导管相关性感染

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1、LOGO导管相关性感染导管相关性感染导管相关性感染导管相关性感染据研究据研究导管相关性导管相关性感染的发生率感染的发生率5%30%，导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20%30%，居院内感染第三位。在美国，居院内感染第三位。在美国，每年院内血液感染约超过每年院内血液感染约超过20万例，其中万例，其中90%与中心静脉导管有关。在与中心静脉导管有关。在ICU中，中心中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出静脉插管较未插管者引起血液感染高出2030倍。导管相关性感染不仅威胁着病人倍。导管相关性感染不仅威胁着病人的安全，也给临床医疗护理带来不良后果。的安全，也给

2、临床医疗护理带来不良后果。现状现状导导管相关性感染管相关性感染内 容导导管相关性感染管相关性感染Logo导管相关性感染的定义 导管相关性感染导管相关性感染(catheter - related infections ,CRI )是发生在病人的血管内放发生在病人的血管内放置导管，并除外由其他部位的感染所致，置导管，并除外由其他部位的感染所致，其导管的尖端采用半量法在琼脂培养基上其导管的尖端采用半量法在琼脂培养基上有有15个菌落数，临床表现为发热，寒战，个菌落数，临床表现为发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。红肿，导管周围有脓性分泌物。导导管相关性感染管相关性感染常见血管内导管类型常见血管内导

3、管类型外周静脉导管外周静脉导管外周动脉导管外周动脉导管中心静脉导管中心静脉导管中心动脉导管中心动脉导管PICC导管导管导导管相关性感染管相关性感染感染类型感染类型导管病原菌定植导管病原菌定植局部感染局部感染导管相关性血液感染导管相关性血液感染输液相关性血液感染输液相关性血液感染常常见见类类型型导导管相关性感染管相关性感染1.导管病原菌定植导管病原菌定植是插管部位无感染征象而远端导管半定量是插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌培养发现病菌15个菌落数，或定量培养病菌浓度个菌落数，或定量培养病菌浓度103/ml；2.局部感染表现为插管部位皮肤有红肿、压痛或浓性分泌物。局部感染表现为插管部

4、位皮肤有红肿、压痛或浓性分泌物。3.导管相关性血液感染导管相关性血液感染是导管定量或半定量培养和其他静脉是导管定量或半定量培养和其他静脉血培养分离到相同的病原菌，并且病人有血液感染的临床血培养分离到相同的病原菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源。表现而无明显的其他感染来源。4.输液相关性血液感染输液相关性血液感染输液和经其他部位静脉血分离出相输液和经其他部位静脉血分离出相同病原体，且无其他感染来源者同病原体，且无其他感染来源者导导管相关性感染管相关性感染临床诊断临床诊断 初步诊断初步诊断:符合下列情况之一符合下列情况之一1.发热发热38，无其他原因解释，无其他原因解释.2.沿

5、导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除理化因素外）；性红斑（除理化因素外）；3.静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝织炎）；弥散性红斑（蜂窝织炎）；导导管相关性感染管相关性感染病原学病原学诊断：诊断：导管尖端培养或血培养导管尖端培养或血培养分离出有意义的病原微分离出有意义的病原微生物生物导导管相关性感染管相关性感染发病机制发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管导管接口部位感染导管接口部位感染经血行污染导管端口经血行污染导管端口输液污染输液污染导导管相关性感染管相关性感染中心静

6、脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染（CentralVenousCatheter-relatedInfection，CVC-RI） 导导管相关性感染管相关性感染中心静脉导管相关性感染因素中心静脉导管相关性感染因素1.导管类型导管类型 2.置管的位置置管的位置 .3.导管留置时间导管留置时间 4.患者的因素患者的因素 5.置管期间的护理水平置管期间的护理水平 6.全肠外营养全肠外营养 导导管相关性感染管相关性感染导管类型导管类型1.导管材料可以影响血栓形成和微生物的附着，使导管材料可以影响血栓形成和微生物的附着，使用聚乙烯导管时，其血栓性静脉炎的发生率为用聚乙烯导管时，其血栓性静脉炎的发生率为

7、70%,柔软的硅胶和聚氨酯类导管更少形成血栓。柔软的硅胶和聚氨酯类导管更少形成血栓。2.与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相关性感与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相关性感染。染。导导管相关性感染管相关性感染置管的位置置管的位置目前三种常用的中心静脉置管途径中目前三种常用的中心静脉置管途径中CVC-Ri的发生的发生：股静脉置管股静脉置管颈内静脉置颈内静脉置管管锁骨下静脉置锁骨下静脉置管管股静脉插管股静脉插管CVC-RI发生率高达发生率高达68.2%，颈内静，颈内静脉脉22.78%，锁骨下静脉仅为，锁骨下静脉仅为9.19%。导导管相关性感染管相关性感染v股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受

8、会阴股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；腹股沟区皮肤凹凸不平，分泌物、尿液、粪便污染；腹股沟区皮肤凹凸不平，导致穿刺点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、导致穿刺点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵入后的培养血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵入后的培养基基v颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位汗液等污染，而且颈部活动度相对较大

9、，敷料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。染。v建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下静脉静脉.导导管相关性感染管相关性感染导管留置时间导管留置时间v随着置管时间的延长，导管随着置管时间的延长，导管相关性相关性感染的发生感染的发生率也随之增高率也随之增高。v通常通常留置深静脉置管病人可延至留置深静脉置管病人可延至14天，而且天，而且相相对安全对安全。v尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即可停尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即可停用用。导导管相关性感染管相关性感染患者的因素患

10、者的因素严重的基础疾病、免疫功能低下严重的基础疾病、免疫功能低下、低低蛋白血症蛋白血症等使等使中心静脉相关性感染的中心静脉相关性感染的发生率明显增加发生率明显增加导导管相关性感染管相关性感染全肠外营养全肠外营养葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，且由输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，且由于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免疫系统完全清除，很难被抗菌药物所杀灭，所疫系统完全清除，很难被抗菌药物

11、所杀灭，所以易引起导管相关性感染以易引起导管相关性感染。导导管相关性感染管相关性感染护理水平护理水平手卫生手卫生；中；中心静脉心静脉置管置管护理的无菌操作护理的无菌操作；更换敷料；加强穿刺部更换敷料；加强穿刺部位皮肤的观察；妥善固位皮肤的观察；妥善固定、保持导管通畅等等定、保持导管通畅等等导导管相关性感染管相关性感染预防措施1.导管类型导管类型的选择的选择.2.置管位置的选择置管位置的选择3.导管留置时间导管留置时间长短长短.4.患者的因素患者的因素.5.深静脉导管的护理深静脉导管的护理.导导管相关性感染管相关性感染护理对策护理对策置管的护理置管的护理留置中心静脉导管期间的护理留置中心静脉导管

12、期间的护理拔管的护理拔管的护理导导管相关性感染管相关性感染 进行中心静脉导管操作前必须严格按照规进行中心静脉导管操作前必须严格按照规定洗手：如对穿刺点触诊前后，调整导管定洗手：如对穿刺点触诊前后，调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。血样、测定血流动力学参数等操作前后。CategoryA即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。可省略。CategoryACompanyLogo手手卫生卫生导导管相关性感染管相关性感染Logo置管的护理置管的护理1.严格执行无严格执行无菌技术操作是菌

13、技术操作是预防预防CVC-RI的关键的关键，操操作者应严格洗手后戴作者应严格洗手后戴帽子、口罩、无菌手套、帽子、口罩、无菌手套、铺消毒治疗巾，有条件铺消毒治疗巾，有条件者穿无菌衣，并保持环者穿无菌衣，并保持环境清洁，减少人员流动境清洁，减少人员流动及操作环节，缩短穿刺及操作环节，缩短穿刺时间时间，提高一次性穿刺，提高一次性穿刺成功率成功率。导导管相关性感染管相关性感染2.穿刺成功后妥善固定，并记穿刺成功后妥善固定，并记录留置时间，进管的深度或外录留置时间，进管的深度或外露长度，备以后观察。露长度，备以后观察。3.穿刺穿刺成功成功后，均应局部加压后，均应局部加压15min以上是防止皮下血肿以上是

14、防止皮下血肿形成的关键。形成的关键。导导管相关性感染管相关性感染Logo营养液配置和使用营养液配置和使用加强穿刺点观察加强穿刺点观察加强交接班加强交接班合理更换敷料合理更换敷料防止血栓形成防止血栓形成加强导管接口的护理加强导管接口的护理置管期间置管期间的护理的护理导导管相关性感染管相关性感染Logo加强交接班交接导管置入的深度交接导管置入的深度、置管时间；、置管时间；交接导管是否通畅交接导管是否通畅；交接穿刺处有无红、肿、热、痛交接穿刺处有无红、肿、热、痛；敷贴敷贴有无渗血、污染等有无渗血、污染等；检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉牵拉等及时处理。

15、等及时处理。导导管相关性感染管相关性感染合理更换敷料合理更换敷料v置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随后置置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随后置管期间更管期间更换换以以2天为宜，天为宜，在ICU可可24h更换更换1次。次。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及敷料松动须及是更换是更换。v提倡使用棉质敷料提倡使用棉质敷料杨晓春认为棉质纱布敷料优杨晓春认为棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜于无菌透明贴膜.v经对比研究提出，导管周围皮肤使用经对比研究提出，导管周围皮肤使用1%碘伏的碘伏的棉质敷料棉质敷料(1cm1cm)覆盖后覆盖后,再加无菌透明薄

16、膜，再加无菌透明薄膜，能使穿刺处伤口能使穿刺处伤口48小时甚至更长时间保持无菌，小时甚至更长时间保持无菌，预防预防CVC-RI效果好。效果好。导导管相关性感染管相关性感染加强导管接头的护理加强导管接头的护理v导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头污染可将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头污染：输液前用输液前用0.5%的碘伏严格消毒，范围包括肝素帽、的碘伏严格消毒，范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器，并用无可来福顶

17、端及周边，然后再连接输液器，并用无菌小方巾包裹固定，菌小方巾包裹固定，24小时更换小方巾一次；小时更换小方巾一次；v尽量减少输液旁路的操作尽量减少输液旁路的操作，研究发现，增加一个研究发现，增加一个附加连接装置污染的发生率几乎加倍（附加连接装置污染的发生率几乎加倍（0.78%）。）。v输液装置每输液装置每24小时更换一次，肝素帽小时更换一次，肝素帽35天更换天更换一次一次。导导管相关性感染管相关性感染营养液的配制营养液的配制和使用和使用v严格营养液的配制严格营养液的配制营养液应在层流操作营养液应在层流操作台进行严格无菌配制。台进行严格无菌配制。v营养液应现配现用，配制后营养液应现配现用，配制后

18、24小时内输完，小时内输完，输注时使用过滤器。万虹认为，用输注时使用过滤器。万虹认为，用1.2m孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌，孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌，有一定的预防感染作用，且不影响输液。有一定的预防感染作用，且不影响输液。v单腔深静脉导管营养液的输注在最前面，单腔深静脉导管营养液的输注在最前面，多腔深静脉导管营养液要单独输注。多腔深静脉导管营养液要单独输注。导导管相关性感染管相关性感染防止血栓形成防止血栓形成导管内血栓形成是发生导管内血栓形成是发生CVC-RI的重要危险的重要危险因素，它使血流中的菌落容易种植在导管因素，它使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染壁

19、上而导致相关性感染。1.应尽量避免自中心静脉导管采血和输血，应尽量避免自中心静脉导管采血和输血，以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔内；内；2.输液过程加强巡视，防止导管受压、打折输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固；凝固；导导管相关性感染管相关性感染3.长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时应每度较高的液体时应每68小时用生理盐小时用生理盐水冲管一次；水冲管一次；4.每次测量中心静脉压后，要用生理盐水每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管

20、，测量时间不宜过长；冲管，测量时间不宜过长；5.每日输液结束后用生理盐水冲管后，再每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用用125U/ml肝素钠盐水肝素钠盐水作正压封管作正压封管。导导管相关性感染管相关性感染穿刺点穿刺点观察观察1.早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。察有无局部感染症状或全身症状。2.如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆提示局部或原发

21、性血源感染的临床表现时，应拆开敷料，彻底检查置管部位。开敷料，彻底检查置管部位。3.鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感不适感。4.护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间。敷料的日期和时间。导导管相关性感染管相关性感染拔出导管的护理拔出导管的护理拔管时使用无菌注射器连接导管，边抽拔管时使用无菌注射器连接导管，边抽吸边拔管，以防导管末端附着的血栓脱吸边拔管，以防导管末端附着的血栓脱离形成新的栓塞，拔管后按压穿刺点离形成新的栓塞，拔管后按压穿刺点15 min以以上、上、血滤双腔导管穿

22、刺处压迫血滤双腔导管穿刺处压迫0.51 h至不出血，消毒皮肤，无菌敷料至不出血，消毒皮肤，无菌敷料覆盖，必要时留置导管前端做细菌学培覆盖，必要时留置导管前端做细菌学培养。养。导导管相关性感染管相关性感染谢谢你的聆听谢谢你的聆听导导管相关性感染管相关性感染Logo从置管第从置管第8天起，予以深静脉血培养及导管天起，予以深静脉血培养及导管尖端细菌培养，每日一次，直至结果阳性为尖端细菌培养，每日一次，直至结果阳性为止，在止，在8-14天随机抽查置管病人血培养，阴天随机抽查置管病人血培养，阴性率性率100%，第，第15天培养阳性率天培养阳性率5.8%，第，第16天阳性率天阳性率11.7%，第，第17天

23、阳性率天阳性率21.5%，第第18天阳性率天阳性率35%，第，第19天阳性率天阳性率23%。相关研究相关研究导导管相关性感染管相关性感染推荐意见推荐意见1.当怀疑导管相关性感染而拔出导管时，对导管尖当怀疑导管相关性感染而拔出导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。需对每个导管腔进行培养。2.当怀疑导管相关性感染又不能拔出导管时，应同当怀疑导管相关性感染又不能拔出导管时，应同时取外周静脉血与中心静脉血进行培养，若定量时取外周静脉血与中心静脉血进行培养，若定量培养中心静脉导管的样本菌落数大于外周静脉血培养中心静脉导

24、管的样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数的培养菌落数的5倍及以上的，或由中心静脉导管和倍及以上的，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过过2小时，可以诊断为导管相关性血液感染小时，可以诊断为导管相关性血液感染。导导管相关性感染管相关性感染正确正确的配置的配置肝素封管液肝素封管液v对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的。邓华琼等研究提示邓华琼等研究提示125.0U/ml肝素盐水封管是留肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。置输液的最佳浓度。v肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，血液高凝如体外循环术后患者肝素液浓度要低，血液高凝状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素肝素250U/ml）1520ml封管效果较好。有出血封管效果较好。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8h封管封管1次。次。CompanyLogo导导管相关性感染管相关性感染Logo