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1、锁骨下静脉置管技术 概念概念 锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术 之一，经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。为何选择锁骨下静脉？按照置管路径，机械性并发症的发生频率* 颈内静脉 锁骨下 股静脉（%）动脉穿刺伤 6.39.4 3.14.9 9.015.0血肿 0.12.2 1.22.1 3.84.4血胸 NA 0.40.6 NA气胸 0.10.2 1.53.1 NA总计 6.311.8 6.210.7 12.819.4 - 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志锁骨下静脉
2、置管技术锁骨下静脉置管技术1.适应症2.禁忌症3.锁骨下静脉置管技术4.并发症及处理适应症适应症1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的发生。2.需连续静脉滴注48120小时并使用静脉泵的病人。3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。4.肠外营养或给予高渗液体者。5.需经常输注抗生素或化疗药者。适应症适应症6.6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。体的病人。7.7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。功能衰竭等危重
3、病人。8.8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定者。中心静脉压的测定者。9.9.修复手术需保护外周血管者。修复手术需保护外周血管者。10.10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。者。禁忌症禁忌症1.上腔静脉压迫综合症者。2.近期放置心脏起搏器者。3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎的病人。4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.严重的出、凝血障碍者。
4、禁忌症禁忌症6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情况。8.全身肝素化治疗者。9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm，直径，直径，直径，直径1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm，由第，由第，由第，由第1 1 1 1肋外肋外肋外肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开缘行至胸锁关节
5、的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁锁骨骨下下静静脉脉局局部部解解剖剖备用物品备用物品1.1.1.1.利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因( ( ( (盐水）盐水）盐水）盐水）2.2.2.2
6、.碘伏碘伏碘伏碘伏3.3.3.3.棉签棉签棉签棉签4.4.4.4.肝素液肝素液肝素液肝素液5.5.5.5.注射器注射器注射器注射器6.6.6.6.治疗巾治疗巾治疗巾治疗巾7.7.7.7.生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水8.8.8.8.手套手套手套手套9.9.9.9.无菌纱布无菌纱布无菌纱布无菌纱布10.10.10.10.导管一套导管一套导管一套导管一套锁骨下静脉置管器具锁骨下静脉置管器具 套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽，套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽，套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽，套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽，固定夹固定夹固定夹固定夹操作方法
7、操作方法1.1.术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。2.2.采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展4545度，后伸度，后伸3030度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，度位以向后牵拉锁
8、骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。上入路成功率高。 穿刺点：（穿刺点：（1 1）锁骨中点，锁骨下缘）锁骨中点，锁骨下缘1cm1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向进针。（进针。（2 2）锁骨中内）锁骨中内1/31/3交界，锁骨下缘交界，锁骨下缘1cm1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。方向进针。消毒范围以穿刺点为中心半径不少于消毒范围以穿刺点为中心半径不少
9、于15cm15cm，碘伏三遍。，碘伏三遍。 充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持
10、穿刺针的水平。水平。 麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。朝向足侧。穿经层次穿经层次: : 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为度为34cm34cm。 操作者用穿刺针碰到锁操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的骨，这是一个很重要的标志。（注：这样才能标志。（注：这样才能减少气胸等并发症的发减少气胸等并发症的发生
11、率）生率） 然后把穿刺针和然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，注射器向后拉几毫米，再向下按压穿刺针以进再向下按压穿刺针以进入锁骨下（注意要保持入锁骨下（注意要保持平行于患者的病床）一平行于患者的病床）一旦看到血从穿刺针穿出旦看到血从穿刺针穿出来，这时重要的是旋转来，这时重要的是旋转180180度，这样可以确定穿度，这样可以确定穿刺针在静脉内。刺针在静脉内。注意穿注意穿刺针头斜面进入静脉的刺针头斜面进入静脉的朝向，以及后来旋转后朝向，以及后来旋转后的方向的方向如果穿刺失败，缓慢退如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没果穿刺针退出锁骨仍没有血穿出来应该改变角
12、有血穿出来应该改变角度并把方向偏向更多头度并把方向偏向更多头侧再穿侧再穿。 进针35cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。针头与胸部纵轴角度为30-45 度进针 导入导丝时应使导入导丝时应使J J形导丝头弯向足侧形导丝头弯向足侧导丝不要置入过深，一般导丝不要置入过深，一般2025cm2025cm即可。置入过深会刺激心脏引起即可。置入过深会刺激心脏引起室性早搏，严重时可发生短阵室速。室性早搏，严重时可发生短阵室速。 拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝. .导丝导丝的的“J”“J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导
13、丝，形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。 必要时扩皮。必要时扩皮。尽量不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易固定。尽量不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易固定。 置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定 导管欲达上腔静脉左侧需插入导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm15cm，右侧则插入，右侧则插入
14、12cm12cm用含有用含有3ml3ml肝素液的肝素液的5ml5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管 以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。体会体会穿刺角度根据具体情况灵活调整。穿刺角度根据具体情况灵活调整。体会体会穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。若
15、有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧(0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧操作。体会体会穿刺时若有小静脉血进入针孔，应及时排出，并用肝素液冲洗套管针。确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应调整穿刺针的深度及方向，重新置入。强行置入导丝可能使导丝在血管内或软组织内打结。 1. 1.对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败2.2.躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败3.3.桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败4.4.穿刺时一定要
16、使病人双手下垂穿刺时一定要使病人双手下垂5.5.穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转9090度，以度，以保证导管进入下腔静脉。保证导管进入下腔静脉。6.6.如果导丝无法置入，换对侧静脉穿刺如果导丝无法置入，换对侧静脉穿刺 体会体会 穿刺进入锁骨下静脉后，如果导丝进不去，怎么穿刺进入锁骨下静脉后，如果导丝进不去，怎么办？办？确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热感）支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热
17、感）而未进入上腔静脉。可以调整穿刺针尖的方向而未进入上腔静脉。可以调整穿刺针尖的方向（旋转针头）调整导引钢丝头端（弯曲端）的方（旋转针头）调整导引钢丝头端（弯曲端）的方向再重新试一下。真正因为解剖变异导致导丝不向再重新试一下。真正因为解剖变异导致导丝不能进入的情况少见。能进入的情况少见。 瘦人难穿瘦人难穿： 遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄
18、，有两点需人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需特别注意：特别注意：特别注意：特别注意：1. 1. 穿刺部位一定要在锁骨下穿刺部位一定要在锁骨下穿刺部位一定要在锁骨下穿刺部位一定要在锁骨下0.5cm0.5cm以内，因皮下组织薄，以内，因皮下组织薄，以内，因皮下组织薄，以内，因皮下组织薄，过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避免的。免的。免的。免的。2.2.穿刺针角度一定要平
19、，接近穿刺针角度一定要平，接近穿刺针角度一定要平，接近穿刺针角度一定要平，接近0 0度甚至上翘，因这种病人度甚至上翘，因这种病人度甚至上翘，因这种病人度甚至上翘，因这种病人常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头“ “寻寻寻寻找锁骨下缘找锁骨下缘找锁骨下缘找锁骨下缘” ”，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找
20、锁骨下缘的话，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，极易扎到动脉或肺。极易扎到动脉或肺。极易扎到动脉或肺。极易扎到动脉或肺。 上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉 ：由左、右：由左、右：由左、右：由左、右头臂静脉汇合而成。沿头臂静脉汇合而成。沿头臂静脉汇合而成。沿头臂静脉汇合而成。沿升主动脉右侧下行，注升主动脉右侧下行，注升主动脉右侧下行，注升主动脉右侧下行，注入右心房。在入右心房入右心房。在入右心房入右心房。在入右心房入右心房。在入右心房前有奇静脉注入。前有奇静脉注入。前有奇静脉
21、注入。前有奇静脉注入。头臂静脉头臂静脉头臂静脉头臂静脉: : 左右各一，左右各一，左右各一，左右各一，在胸锁关节后方由同侧在胸锁关节后方由同侧在胸锁关节后方由同侧在胸锁关节后方由同侧的颈内静脉与锁骨下静的颈内静脉与锁骨下静的颈内静脉与锁骨下静的颈内静脉与锁骨下静脉汇合而成脉汇合而成脉汇合而成脉汇合而成, ,所以穿刺的时候有可能所以穿刺的时候有可能所以穿刺的时候有可能所以穿刺的时候有可能进入左锁骨下静脉！进入左锁骨下静脉！进入左锁骨下静脉！进入左锁骨下静脉！合并症的预防与处理合并症的预防与处理 1.肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。 根据症状、体征和典型X线诊断。 处理：胸穿针自患侧锁骨中线第
22、二肋间垂直刺入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓解后接闭式引流并负压吸引。少量慢性气胸可不处理。 合并症的预防与处理合并症的预防与处理2.穿刺部位血肿 误穿动脉或凝血机制有问题，或反复多次同一部位穿刺，造成血管损伤。 应避免反复多次同一部位穿刺，如误穿动脉应退针后压迫。合并症的预防与处理合并症的预防与处理3.空气栓塞 中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期的影响，静脉压和大气压存在着压力差，吸气状态呈负压，应严防空气漏入。 在置管操作期间，凡有空腔器械留置在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进入。合并症的预防与处理合并症的预防与处理4.4.导管相关感染导管相关感染 静脉置管
23、感染与许多因素有关，如病人体质、置静脉置管感染与许多因素有关，如病人体质、置管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。 导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒血症。能导致脓毒血症。 合并症的预防与处理合并症的预防与处理 感染的处理： （1）无菌条件下
24、拔管。 （2）导管近心端病原体培养。同时做中段和远心端培养.必要时做血培养。 （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等药物。合并症的预防与处理合并症的预防与处理（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后根据病原体培养结果应用敏感药物。感染的预防： （1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则； （2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每23天更换一次，并保持皮肤干燥；合并症的预防与处理合并症的预防与处理（3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水冲洗导管，注意连接部位的严格消毒，最好使用无连接部的一体化带有细菌过滤器的输液管道。合并症的预防与处理合并症的预防与处理5.紧张性晕厥 表现为皮肤湿冷，大汗淋漓，呈休克血压或血压一过性消失，心脏骤停。 处理：肾上腺素，肾上腺皮质激素，心前区叩击，胸外心脏按压。 预防：提前给予安定，抗组胺药（异丙嗪、苯海拉明），激素。合并症的预防与处理合并症的预防与处理6.导管堵塞 处理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必要时反复，但不可强行推注，以防止栓子脱落。合并症的预防与处理合并症的预防与处理7.局部过敏 表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红肿、水疱、溃烂。 处理：更换敷贴品牌。局部外用地塞米松软膏，肤轻松软膏。
