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1、如如如如何何何何合合合合理理理理使使使使用用用用抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁药药药药Stahl精精神神药药理理学学精精要要13/13/2020主要内容主要内容主要内容主要内容影响选择抗抑郁药的相关因素主要抗抑郁药的作用机理疗效和不良反应特点和潜在优缺点5、2、3、4、1、 抗抑郁药使用现状 2抗抑郁药的使用现状抗抑郁药的使用现状抗抑郁药的使用现状抗抑郁药的使用现状v近十多年来，抗抑郁近十多年来，抗抑郁药被不断的研被不断的研发并并应用于用于临床床实践践v抗抑郁抗抑郁药不不仅用于抑郁症的治用于抑郁症的治疗，还应用于神用于神经症、症、应激相关障碍、躯体形式障碍等，如广泛性焦激相关障碍、躯体形式障碍等，如
2、广泛性焦虑、惊、惊恐、恐、强迫障碍等迫障碍等v抗抑郁抗抑郁药还应用于各种器用于各种器质性疾病所致的情性疾病所致的情绪障碍，障碍，进食障碍等食障碍等v抗抑郁抗抑郁药不不仅在精神科广泛使用，而在在精神科广泛使用，而在综合科各种所合科各种所谓的的“功能性疾病功能性疾病”中普遍中普遍应用用3抗抑郁药的使用现状抗抑郁药的使用现状抗抑郁药的使用现状抗抑郁药的使用现状美国成年人使用抗抑郁药约为1988年3倍抗抗郁药超过降压药成为美国最大的一类处方药抗抑郁药使用量增加了48%；2006年年1995-2002年4影响临床医生选择抗抑郁药的因素（一）影响临床医生选择抗抑郁药的因素（一）影响临床医生选择抗抑郁药的因
3、素（一）影响临床医生选择抗抑郁药的因素（一）v不同的疾病不同的疾病诊断？断？v疾病的不同症状？疾病的不同症状？v疾病不同的疾病不同的严重程度？重程度？v疾病不同的疾病不同的阶段？段？v既往治既往治疗史：史：v家属用家属用药史？史？v病人个人的病人个人的倾向性？向性？v患者的年患者的年龄？v患者的性患者的性别？v患者的不同的生理状况（如妊娠）？患者的不同的生理状况（如妊娠）？v患者的文化水平和保障水平？患者的文化水平和保障水平？5影响临床医生选择抗抑郁药的因素（二）影响临床医生选择抗抑郁药的因素（二）影响临床医生选择抗抑郁药的因素（二）影响临床医生选择抗抑郁药的因素（二）v医学的循医学的循证依据
4、？依据？v药物的不同作用机理？物的不同作用机理？v药物的物的疗效？效？v药物不同的靶症状？物不同的靶症状？v药物的特殊不良反物的特殊不良反应？v药物的安全性？物的安全性？v药物的服物的服药方法？方法？v药物与其它物与其它药物的相互作用？物的相互作用？v药代代动力学？力学？6影响临床医生选择抗抑郁药的因素（三）影响临床医生选择抗抑郁药的因素（三）影响临床医生选择抗抑郁药的因素（三）影响临床医生选择抗抑郁药的因素（三）v患者患者对药物的敏感性？物的敏感性？v患者是否合并躯体疾病？患者是否合并躯体疾病？v药物的价格？物的价格？v原研原研药与仿制与仿制药？v医医药公司的影响？公司的影响？v- ？7主要
5、抗抑郁药的作用机理和不良主要抗抑郁药的作用机理和不良主要抗抑郁药的作用机理和不良主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点反应特点反应特点反应特点vTCAs v（1）目前）目前应用于用于临床的主要床的主要TCAs有有氯米帕明、阿米替林米帕明、阿米替林和多和多虑平平v（2）这类药物的主要作用机理是突触前物的主要作用机理是突触前单胺再胺再摄取的抑制，取的抑制，同同时对Ach、H1、1、和和5-HT受体的阻受体的阻v（3）这类药物的特点的是抗抑郁广物的特点的是抗抑郁广谱， 强效，而不良反效，而不良反应如如镇静、体重增加、口干、静、体重增加、口干、 便秘、尿便秘、尿储留和心留和心脏毒性毒性较多多 （4）不作
6、）不作为一一线使用；使用；8主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点vSSRIs：是目前使用比是目前使用比较广泛的抗抑郁广泛的抗抑郁药。这类药物物选择性性较高，副反高，副反应相相对少，但少，但SSRI之之间也有一也有一定的差异。定的差异。 9主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vFluoxetine: an SSRI with 5HT2C antagonist and thus nor
7、epinephrine and dopamine disinhibiting (NDDI) propertiesIn addition to serotonin reuptake inhibition,fluoxetine has norepinephrine reuptakeinhibition (NRI), CYP450 2D6 and 3A4inhibition, and serotonin 2C antagonistactions (5HT2C). Fluoxetines activatingeffects may be due to its actions atserotonin 2
8、C receptors. Norepinephrinereuptake inhibition may be clinicallyrelevant only at very high doses.10主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点v氟西汀氟西汀 潜在的潜在的优势：对不典型抑郁症、疲乏和不典型抑郁症、疲乏和动力不足的抑郁症、合并力不足的抑郁症、合并进食障碍、期望每周食障碍、期望每周一次服一次服药和合并和合并强迫的儿童抑郁症。迫的儿童抑郁症。 潜在的劣潜在的劣势：合并神：合并神经性呕吐、
9、焦性呕吐、焦虑和激和激越患者的初始治越患者的初始治疗和和严重失眠患者。重失眠患者。11主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vParoxetine: an SSRI with muscarinic anticholinergic and norepinephrine transporter (NET) inhibitory actionsIn addition to serotonin reuptake inhibition(SRI), paroxetine has mild antich
10、olinergicactions (Ml), which can be calming orpossibly sedating, weak norepinephrinereuptake inhibition (NRI), which maycontribute to further antidepressantactions, and inhibition of the enzymenitric oxide synthetase (NOS), which maycontribute to sexual dysfunction. Paroxetine is also a potent inhib
11、itor ofCYP450 2D6.12主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点v帕帕罗西汀西汀 潜在的潜在的优势 对合并焦合并焦虑和失眠的患者；和失眠的患者； 潜在的劣潜在的劣势 睡眠睡眠过多者多者 认知知损害者害者 精神运精神运动性性迟滞滞 疲乏和疲乏和动力不足者力不足者 对于性功能特于性功能特别在意患者在意患者 乳腺癌等疾病合并多种用乳腺癌等疾病合并多种用药者者13主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机
12、理和不良反应特点点点点vFluvoxamine: an SSRI with sigma 1 receptor binding propertiesFluvoxamines secondary propertiesinclude actions at sigma 1 receptors,which may be anxiolytic as well asbeneficial for psychotic depression, and inhibition of CYP450 1A2 and 3A4.14主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不
13、良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点v氟伏沙明氟伏沙明 潜在的潜在的优势 对抑郁和焦抑郁和焦虑混合者混合者 潜在的劣潜在的劣势 对肠激惹和多种胃激惹和多种胃肠道症状者道症状者15主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点Sertraline: an SSRI with dopamine transporter (DAT) inhibitionSertraline has dopamine reuptakeinhibition (DRI) and sigma 1 receptorb
14、inding in addition to serotonin reuptakeinhibition (SRI). The clinical relevance ofsertralines DRI is unknown, although itmay improve energy, motivation, andconcentration. Its sigma properties maycontribute to anxiolytic actions and mayalso be helpful in patients with psychoticdepression.16主要抗抑郁药的作用
15、机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vSertraline 潜在的潜在的优势： 不典型抑郁症不典型抑郁症 疲乏和疲乏和动力不足者力不足者 希望避免泌乳素增高者和泌乳素敏感者；希望避免泌乳素增高者和泌乳素敏感者； 对帕金森合并抑郁和精神病性抑郁帕金森合并抑郁和精神病性抑郁。 潜在的劣潜在的劣势： 惊恐障碍患者激活惊恐障碍患者激活17主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vCitalopram: an S
16、SRI with a good and a bad enantiomerCitalopram consistsof two enantiomers, R and S.The R enantiomer has weakantihistamine properties and isa weak inhibitor of CYP4502D6.18主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点v西西酞普普兰 潜在潜在优势 对老年患者老年患者 其它其它SSRI过度激活或度激活或镇静者静者 潜在的劣潜在的劣势
17、 要求滴定到合适的要求滴定到合适的剂量量 部分患者有部分患者有镇静作用静作用19主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vEscitalopram: the quintessential SSRI20主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vSerotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) Antidepressants that b
18、lock the reuptake of both serotonin and norepinephrine - known as SNRIs have rapidly become among the most frequently prescribed classes of antidepressants, particularly in mental health practices21主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点22主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理
19、和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vSNRI23主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vVenlafaxine is the first SNRI.Venlafaxine inhibits reuptake of bothserotonin (SRI) and norepinephrine(NRI), thus combining two therapeuticmechanisms in one agent. Venlafaxiness
20、erotonergic actions are present at lowdoses, while its noradrenergic actionsare progressively enhanced as doseincreases.24主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点v文拉法辛文拉法辛 潜在的潜在的优势 迟滞的抑郁症滞的抑郁症 不典型抑郁症不典型抑郁症 对合并焦合并焦虑的抑郁症的抑郁症临床治愈的可能床治愈的可能较SSRIs高高 躯体化症状患者躯体化症状患者 疲乏和疼痛患者疲乏
21、和疼痛患者SSRIs不能治愈者不能治愈者 潜在的劣潜在的劣势 高血高血压未控制者未控制者25主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点bupropion26主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点v丁胺苯丙丁胺苯丙酮 潜在的潜在的优势 迟滞患者滞患者 不典型抑郁不典型抑郁 双相抑郁双相抑郁 关注性功能和体重者关注性功能和体重者 潜在的劣潜在的劣势 体重减体重减轻者者 过度激活者度激活者27主
22、要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vSelective norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs)Reboxetine and atomoxetine are two antidepressants that have selective actions at the norepinephrine reuptake inhibitor (NRI).28主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反
23、应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vSelective norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs) 潜在的潜在的优势 疲乏和无疲乏和无动力者力者 认知知损害害 精神运精神运动性抑制性抑制 潜在的劣潜在的劣势 每日每日2次的服次的服药依从性不良依从性不良 对激活的耐受性激活的耐受性 29主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点NaSSAMirtazapine is sometimes called anoradrenergic and spe
24、cificserotonergic antidepressant(NaSSA). Its primary therapeutic action is alpha 2antagonism, as shown in Figures 12-51 through 12-54. It also blocks threeserotonin (5HT) receptors: 5HT2A, 5HT2C, and 5HT3.Finally, it blocks histamine 1(HI) receptors.30主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良
25、反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点v米氮平米氮平 潜在的潜在的优势 特特别在乎性功能者在乎性功能者 伴有焦伴有焦虑症状症状 与其它抗抑郁与其它抗抑郁药合并使用合并使用 对CYP450酶不影响不影响 潜在劣潜在劣势 体重增加体重增加 动力不足者力不足者31主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点vSerotonin antagonist/reuptake inhibitors (SARIs)32主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特主要抗抑郁药的作用机理和不良反应特点点点点v曲曲唑酮 潜在的潜在的优势 明明显失眠者失眠者 其它抗抑郁其它抗抑郁药残留焦残留焦虑和失眠者和失眠者 抑郁伴焦抑郁伴焦虑 关注性功能障碍和体重增加者关注性功能障碍和体重增加者 潜在的劣潜在的劣势 乏力和睡眠乏力和睡眠过多者多者 对镇静不能耐受者静不能耐受者33感感感感谢谢谢谢您您您您的的的的参参参参与与与与！343/13/2020
