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1、内镜下食管静脉曲张套扎术围手术期护理 内二科 查房目的 一、了解内镜下食管静脉曲张套扎术 二、了解套扎术的适应症与禁忌症 三、重点掌握套扎术的术前、术后护理 四、掌握患者的出院指导第一部分：内镜下食管静脉曲张套扎术 食管静脉曲张套扎术（EVL）:是一种新的治疗方法，它使用静脉套扎器套扎食管曲张的静脉，使其缺血坏死，达到止血和治疗食管静脉曲张的目的。病因 食管静脉曲张出血是门脉高压症的严重并发症，肝硬化、肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫等都可引起门脉高压，其中95%是因肝硬化所致。食管静脉曲张发病机制 肝硬化病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征，晚期以肝功能减退和门静脉高压
2、为主要表现。 门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静脉开放，甚至静脉曲张。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症，是导致肝硬化死亡的主要原因之一。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延长生存期的关键。食管静脉曲张发病机制内镜下食管静脉曲张套扎术方法内镜下食道静脉套扎术(EVL)是目前治疗食管静脉曲张破裂出血方法。EVL是使用小的弹性橡皮圈结扎食管曲张的静脉，使曲张静脉血管内血流闭塞，从而达到止血和减少再出血的目的。 内镜下食管静脉曲张套扎术方法该法能有效地治疗活动性出血和消除曲张静脉,并发症较少。是一种安全、简单、止血效率高
3、，且患者痛苦少，逐渐被广范接受的技术。第二部分：套扎术的适应症与禁忌症适应症1、肝硬化门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎的对象。2、急性食管静脉曲张出血。3、外科手术后食管静脉曲张再发。4、中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向。5、既往有食管静脉曲张出血破裂史。禁忌症 心、肺、脑、肾功能严重不全。严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差。食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。胃底静脉曲张出血患者或门静脉高压胃病出血患者。凝血功能障碍性疾病。已知或可疑食管穿孔的病人。循环不稳定的病人。不能配合和不能耐受者。第 三部分：套扎术的术前、术后护理病史简介患者杨会，
4、女，42岁，因“发现“肝硬化”19年，呕血两次”于2017-08-07入院。入院前2天，患者饱餐后出现上腹部不适，恶心、呕吐两次，呕吐暗红色血液约50ml，伴有指头大小血凝块。入院查体：神志清楚，轻度贫血貌，T36.6，P62次/分，R20次/分，BP130/84mmHg。急查血常规：血红蛋白76g/L。腹部彩超：肝硬化；腹腔积液。胃镜检查提示：食管静脉重度曲张。医嘱给予禁食禁水、制酸、止血、保护胃肠粘膜、补液等对症治疗，于8月9日在内镜下行食管静脉曲张套扎术，手术顺利，术后予一级护理，心电监护，吸氧、继续禁食禁饮、止血补液等对症支持治疗。患者目前一般情况好。一、心理护理1、了解和评估患者的心
5、理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应的护理措施；2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适；、耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效，并介绍过去治疗成功的病例，增强患者的勇气，树立战胜疾病的信心；术前护理:二、术前准备 1、禁食； 2、右上肢留置针建立静脉通路条，以备输液、输血用； 3、练习床上大小便； 4、必要时术前肌注山莨菪碱或阿托品.5，并肌注或静脉注射地西泮。术前护理：术中护理（略）术后护理一、病情观察：1、严密观察意识，尿量及生命体征的变化。术后可能会有不同程度的低热，这是由术后吸收热组织反应引起，体温通常在37.538，遵医嘱运用抗生素
6、后35天体温恢复正常。2、观察有无呕血与黑便，及次数、量、性状及伴随的症状。3、观察有无胸痛等并发症。向患者解释术后12天内可能有短暂的咽痛及咽后壁异物感，必要时可用温盐水濑口或应用草珊瑚含片，数天后症状可自行消失。术后护理二、饮食护理 术后禁食禁水24小时，遵医嘱必要时禁食1周，再由全流食逐步过渡至半流饮食。三、活动护理 1、术后取半卧位或将床头抬高1520cm，头高脚低减轻腹压，减少胃酸、胆汁反流，应用抑酸剂，避免胃酸剌激套扎创面引起再出血。 2、绝对卧床休息12天，避免屈身、变腰、下蹲等动作。 3、2周内避免剧烈活动，以防缺血、坏死的组织过早的脱落所致出血，一般坏死组织1周脱落术后护理四
7、、心理护理向患者说明套扎术顺利完成、消除顾虑、树立信心，配合医疗和护理。术后护理五、潜在的并发症：感染出血疼痛吞咽困难1、保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少陪员及探访,防止交叉感染。2、做好口腔护理,防止口腔溃疡或真菌感染;3、做好皮肤护理,保持床铺清洁、干燥、平整,协助患者2 h翻身1次,防止发生压疮。 潜在的并发症：感染 是的严重并发症，较罕见，术后1周是早期再出血发生的高危时期，做到：1、床边备吸引器械,密切观察患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征变化；2、注意呕吐物与大便的性状、颜色和量,发现血压下降、呕血、黑便、血红蛋白下降,表示患者再次出血,应及时通知医师给予处理。3、套扎后严格控制饮
8、食可预防此并发症产生。潜在的并发症：出血4、控制输液量和速度，以免引起门脉压升高而引起出血。液体滴入的速度不超过滴分，入量不超过天，防止血容量过高引起门脉压力增高而致出血。5、避免增加腹压：用力排便、咳嗽、饱餐、恶心、频繁呃逆、某些药物刺激、起床用力过猛、过度弯腰等均可使腹内压增大，迅速升高门脉压力，冲破套扎圈或套扎刨面处血栓而发生再出血。潜在的并发症：出血套扎术治疗后患者可能会出现不同程度的胸骨后及上腹部疼痛, 多为一过性疼痛，发生于术后，持续周后可自行消失，一般不需特殊处理。症状重者可适当应用一些镇静止痛药。如有胸骨后疼痛剧烈,并发胸闷、气急等症状时需排除发生穿孔可能,及时通知医师,必要时
9、做好手术准备。潜在的并发症：疼痛 术后患者常有吞咽困难,早期可能与结扎机械性阻塞食管腔及刺激引起痉挛所致,随着结扎组织坏死脱落可逐渐消失。故应做好患者心理护理,进食温流质饮食可减轻症状。 潜在的并发症：吞咽困难出院指导 1、加强饮食教育：饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生。出院后进食质软、易消化的食物,以清淡为宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纤维及刺激性强的食物,有吸烟、饮酒史者戒烟酒。2、在后的第年，每36 个月复查肝肾功能、胃镜、B 超、血常规、凝血功能等，每个月即应做内镜复查，以后每个月复查一次。出院指导 3、曲张静
10、脉结扎成功并非去除病因，应教育患者注意休息，养成良好的饮食习惯，有吸烟、饮酒史者戒烟酒。注意休息,劳逸结合,可散步,做轻体力劳动,但仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动;勿用力咳嗽,保持大便通畅,避免腹内压增高。注意保暖,防止感染。4、避免使用对肝脏有损害的药物。小结 是现代治疗肝硬化食管静脉曲张主要而有效的手段。具有创伤小、效果优等特点,可以有效的防治早期再出血 。加强患者术前心理指导,术中密切配合医师操作及观察病情变化,术后合理应用药物、正确饮食指导,做好并发症的观察和处理,对降低死亡率、缩短出血时间、减少再出血发生率有重要作用,精心的护理可提高内镜下食管静脉曲张套扎术的安全性和成功率,值得临床推广。谢 谢
