环境,床铺清洁整齐。尽量为患者减轻身体上的不适,增强患者的睡眠质量,与患者
10、合理的沟通,减轻患者的思想包袱,可建议患者食用帮助睡眠的食物,如牛奶,不要喝咖啡,也可以使用药物帮助。 活动:患者因疼痛等原因引起活动障碍时,以协助患者保持功能体位,也可使用辅助工具,如轮椅,拐杖等物品帮助患者活动。与患者进行有效沟通,帮助患者更好的活动与休息。 心理护理(1)恐惧和紧张心理:环境的改变与对于病情的未知心理,使患者感到恐惧与紧张,此时护士应与患者进行沟通,消除患者的紧张情绪。(2)对疼痛的畏惧心理:当病人突然发生意外时,随着时间的推移,患者怕痛的心理会越来越严重,这是护士应安慰与开导患者,使患者积极配合治疗。 (3)悲观失望和害怕伤残的心理:随着患者进入康复期,疼痛的消失使患者
11、将更多的注意力集中在康复情况上,对于这个时期的患者,护士更应该给与心理疏导,增加患者的希望。李玉芬护士长下面说说烫伤的预防措施 肖婷: 1、寒冷的冬季使用热水袋保暖时,热水袋外边用毛巾包裹,手摸上去不烫为 宜。注意热水袋的盖一定要拧紧,经检查无误才能放置于包被外,要定时更换 温水,既保暖又不会烫伤 。 2、洗澡时,应先放冷水后再兑热水,水温不高于40。热水器温度应调到50以下,因为水温在65-70时,两秒钟之内就能严重烫伤。 蒋艳: 3、将可能造成烫伤的危险品移开或加上防护措施,如热水瓶不要放在桌子上,熨斗等电器用具要放在安全的地方。 4、护士要做好宣教工作,告知患者对于常用的保暖设备进行安全的使用。 总结 李玉芬护士长:今天我们一起学习讨论了烫伤患者的护理,大家都有积极发言,希望我们能把学到的知识运用到平常工作中去,为病人实施更好的护理服务,同时也要做好宣教,让病人使用电器、热水袋、打开水时注意防止烫伤。好,今天的学习就到这,谢谢大家!Thank You!