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1、系统性红斑狼疮健康评估汇报人：XXX 患者女，43岁，汉族，农民，因“胸腹部疼痛胸腹部疼痛7 7月月”入院，7月前患者在外地打工时出现无明显诱因发热、咳嗽发热、咳嗽等症状，咳嗽以干咳为主，刺激性，颜面四肢水肿颜面四肢水肿，关节疼痛关节疼痛，于打工当地治疗（具体不祥）后上肢及颜面水肿消失，下肢仍水肿，发热及咳嗽无明显好转，患者遂回家求治，1月前上述症状加重后于当地县医院就诊、问诊、查体、辅查B超示双侧胸腔少量积液，胸片示右侧叶间胸膜增厚等，检查后被诊断为“结核性胸膜炎”。并予以抗结核治疗（具体方案不祥）。患者服药后立即出现厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，遂入我院求
2、治，门诊以胸腹部疼痛7月收入，入院时患者一般情况欠佳，心一般情况欠佳，心悸气短，叹气样呼吸悸气短，叹气样呼吸，查体：T39.9，P120 次/min，R30次/min，肺部呼吸音减弱，心脏闻及少许吹风样杂音，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，上肢不能伸直，关节无肿大，双下肢水肿凹陷性，大小便无异常。病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍 急查血分析、胸片，RBC2.991012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸积液性质待定，双肺纹理增强，紊乱，轻度靴形心，肾功未示明显异常，肝功无明显异常，小便分析蛋白质3+，白细胞3+，红细胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追问病史后得知患者7月来视
3、力明显减退，体重减轻，脱发明显视力明显减退，体重减轻，脱发明显，辅查自身抗体、补体，回来示补体C30.37g/L,补体C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗体(RNP）阳性，抗史密斯抗体（BSM）阳性，重组着丝粒蛋白B抗体（CENPB）阴性，抗核小体抗体Nacleosome)阳性，抗组蛋白抗体（Histones)阳性，诊断为系统性红斑狼疮（1982 年美国风湿病协会分类标准),并处于活动期。辅助检查辅助检查一般检查：血、尿常规、血沉免疫学检查1、抗核抗体谱2、其他自身抗体3、补体：CH50、C3、C4狼疮带试验肾活检病理其他：CT、X线及超声心动图一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾成长发
4、展史家族史心理社会状况问诊内容问诊内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚否、文化程度、医疗费支付形式、职业、现住址、联系方式、入院时间、入院方式、资料来源及可靠程度等。一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾成长发展史家族史心理社会状况问诊内容问诊内容病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续时间。胸腹部疼痛7月一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾成长发展史家族史心理社会状况问诊内容问诊内容起病情况与患病时间主要症状特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过起病情况（缓急）与患病时间胸痛特点：部位和范围、疼痛程度与性质、有无放射、持续时间、缓解
5、或加剧因素等。病因与诱因病情的发展与演变：患病以来疼痛情况有无变化，是否有其他新症状出现(发热及咳嗽，颜面四肢水肿、关节疼痛、再加上抗结核治疗后出现的厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，此外还出现有视力明显减退，体重减轻，脱发明显。)伴随症状：心悸、气促、咳嗽咳痰、咯血、恶心呕吐等诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？1、胸痛、胸痛起病情况（缓急）与患病时间腹痛特点：性质、持续或间歇（持续时间）、范围、放射部位、缓解或加剧因素（如饮食）、有无转移性腹痛等病因与诱因：不洁饮食史、暴饮暴食史；病情的发展与演变伴随症状：发热、恶心呕吐、嗳酸嗳气、腹泻便秘、皮肤巩膜黄染、小便及月经异
6、常等诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？2、腹痛、腹痛3、发热、发热起病情况与患病时间发热特点：发热程度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素等病因与诱因：有无受凉、劳累、创伤及既往有无引起发热的相关病史等病情的发展与演变伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大等诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？4、咳嗽、咳嗽起病情况（缓急）与患病时间咳嗽特点：能否有效咳嗽与咳痰、性质、音色、持续时间、加重或缓解因素、痰液的颜色、性状、气味、痰量、粘稠度、咳痰与体位及睡眠的关系病因与诱因：有无呼吸道、胸膜、心血
7、管疾病病情的发展与演变伴随症状：咯血、心悸、胸痛、呼吸困难等诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？5、水肿、水肿起病情况（缓急）与患病时间水肿特点：首发部位及顺序、程度、是否是凹陷性及对称性、加重或缓解因素、水肿与月经期的关系等病因与诱因：饮水、少尿及有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素等病情的发展与演变伴随症状：体重变化、尿量、尿色及营养不良等诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？6、关节痛、关节痛起病情况（缓急）与患病时间关节痛：进展情况、持续时间、性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形）、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素病
8、因与诱因病情的发展与演变伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？7、心悸、心悸起病情况（缓急）与患病时间心悸特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）、发作频率、持续时间、缓解因素、进展情况、与体力活动关系病因与诱因：有无与心悸发作相关的疾病史或吸烟、饮刺激性饮料及精神受刺激等病情的发展与演变伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾成长发展史家族史心理社会状况问诊内容问诊
9、内容饮食排泄日常生活活动能力个人嗜好一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾成长发展史家族史心理社会状况问诊内容问诊内容既往健康状况及既往患病/住院史有无药物或其它过敏史对小儿还应注意询问既往预防接种情况。尤其注意患者是否有结核病史、类风湿史、高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性等病史一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾成长发展史家族史心理社会状况问诊内容问诊内容泌尿系统：有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色变化等。血液系统：有无头昏眼花、出血、瘀斑、皮肤黄染、淋巴结肿大等。神经系统：有无头痛、失眠、意识障碍、记忆力减退、感觉异常等一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾
10、成长发展史家族史心理社会状况问诊内容问诊内容婚姻史月经史生育史一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾成长发展史家族史心理社会状况问诊内容问诊内容指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，特别是有同样或具有与遗传有关的疾病。一般资料主诉现病史日常生活状况既往史系统回顾成长发展史家族史心理社会状况问诊内容问诊内容评估病人的心理状态、对疾病的认识、应激与应对、生活与居住环境、家庭关系等护理问题护理问题疼痛与关节的免疫性炎症、内脏损害有关体温过高与免疫性炎症有关营养失调：低于机体需要量与长期发热、咳嗽所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关体液过多：水肿与肾损害所致钠水潴留有关焦虑与病情反复发作迁延不愈有关睡眠形态紊乱与疼痛、咳嗽及心悸等所致不适有关自我形象紊乱与疾病所致机体水肿、脱发有关潜在并发症：慢性肾衰
