血栓与止血检验分析前的质量控制

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1、血栓与止血检验分析前的质量控制血栓与止血检验分析前的质量控制 基础理论基础理论 一、血管壁的止血功能一、血管壁的止血功能1、收缩反应增强：伤口缩小，血流减慢。、收缩反应增强：伤口缩小，血流减慢。2、血小板的激活、血小板的激活:形成形成血小板血栓，堵塞伤口。血小板血栓，堵塞伤口。3、凝血系统的激活：激活、凝血系统的激活：激活，启动内源凝血系，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。统；释放组织因子，启动外源凝血系统。4、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血粘度增高，血流减慢，浆外渗，血液浓缩，血粘度增高，血流减慢，有利于止血

2、。有利于止血。二、血小板的止血功能二、血小板的止血功能1、粘附功能：粘附于血管内皮下组份。、粘附功能：粘附于血管内皮下组份。2、聚集功能：血小板相互粘附。、聚集功能：血小板相互粘附。3、释放反应：释放、释放反应：释放、（致密）、（致密）、（溶酶体）颗粒。（溶酶体）颗粒。4、促凝功能：如、促凝功能：如PF3的促凝活性，的促凝活性，颗颗粒中的凝血因子释放。粒中的凝血因子释放。5、血块收缩功能：血凝块的收缩，有利、血块收缩功能：血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。于伤口的缩小和愈合。6、维护血管内皮的完整性、维护血管内皮的完整性三、血液凝固机制三、血液凝固机制1、凝血因子特性：、凝血因子特性：14

3、个，个，F存在存在全身组织中。共分全身组织中。共分4组。组。（1）、依赖）、依赖VITK的凝血因子的凝血因子（2）、接触凝血因子：）、接触凝血因子：、（3）、对凝血酶敏感的凝血因子：）、对凝血酶敏感的凝血因子：F、F、F、FX（4）其它因子：）其它因子：F、F四、血液的抗凝系统和纤溶系统四、血液的抗凝系统和纤溶系统1、细胞抗凝作用：主要通过单核、细胞抗凝作用：主要通过单核-巨噬细巨噬细胞系统、肝细胞、血管内皮细胞。胞系统、肝细胞、血管内皮细胞。2、体液抗凝作用：、体液抗凝作用：AT-、PC、PS、TM（血栓调节蛋白）等。（血栓调节蛋白）等。3、其它抗凝物质：组织因子途经抑制物、其它抗凝物质：组

4、织因子途经抑制物3、纤维蛋白溶解系统：包括组织型和尿、纤维蛋白溶解系统：包括组织型和尿激酶型纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶激酶型纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。酶、纤溶抑制物。一、检测系统的要求一、检测系统的要求二、室内质量控制的方法及要求二、室内质量控制的方法及要求三、血凝仪之间的比对试验三、血凝仪之间的比对试验四、参考范围的确定四、参考范围的确定五、标本采集说明五、标本采集说明六、常见分析前原因异常结果分析六、常见分析前原因异常结果分析一、检测系统的要求血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用：血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用： 使用非配套分析系统的实验室应按照NCCLS-E

5、P9的要求与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有效性。仪器使用前的评价：仪器使用前的评价： 验证其性能是否能达到制造商的性能要求（制造商规定的性能要求必须满足临床需要）。如：精密度、准确度、携带污染、可报告范围等。批内精密度：批内精密度：实验方案：实验方案：取正常、异常新鲜血浆或质控， 连续重复测定20次，计算CV，SD。要求：要求：CV 在1/4CLIA88 范围内。批间精密度：批间精密度：实验方案：实验方案：连续20天测定同一批号室内质控正常、 异常两个水平，分别计算CV、SD。要求：要求：CV 在1/3CLIA88范围内。携带污染率携带污染率高值样本对低值样本的污染高值样本对低

6、值样本的污染实验方案：实验方案：取新鲜样本或定值质控，将低值样本置样本架1和3位置，高值样本置于2位置，每个样本分别测定3次，记录结果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。计算：计算：k1=N4-Mean（N1，N2，N3）/Mean（N1，N2，3）100%要求：要求：k1在1/4CLIA88的范围内。低值样本对高值样本的污染低值样本对高值样本的污染 将1、3位置放高值，2位置放低值， 方法和要求同上准确度：准确度：实验方案：实验方案：根据本室参加的最近一年临床检验中心室间质评回报结果，以本室上报测定值(X轴)和本次质评回报的靶值(Y轴)求回归曲线，用医学决定水平代入回归曲

7、线求得相应的预测值，计算医学决定水平和预测值的相对偏差来验证准确度。医学决定水平：医学决定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求要求:在 1/2CLIA88的范围内。质控品的选择：质控品的选择：制定程序和方法，以评价质 控品的质量和适用性。二、室内质量控制的方法及要求二、室内质量控制的方法及要求质控品的浓度水平：质控品的浓度水平：应至少使用2个浓度水平 （含正常和异常水平）质控项目：质控项目：所有检测项目均应开展质控频度：质控频度：检测当天至少1次室内质量控制室内质量控制质控品均值的确定：质控品均值的确定： 20个测定值，至少10天获得（每天上下午各测一次，与上批号交叉

8、） 试剂更换新批号或仪器进行重要调整时， 应重新确定均值。标准差：标准差： 采用前一个月或前3个月的平均标准差 制造商提供的数据仅供参考室内质量控制室内质量控制失控的判断规则：失控的判断规则：至少使用1-3s规则，多种质控 规则的使用可提高误差捡出概率。 （常用（常用1-3s +2-2s）失控报告：失控报告：描述失控的情况、核查方法、原因分 析、纠正措施及纠正效果的评价质控数据的管理：质控数据的管理：原则上每月统计1次， 至少应保存2年。三、血凝仪之间的比对试验三、血凝仪之间的比对试验条件：条件：同一个系统（仪器、试剂）时间：6个月至少一次或更换重要部件后凝血实验不同系统为什么不能比对？ 不同

9、仪器的检测原理不同不同仪器的检测原理不同 凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一 无调节系数（凝血反应没规律性）无调节系数（凝血反应没规律性） 解决方法：建立各自的参考区间、验证等。解决方法：建立各自的参考区间、验证等。血凝仪之间的比对试验血凝仪之间的比对试验实验方案：实验方案：准备10份新鲜血浆样本（含正常和异常标本），整个实验应在2h内完成。分别在基准仪器和比对仪器上检测，计算比对仪器和基准仪器之间的结果偏差百分比。要求：偏差绝对值在此范围内（要求：偏差绝对值在此范围内（1/2CLIA88）为满足要求，80%以上标本满足要求为合格 （以相对稳定的仪器作

10、为基准机） （CLIA88 PT、APTT:15%，FIB:20%) 四、参考范围的确定四、参考范围的确定参考范围不是操作规程或教科书上订出的简单的固定的范围，而是随着仪器、试剂、年龄、性别以及环境等因素而变化的制定建立参考范围的程序，以确定不同检测系统的参考范围如：PT的INR参考范围为 0.851.15 其秒数的范围，不同批号试剂应根据以下公式计算：INR=实验秒数实验秒数对照秒数对照秒数ISI正常对照正常对照 采集采集2020份以上，年龄在份以上，年龄在18185555岁，男女各半，岁，男女各半， 剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本，剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本， 平静状态

11、下采血。平静状态下采血。 检测各管，结果取均值作为正常对照值检测各管，结果取均值作为正常对照值 试剂更换批号，正常对照均应重新获取试剂更换批号，正常对照均应重新获取 厂家提供的参考值或参考范围厂家提供的参考值或参考范围 不能作为正常对照不能作为正常对照正常混合血浆正常混合血浆 采采集集2020份份以以上上，年年龄龄在在18185555岁岁，男男女女各各半半，剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本，剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本， 平静状态下采血。平静状态下采血。 离心后将各管血浆均匀混合，然后分装保存离心后将各管血浆均匀混合，然后分装保存 -20 -20 两周、两周、-40 -40 两

12、月、两月、-70-70半年。半年。 用途：用途： 判别开瓶后试剂的有效性、室内质控品判别开瓶后试剂的有效性、室内质控品参考范围的验证：参考范围的验证：试验方案：试验方案：测定40份（男女各半）健康 人员新鲜血样本。要求：要求：判断检测结果是否落在本室设定 的参考区间内（95以上）。确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反复采血的病人在同一条件下采血。多次反复采血的病人在同一条件下采血。止血带不要超过止血带不要超过5 5分钟，强调采血顺利。分钟，强调采血顺利。迅速将血液和抗凝剂轻轻的颠倒混匀。迅速将血液和抗凝剂轻轻的颠倒混匀。五、标本采集说明五、标本采集说明

13、各管采血顺序各管采血顺序血培养凝血管血清管 肝素抗凝管血常规管血糖管血糖管美国美国BD公司推荐多管采集顺序公司推荐多管采集顺序 凝血管总是放第二，当只有一只凝血管时建议先采集一只空管丢掉再采集凝血管。 因为，当针头进入血管前要经过组织，此时组织液易进入针管。血液混入组织液后即刻启动外源凝血途径。标本的贮存标本的贮存 全血需在实验室规定的时间内离心并分全血需在实验室规定的时间内离心并分离血浆；离血浆； 若标本不能在若标本不能在4 4小时内检测，需分离出血小时内检测，需分离出血浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中加盖保存于加盖保存于2288。 当天不能检测的样本

14、需在当天不能检测的样本需在-20-20条件下保条件下保存，两周内完成检测；存，两周内完成检测； -70-70条件下的保存期限可达条件下的保存期限可达6 6个月。个月。 抗凝剂抗凝剂 枸橼酸钠，枸橼酸钠，0.109mol/L0.109mol/L 抗凝剂与血液比例抗凝剂与血液比例严格按严格按1 1：9 9 当当HctHct增高增高55%55%或或25%120”APTT 180”TT 17.1”/17.0”FIB 3.12 g/LPLT 204x109/L分析：分析： 肝素？肝素？ 标本稀释？标本稀释？ 采集原因？采集原因？II、VII、IX、X（V）处理：处理： 联系临床询问病史联系临床询问病史

15、检测凝血因子活性检测凝血因子活性常见于误食老鼠药常见于误食老鼠药（治疗）（治疗）六、常见分析前原因异常结果分析六、常见分析前原因异常结果分析 依赖维生素依赖维生素K K凝血因子凝血因子 包括FIIFII、VIIVII、IXIX、X X，其共同特点-氨基末端含有数量不等的 -羧基谷氨酸羧基谷氨酸 在肝合成必须依赖依赖VKVK，否则无凝血活性 VKVK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病 具有结合Ca+的能力，并借助于Ca+ 与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥搭桥”作用。 -羧基谷氨酸羧基谷氨酸CaCa+磷脂膜磷脂膜IIII、VIIVIIIXIX、X XV

16、KVK结果结果2 2PT 16.9”/12.5”APTT 180”TT 180”FIB 2.17 g/L分析：分析： 标本被肝素污染标本被肝素污染 静脉留置管静脉留置管 血透时所采集血透时所采集处理：处理： 联系临床联系临床 确认标本的正确采集确认标本的正确采集 建议重新采血复查建议重新采血复查肝素的抗凝原理：肝素的抗凝原理： 肝素肝素+ +ATAT（构型改变暴露活性中心）（构型改变暴露活性中心）精氨酸精氨酸 +IIa+IIa、XaXa、XIIaXIIa、XIaXIa、IXaIXa ( (丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶) ) （1 1：1 1形成复合物）形成复合物） 从而使这些酶失去活性从而使这些酶

17、失去活性 VIIa VIIa 不被不被ATAT抑制抑制PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子 VIIaVIIaAPTTAPTT为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子 XIIaXIIaTTTT所用的试剂成份是所用的试剂成份是 IIaIIa结果结果3 3PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L分析：分析： 采血不顺利采血不顺利 部分凝固部分凝固 抗凝剂不足抗凝剂不足处理：处理： 检查标本检查标本（抗凝比例、凝块）（抗凝比例、凝块） 重新采血重新采血常见于：

18、肾病、产科、多发伤常见于：肾病、产科、多发伤 因子因子X X的激活：的激活： FX FX FXaFXa V V FVaFVa FIXa-VIIIa-CaFIXa-VIIIa-Ca+-PF-PF3 3 TF-VIIa- CaTF-VIIa- Ca+ CaCa+PF+PF3 3此复合物有FVaFVa参与参与活性增加活性增加3030万倍万倍 凝血酶的生成凝血酶的生成因子因子V V的激活：的激活：CaCa+PF+PF3 3+FXa+FVa+FXa+FVaIIa II结果结果4 4PT 13.4”/12.5”APTT 57.2”/36.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/LFVIII

19、46%FIX 52%FXI 48%FXII 39%分析分析: 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC 1.73以上凝血因子检测是在APTT基础上进行舒普生类抗菌素干扰表面接触表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa+PF3Ca+FXaFVaCa+PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝机制抗凝机制内内源源凝凝血血系系统统LAC结果结果5 5 ：羊水栓塞患者：羊水栓塞患者时间时间PT(s)APTT(s)FIB(g/L)TT(s)Ca+(mmol/L)产前12.133.04.7014.52.23DIC后22.474.

20、90.5136.71.89DIC后24h17.682.51.1025.41.99DIC后48h13.1107.85.2814.11.65DIC后72h13.268.05.9015.52.08DIC后96h13.049.64.6214.82.51参考范围11.714.829.043.02.004.0014.020.02.102.55时间时间F:CF:CF:CF:CF:CF:CF:CF:CDIC后48h1041411911911891318487DIC后96h1091451392221261408877参考范围8211472134851207812868128841228211872113时间时间

21、悬浮红细胞悬浮红细胞(u)(u)新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(ml)(ml)单采血小板单采血小板(u)(u)5%5%白蛋白针白蛋白针(ml)(ml)24h内72740102502448h21400102504872h-5401025072!96h-250该患者在手术及发生该患者在手术及发生DIC 后不同时间输注的各种血量后不同时间输注的各种血量该患者输注了大量的血制品，体内存留过量的枸橼酸盐，导致APTT明显延长。PTPT原理：原理： 外源凝血启动到凝血酶生成只需8秒钟血血浆浆37 Ca+足量足量组织凝组织凝血活酶血活酶APTTTAPTTT原理：原理： 血血浆浆 足量足量激活剂激活剂PF337 C

22、a+内源凝血启动到凝血酶生成需要35分钟受受检检血血浆浆乏乏因因子子血血浆浆 PT 或或APTT试剂试剂患者患者正常正常凝血因子活性检测原理：凝血因子活性检测原理：制备不同稀释度制备不同稀释度时间时间活活度度凝血因子测定通常先将受检血浆做1:10稀释该患者该患者APTT高度异常是由于血浆中过量的枸橼酸高度异常是由于血浆中过量的枸橼酸盐干扰盐干扰APTT实验引起，而不是凝血因子缺乏导致。实验引起，而不是凝血因子缺乏导致。PT测定的临床意义参考范围：10-15SPT时间延长见于：1.因子减低，较少见。2.肝脏疾病，3.VK缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、2-7个月的新生儿以及长期服用广普

23、抗生素的患者。4.血液中的抗凝物质增多，如肝素和FDP增多。5.用于香豆素类口服抗凝剂的监控，即PT值在参考值的两倍，INR2-3。PT缩短见于口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。APTT检测的临床意义：参考范围：24-40SAPTT时间延长：1.、缺乏。2.使用肝素治疗时，APTT监测药物用量。3.血管性血友病：由于患者VWF缺陷，F不稳定，故APTT时间延长。4.异常抗凝物增多：血友病A患者长期输F，可产生F抑制物，APTT时间延长。5.纤溶亢进：如DIC，产生大量FDP，APTT时间延长。纤维蛋白原测定的临床意义：参考范围：2-4g/L增高：见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高症、急性感染、恶性肿瘤和应急状态。降低：见于先天性低或无FIB血症，DIC、原发性纤溶、重症肝炎和肝硬化。TT检测的临床意义参考范围：10-18S受检者TT延长超过3S为延长：见于低或无FIB血症、血中FDP增高（DIC）、血中有肝素和类肝素样物质存在（如肝素治疗、SLE和肝脏疾病。DD检测的临床意义参考范围：小于0.5mg/L在DIC时，为阳性和增高，是诊断DIC的重要依据，高凝状态、血栓性疾病时、继发性纤溶为阳性和增高，原发性纤溶为阴性和正常。