脑梗塞治疗标准ppt课件

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1、脑梗塞的分型分期治疗脑梗塞是缺血性卒中的总脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的脑卒中的70，是脑血液供应，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软限性脑组织缺血性坏死或脑软化。化。临床的病理基础缺缺血血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水水肿肿变变性性坏坏死死血血 容容 量量 减减 少少脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神神经经传传递递系系统统代代谢谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功能障脑功能障碍的症状、碍的

2、症状、体征体征立 论 依 据一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多多种种病病因因：高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、心心脏病、糖尿病、动脉炎等脏病、糖尿病、动脉炎等 不不同同发发病病机机制制：栓栓塞塞、血血栓栓形形成成、低血压等低血压等 众众多多临临床床征征象象组组合合的的综综合合征征：受受累累血血管管及及梗梗塞塞的的部部位位、大大小小、侧侧支支循环循环病理损害的动态发展过程病理解剖缺缺血血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水水肿肿变变性性坏坏死死周边：半暗带周边：半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损

3、害不同时期的主要病变缺血小时：缺血小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血62小时：小时：神经、胶质细胞结构的破坏神经、胶质细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：神经细胞消失、脑组织局部水肿神经细胞消失、脑组织局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性梗塞6小时CT未见明显梗塞灶。48小时后CT显示明显病灶120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭神经细胞内钙超载神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO细胞毒

4、性细胞毒性自由基损伤自由基损伤酶代谢障碍酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节主次转换、相互影响再灌注损伤再灌注损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制） 动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞

5、 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞脑梗塞分型 美国分型：美国分型：疾病分类（疾病分类（）中脑梗塞分型）中脑梗塞分型 发病机制：发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学血栓形成、栓塞、血流动力学 病病因因病病理理：动动脉脉血血栓栓性性、心心源源性性、腔腔隙隙性性、其他其他 临临床床综综合合征征：颈颈内内动动脉脉、大大脑脑中中动动脉脉、大大脑脑前前动动脉脉、椎椎动动脉脉、基基底底动动脉脉、大大脑脑后后动脉动脉 LSR分型分型（瑞士洛桑卒中登记）（瑞士洛桑卒中登记） 大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化（颅颅外外动动脉脉或或颈颈内内大大动动脉的狭窄脉的狭窄 5

6、0%或闭塞）或闭塞） 心心源源性性损损害害（心心内内血血栓栓形形成成、心心内内膜膜炎炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） 其其他他病病因因（动动脉脉夹夹层层分分离离、脉脉管管炎炎、血血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定病因未能确定 TOAST分分型型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基基本本上上与与LSR相似相似 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（

7、腔隙） 其他原因其他原因 未能确定病因未能确定病因 脑脑梗梗塞塞有有多多种种分分型型方方法法，其其中中较较多多分分为为动动脉脉血血栓栓性性脑脑梗梗塞塞、心心源源性性脑脑梗梗塞塞、腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞等等。在在临临床床上上最最实实用用的的是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是是在在36小小时时的的复复流流时时间间窗窗内内，常常规规CT和和MRI不不易易显显示示梗梗塞塞灶及确定范围。灶及确定范围。 目目 前前 正正 研研 究究 用用 MRA或或 DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等等检检查查来来协协助助确确定定，但

8、但由由于于设设备备、技技术术、人人力力、经经济济等等条条件件限限制制，这这些些方方法法难难以以推推广广应应用用。从从临临床床实实际际出出发发，建建议议采采用用OSCP(牛牛津津郡郡社社区区卒卒中研究）中研究）分型和结构性影像分型和结构性影像CT分型。分型。OCSP分型不依赖影像学结果，常规不依赖影像学结果，常规C、MRI尚未能发现病灶时就可根据临尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。易行。、完完全全前前循循环环梗梗塞塞（TACI）：表表现现为为三三联联征征，即完全大脑中动脉（即完全

9、大脑中动脉（MCA)综合征的表现综合征的表现 大大脑脑较较高高级级神神经经活活动动障障碍碍（意意识识障障碍碍、失语、失算、空间定向力障碍等）失语、失算、空间定向力障碍等） 同向偏盲同向偏盲 对对侧侧偏偏身身（面面、上上肢肢和和下下肢肢）的的运运动动和和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸近段主干，少数颈内动脉虹吸段闭塞段闭塞 大片梗塞大片梗塞、 部部分分前前循循环环梗梗塞塞（PACI）：有有以以上上三三联联征征两两个个，或或只只有有高高级级活活动动障障碍或感觉运动缺损，较碍或感觉运动缺损，较TACI局限局限受受累累血血管管：MCA近近段段主主干干闭闭塞塞，皮皮质质侧侧

10、支支循循环环良良好好；MCA远远段段主主干干、各各级级分分支支或或ACA及及分分支支闭闭塞塞。引起的中、小梗塞引起的中、小梗塞、后后循循环环梗梗塞塞（POCI）：表表现现为为各各种种不不同同程程度的椎基动脉综合征。度的椎基动脉综合征。 同同侧侧颅颅神神经经瘫瘫痪痪及及对对侧侧感感觉觉运运动动障障碍碍（交交叉性瘫痪）叉性瘫痪） 双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双双眼眼协协同同活活动动及及小小脑脑功功能能障障碍碍，长长束束征征或或视野缺损视野缺损椎椎基基底底动动脉脉及及其其分分支支闭闭塞塞 大大小小不不等等的的脑脑干干、小脑梗塞。小脑梗塞。、 腔腔隙隙性性梗梗塞塞（LACI）：表表现现为为腔腔隙

11、隙综综合合征，主要有：征，主要有： 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS） 感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS） 共共济济失失调调性性偏偏瘫瘫（运运动动失失调调性性轻轻偏偏瘫瘫 AH）：共共济济失失调调-脚脚轻轻瘫瘫综综合合征征、构构音音障障碍碍-手手笨笨拙拙综合征综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶C T 分 型 按按解解剖剖部部位位分分为为大大脑脑梗梗塞塞、小小脑脑梗梗塞塞及及脑脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1. 大梗塞大梗塞：超过一个脑叶，：超过

12、一个脑叶，5cm以上。以上。2. 中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm。3. 小梗塞小梗塞：1.6 3cm。4. 腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5. 多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。：多个中、小及腔隙梗塞。 治 疗脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保疗的

13、基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期分为急性期(1个月个月)，恢复期，恢复期(26个月个月)和后和后遗症期遗症期(6个月以后个月以后)。重点是急性期的分型治。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。应证者可溶栓治疗。 目 标减轻减轻 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功能恢复正常功能主要方向改改

14、善善脑脑循循环环：去去除除病病因因或或主主要要病病理理环环节节 恢恢复复血血流流 正正常常代谢代谢减减轻轻病病理理损损害害：脑脑保保护护（微微循循环、脑细胞）环、脑细胞）实施原则维维持持基基本本生生命命系系统统（血血压压、心心、呼呼吸吸、血血液液、肾肾、电电解解质质等等）的的稳稳定定：排排除除干干扰扰因因素素，防防治治合合并并症症序序贯贯性性处处理理：脑脑部部病病变变的的动动态态过过程、阶段性变化、主要损害环节程、阶段性变化、主要损害环节主要治疗措施主要治疗措施（一）、内科综合支持治疗：（一）、内科综合支持治疗：应特别注意应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的调控，不同情况的脑梗塞

15、，其高血压的处理不同。血压的处理不同。、早期脑梗塞：如收缩压在、早期脑梗塞：如收缩压在180220mmHg或舒张压或舒张压110 120mmHg，不，不必急于降血压治疗。如果必急于降血压治疗。如果220 120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。严密观察血压变化，防止血压降的过低。、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压使收缩压 180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg。、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压

16、保持、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在在 180 105mmHg，以防止发生继发性脑出，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为为1 3g/min ,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。等。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。（二）、抗脑水肿、降颅高压（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甘油

17、果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。甙钠、白蛋白等。（三）、改善脑血循环（三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。以保持良好的脑灌注压。1、溶栓治疗、溶栓治疗梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死

18、周围仅有功能改变的组织，避免组织形成以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：溶栓治疗的指征：(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过超过1小时小时)、且比较严重、且比较严重(NIHSS 722)。(2) 开始治疗应该在症状出现开始治疗应该在症状出现36小时之内

19、。小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折如骨折)的证据的证据(4)既往既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手周内没有大的外科手术，术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。 (5)血压不能太高血压不能太高(收缩压小于收缩压小于185mmHg，舒张压小于，舒张压小于10mmHg)。 (6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时小时内接受过肝素治疗者内接受过肝素治疗者

20、APTT必须在正常范围内；血小必须在正常范围内；血小板计数板计数100000mm3。（7）血糖浓度）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 (9) CT没有明显梗死征象。没有明显梗死征象。 (10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。有患者家属或患者代表签署知情同意书。2) 静脉溶栓静脉溶栓 (1) 尿激酶尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小小时以内的急性缺血性脑血管病有肯

21、定的效果。使用方时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病法为：发病6小时内，小时内，150万单位，万单位，30分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于适应证：年龄小于75岁；发病岁；发病6小时内；小时内；T排除颅内排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在压控制在180100mmHg以下；排除以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病

22、史者；体温及既往有上述病史者；体温39C以上，有意识障碍；以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。(2)重组组织纤溶酶元激活物重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：溶栓治疗方案： 静脉点滴剂量为静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为90mg)，总量，总量10推注，推注，1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量60分钟点滴完。分钟点滴完。 患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。 静脉点滴静脉点滴rtPA过程中每过程中每15分

23、钟进行一次神经功能评分钟进行一次神经功能评分，分，6小时内每小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至次，直至24小时。小时。 要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅CT。 前前2个小时内应该每个小时内应该每15分钟测血压，分钟测血压，6小时内每小时内每30分分钟测血压，此后每小时测血压，直至钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时小时。要是曾经有收缩压要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg，检查血压应该更

24、密切。使用降压药物以，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。 如收缩压在如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每，必要时，每10 20分钟可以重复使分钟可以重复使用一次，最大总剂量为用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2 - 8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。 舒张压大于舒张压大于140mm

25、Hg，开始使用硝普钠，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：致出血危险性增高的因素主要有： 第一次头颅第一次头颅 T已经显示有水肿或占位效应。已经显示有水肿或占位效应。 就诊时卒中症状严重，就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。分。 年龄大于年龄大于75岁。岁。 治疗时血压大于治疗时血压大于l85110mmHg。 早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药 。3)动脉溶栓动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性

26、脑梗塞的另一条途径，已经有一动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。动脉闭塞的患者。建议：建议：（1）急性脑梗塞发病）急性脑梗塞发病3小时内，可以静脉使用尿激酶小时内，可以静脉使用尿激酶或或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，36小时内可使

27、用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。进行，选择患者应该更严格。 (2) 发病发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。溶栓的时间窗可以适当放宽。 (3) 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。并发症，建议不要使用。2、降纤治疗、降纤治疗 很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液很多证据显示脑

28、梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。并高纤维蛋白原血症患者。 (1) 降纤酶降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病并能减少卒

29、中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾以下时增加了出血倾向。向。(2) 巴曲酶巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反低纤维蛋白原水平，症

30、状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。应轻，但亦应注意出血倾向。3、抗凝治疗、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。 (1) 普通肝素普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报

31、告，低或中普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。血风险也同时增加。 (2) 低分子肝素低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中下注射治疗缺血性卒中10天，

32、大剂量组天，大剂量组6个月时死亡率个月时死亡率降低，但另降低，但另3个临床试验没有同样的结果。个临床试验没有同样的结果。(3) 类肝素类肝素 美国的美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。可能对大动脉硬化型卒中有效。建议：建议：(1) 一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 (2) 溶栓治疗的患者，不推荐在溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用

33、低分子肝素。以后可考虑使用低分子肝素。(3) 下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂： 容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。者。 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。状性颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量

34、的卧床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制剂、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。治疗缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林阿司匹林两个大型研究结果两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。加

35、出血的危险。(2)其它抗血小板制剂其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白IIbIIIa受体抑制剂受体抑制剂治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。全的。 建议：建议： (1) 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好好48小时内小时内)开始使用阿司匹林。开始使用阿司匹林。 (2) 溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。时后使用阿司匹林。 (3) 推荐剂量推荐剂量150一一300mgd，10天后改为预防剂量。天后改为预防剂量。5、扩容、升

36、压、扩容、升压 对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。 6、中药治疗、中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流

37、、降低血粘以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，滞度等作用， 以及具有神经保护作用。临床经验也以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。(四四) 神经保护剂神经保护剂已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，

38、氨激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。功的临床研究。（五）

39、外科治疗：（五）外科治疗：颈动脉内膜切除术、动脉血管颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、开颅去骨片减压术。成形术、开颅去骨片减压术。 （六）血管内治疗（六）血管内治疗（七）康复治疗（七）康复治疗分型治疗 在在治治疗疗实实施施中中，除除了了以以稳稳定定内内脏脏功功能能为为主主的的全全身身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：1. 大大梗梗塞塞（OSCP的的TACI）：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在时间窗（在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。小时）内符合条件者可紧急溶栓。2. 中中梗梗塞塞（PACI、较较重重的的POCI）：时时间间窗窗内内

40、的的溶溶栓栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3. 小小梗梗塞塞（较较局局限限的的PACI、较较轻轻的的POCI）：缓缓和和的的改善脑血循环。改善脑血循环。4. 腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改善脑血循环。：改善脑血循环。5. 多多发发性性梗梗塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采用用小小或或中中梗梗塞塞的的治疗方案。治疗方案。 脑脑梗梗塞塞的的分分期期：缺缺血血性性脑脑损损害害的的病病理理生生理理及及生生化化改改变变呈呈一一个个动动态态发发展展过过程程，典典型型的的脑脑梗梗塞塞在在临临床床上上基基本本可可分分几几个个阶阶段段，即即急急 性性 期期 （ 1个个

41、 月月 ） ， 恢恢 复复 期期（26个个月月），后后遗遗症症期期（6个个月后）月后）分期治疗 典典型型的的脑脑梗梗塞塞，主主要要是是大大、中中梗梗塞塞（TACI、部部分分的的POCI及及PACI）在在临临床床上上可可按按病病程程分分为为三期。三期。 急性期（1个月） 主主要要按按分分型型原原则则治治疗疗，具具体体实实施施上上基基本本可可分分为为三个阶段。三个阶段。 第一阶段（发病（发病24小时或小时或48小时内）小时内）1. 3 小小时时内内符符合合条条件件者者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2. 不不适适于于溶溶栓栓治治疗疗者者，依依病病情情病病因因可可酌酌情情应应用用降降

42、纤纤（克克栓栓酶酶、降降纤纤酶酶）、抗抗凝凝（低低分分子子肝肝素素）或或抗抗血血小小板板制制剂剂等等治疗。治疗。 3. 未未行行或或不不溶溶栓栓者者，应应依依临临床床病病理理情情况况，还还可可酌酌情情选选用用影影响响血血压压及及血血容容量量少少，作作用用缓缓和和的的改改善善脑脑血血循循环环的的治治疗疗，如如丹丹参参、川川芎芎嗪嗪、三三七七或或银银杏杏叶叶制制剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂（尼尼莫莫地地平平、氟氟桂桂嗪嗪，肉肉桂桂嗪嗪）、低低分分子子右右旋旋糖酐等。糖酐等。 4. 改改善善脑脑营营养养代代谢谢的的药药物物或或脑脑保保护护剂剂，如如能能量量制制剂剂（ATP、辅辅酶酶A）、维维生生素

43、素（C、E）、辅辅酶酶Q10、硫硫酸酸镁镁、胞胞二二磷磷胆胆碱碱、依依达拉奉、甘露醇等。达拉奉、甘露醇等。 5. 抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，重重症症患患者者可可提提早早（24小小时时）应应用用甘甘露露醇醇、速速尿尿、甘甘油油果果糖糖、白白蛋蛋白白等等，伴伴脑脑疝疝危危象象，宜宜手手术减压。术减压。 主主要要是是抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压、改改善善脑脑血血循循环环及及营营养养代代谢谢的的治治疗疗，基基本本上上是是第第一一阶阶段段的的降降纤纤、抗抗凝凝、改改善善脑脑血血循循环环、改改善善脑脑营营养养的的药药物物或或脑脑保保护护剂剂及及抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压等等的

44、的措措施施。生生命命体体征征稳稳定定者，应早期行康复治疗。者，应早期行康复治疗。 第二阶段（3 14天） 以以改改善善脑脑血血循循环环及及营营养养代代谢谢为为主主，若若无无颅颅内内高高压压者者可可停停用用脱脱水水剂剂。余余同同第第二二阶阶段段的的方方法法，可酌情加用中药、针灸的治疗。可酌情加用中药、针灸的治疗。 第三阶段（15 30天） 继继续续及及酌酌情情调调整整改改善善脑脑血血循循环环和和脑脑保保护护剂剂的的措措施施，注注意意适适当当选选用用中中药药、针针灸灸等等，进进行行规规范范化化的的康康复复治治疗疗，包包括括认认知知、言言语语及及肢肢体体运运动动等等功功能能的的康康复复。同同时时防防治治发发病因素，防复发。病因素，防复发。 恢复期（2 6月） 基基本本上上继继续续恢恢复复期期的的方方案案，重重点点在在康康复复、针针对对病病因因及及发发病因素的措施，防止再发。病因素的措施，防止再发。 后遗症期（6个月后）