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1、低钾血症概述低钾血症概述7.6 %2.4%90%细胞内（140160mmolL）1.4%细胞外液+1%跨细胞液钾骨钾人体内钾的正常分布人体内钾的正常分布人体内钾的正常分布人体内钾的正常分布正常人体含钾量正常人体含钾量 = = 505055mmol55mmolKgKg细胞内液 K+ 140160mmo1L细胞外液细胞外液K+ 4.2mmol/L1. 1. 细胞内外细胞内外Na+ - K+泵、泵、 H+-K+交换交换K+K+H+-K+交换交换Na+Na+K+K+Na+ - K+泵（泵）泵（泵）钾的调节钾的调节跨细胞膜转移调节跨细胞膜转移调节肾脏的调节（结肠排钾、出汗）肾脏的调节（结肠排钾、出汗）
2、机体的钾平衡调节机体的钾平衡调节主要调节2. 2. 肾脏肾脏肾肾对对钾钾调调节节远曲小管和集合小管的排泄调节远曲小管和集合小管的排泄调节近曲小管和髓襻的重吸收近曲小管和髓襻的重吸收肾小球滤过肾小球滤过主要调节ICEECF原尿液原尿液远远曲曲小小管管、集集合合小小管管K+K+K+Na+-K + 泵泵（主）（主）Na+Na+Na+H+H+H+-K + 泵泵（润）（润）K+K+低血钾的概念和特点低血钾的概念和特点n n血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低血钾症(七版人卫病生)n n低钾一定缺钾？原因和机制原因和机制1 1钾摄入不足钾摄入不足2 2钾丢失过多钾丢失过多 经消化道失钾经消化道失钾 （G
3、astrointestinal lossGastrointestinal loss） 呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘 机体机体K K+ +丢失丢失血容量血容量 醛固酮醛固酮 肾排肾排K K+ + 大量饮入、输入无钾液体大量饮入、输入无钾液体 血液稀释血液稀释 低钾血症低钾血症 经肾丢钾（经肾丢钾（Renal Renal potassiunpotassiun loss loss）肾丢肾丢肾丢肾丢K K+ +是成年人引起低钾血症的最常见的病因。是成年人引起低钾血症的最常见的病因。是成年人引起低钾血症的最常见的病因。是成年人引起低钾血症的最常见的病因。长期过量应用髓袢类、噻嗪类
4、利尿剂长期过量应用髓袢类、噻嗪类利尿剂远端小管液流速远端小管液流速 H H+ +对对NaNa+ +-K-K+ +泵抑制泵抑制 远曲小管远曲小管NaNa+ +-K-K+ + 甘露醇甘露醇 乙酰唑胺乙酰唑胺 氯噻嗪氯噻嗪 利尿利尿 继发性继发性AldAld 肾排肾排K K+ + 血血 K K+ + IncreaseIncreaseExtracellular fluidExtracellular fluidLumen nephronLumen nephron渗透性利尿伴有肾排钾增加渗透性利尿伴有肾排钾增加 盐皮质激素过多，原发、继发醛固酮增多症盐皮质激素过多，原发、继发醛固酮增多症 CushingC
5、ushing综合征、综合征、 糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗。肾功能不全肾功能不全肾小球肾炎（多尿期）肾小球肾炎（多尿期） 肾排肾排K K+ + 机体丢失机体丢失K K+ + K K+ +e 近曲小管重吸收近曲小管重吸收HCO3HCO3、K+K+障碍障碍HCO3HCO3 、 K+K+丢失丢失 镁缺失镁缺失 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶失活，钾重吸收障碍酶失活，钾重吸收障碍 经皮肤失钾经皮肤失钾3. 3. 体内钾分布异常体内钾分布异常 K K+ +进入细胞内过多，但机体的总钾量并不减少进入细胞内过多，但机体的总钾量并不减少 碱碱中中毒毒（H+H+从从细细
6、胞胞内内溢溢出出细细胞胞外外，细细胞胞外外K+K+进进入入细细胞胞内内）PHPH升高升高0.10.1，血钾约下降，血钾约下降0.7mmol/L0.7mmol/L 外源性胰岛素使用（激活外源性胰岛素使用（激活Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶活性，细胞外钾进入酶活性，细胞外钾进入细胞内；促进细胞糖原合成，细胞外钾随葡萄糖转入细胞内）细胞内；促进细胞糖原合成，细胞外钾随葡萄糖转入细胞内） 周期性低钾麻痹：常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮食而诱发 某些食物中毒：钡中毒等，钾通道被阻滞，某些食物中毒：钡中毒等，钾通道被阻滞，K+K+外流减少外流减少 - -受体激动剂增加（肾上腺素、沙
7、丁胺醇）：通过受体激动剂增加（肾上腺素、沙丁胺醇）：通过cAMPcAMP机制机制激活激活Na+-K+Na+-K+泵促进细胞外钾内移泵促进细胞外钾内移冷存洗涤过的红细胞，冷存过程中可丢失钾冷存洗涤过的红细胞，冷存过程中可丢失钾50%50%左右左右n n丢失的钾大都来自细胞内。正常时细胞内的钾含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出现症状。n n出现症状取决于 A缺钾的数量；B缺钾的速度；C缺钾同时伴有缺钠，症状较轻消化系统症状消化系统症状n n缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘n n表现为食欲不振，食量减少，严重时可发生恶心，呕吐。循环系统的症状循环系统的症状n n早期心肌应激性增强
8、，心动过速，可有房性、室性期前收缩；严重者呈低钾型心肌病，心肌坏死、纤维化。n n心电图：血钾降至3.5mmol/L,T波宽而低，Q-T间期延长，U波明显；重者T波倒置，ST段下移，出现多源性期前收缩或室速n n更严重者室扑、室颤、心脏骤停、休克而猝死骨胳肌和平滑肌的症状骨胳肌和平滑肌的症状n n缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛n n肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血清钾3mmol/L时出现肌无力，血清钾2.5mmol/L时可发生软瘫n n缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,排尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹。中枢神经系统的症状
9、中枢神经系统的症状n n萎靡不振n n反应迟钝n n定向力障碍n n嗜睡或昏迷泌尿系统的症状泌尿系统的症状n n长期或严重失钾可导致肾小管上皮细胞变形坏死，尿浓缩功能下降口渴多饮和夜尿多n n进而发生失钾性肾病，出现蛋白尿和管型尿对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响n n细胞内缺钾，细胞外Na+和H+进入细胞内n n肾远端小管K+与Na+交换减少而H+与Na+交换增多n n导致代碱、细胞内酸中毒及反常性酸性尿转移性低钾血症转移性低钾血症n n半夜或凌晨起病，主要表现为发作性软瘫或肢体软弱乏力，多以双下肢为主，少数累及上肢；严重者累及颈部以上部位；1-2小时达高峰，一般持续数小时诊断诊断n n低血钾
10、的临床表现首先为肌无力在较严重时才出低血钾的临床表现首先为肌无力在较严重时才出现腹胀以及其它低血钾的临床表现。一般根据病现腹胀以及其它低血钾的临床表现。一般根据病史及血清钾测定可判断是否有低血钾以及其严重史及血清钾测定可判断是否有低血钾以及其严重程度。程度。3.5mmol/L3.5mmol/L，表示失钾，表示失钾10%10%以上以上治疗治疗n n钾的补充n n治疗原发病n n防止钾的进一步丢失见尿补钾见尿补钾补钾量补钾量n n轻度：3.0-3.5mmol/L，补钾100mmoln n中度：2.5-3.0mmol/L，补钾300mmoln n重度：2.0-2.5mmol/L，补钾500mmoln
11、 n一般不超过200mmol/d（15g）补钾途径补钾途径n n轻者口服n n严重静脉治疗治疗n n补钾浓度和速度：一般补钾浓度为一般补钾浓度为20-40mmol/L20-40mmol/L（相当于（相当于10%10%氯氯化钾化钾1.5-3.0g/L1.5-3.0g/L严重低钾时尤其是补液受限制时严重低钾时尤其是补液受限制时, ,钾浓度可提钾浓度可提高到高到40-60mmol/L40-60mmol/L。补钾速度为补钾速度为10mmol/h10mmol/h左右，不超过左右，不超过20mmol/h20mmol/h，可使血钾升高，可使血钾升高0.1-0.2mmol/L0.1-0.2mmol/L h h
12、每天补钾量一般不超过每天补钾量一般不超过200mmol200mmol（15g15g）有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时, ,补钾速度应加快补钾速度应加快, ,在心电等密切监护下予在心电等密切监护下予5-5-10mmol10mmol氯化钾于氯化钾于15-20min15-20min内快速滴注内快速滴注, ,使血清钾使血清钾上升至上升至3.0mmol/L,3.0mmol/L,以后减慢补钾以后减慢补钾补钾注意事项补钾注意事项1：肾脏功能状态：每日尿量700ML以上，每小时尿量30ml以上者补钾为安全！钾主要通过肾脏排泄，如肾脏功能损害，补钾慎用，应定时复查血清
13、钾，并进行心电监护！特别强调，要看患者的尿量是不是由于药物作用，比如利尿剂，或者脱水药物。补钾注意事项补钾注意事项n n2：伴有低氯、低镁、低蛋白的病人，因其抑制机体对钾的利用，所以在补钾同时应补充上述物质，尤其是低镁缺乏！n n低钾血症同低钙血症同时存在，补钾后可能出现手足抽搐，在血清钾达到正常水平后，应补钙剂！但是要注意，低钾血症时，静脉使用钙剂，可能加重心肌抑制。补钾注意事项补钾注意事项n n3 3：静脉补钾使用葡萄糖水稀释不是理想选择：静脉补钾使用葡萄糖水稀释不是理想选择; ;因为因为葡萄糖增高病人血浆胰岛素水平，可导致一过性葡萄糖增高病人血浆胰岛素水平，可导致一过性低血钾使症状加重低
14、血钾使症状加重n n4 4：不要忘了查血气。酸碱紊乱时，补钾很容易矫：不要忘了查血气。酸碱紊乱时，补钾很容易矫枉失衡。枉失衡。n n5 5：补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需：补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过经过1515小时细胞内外才能达到平衡小时细胞内外才能达到平衡,4 ,4小时才能经肾小时才能经肾排出，排出， n n6 6：0.3%0.3%（40mmol/L40mmol/L）浅静脉，深静脉）浅静脉，深静脉120mmol/L120mmol/L补钾注意事项补钾注意事项溶液选择n n氯化钠？n n葡萄糖？难治性低血钾的治疗难治性低血钾的治疗n n难治性低血钾的治疗 连续几天进行
15、合理补钾治疗后，疗效不满意不稳定者，称为难治性低血钾。处理措施：处理措施：n n1 1：适量补镁：适量补镁n n2 2：发现和治疗细胞外钾移入细胞内的原因。：发现和治疗细胞外钾移入细胞内的原因。n n3 3：发现和治疗肾失钾的原因：发现和治疗肾失钾的原因n n4 4：停用利尿剂，治疗吐泻：停用利尿剂，治疗吐泻n n5 5：可选择应用抑制肾小管排泌钾的药物，如氨苯：可选择应用抑制肾小管排泌钾的药物，如氨苯蝶啶，螺内酯。但起作用很慢，半衰期很长，使蝶啶，螺内酯。但起作用很慢，半衰期很长，使用时要防治高血钾。用时要防治高血钾。n n6 6：细胞内缺钾严重加大补钾力度！：细胞内缺钾严重加大补钾力度！n
16、 n7 7：如果应用了上述措施后，仍补钾不满意。可尝：如果应用了上述措施后，仍补钾不满意。可尝试使用小剂量激素。具体原理不明。可能是激素试使用小剂量激素。具体原理不明。可能是激素的的“ “允许允许” ”左右。左右。n n8 8：周期性低钾麻痹患者虽然血钾很低，但很少出：周期性低钾麻痹患者虽然血钾很低，但很少出现致命性心律失常。如果盲目大量补钾，容易造现致命性心律失常。如果盲目大量补钾，容易造成高钾血症。此时的治疗重点是维持呼吸肌功能。成高钾血症。此时的治疗重点是维持呼吸肌功能。【影响钾的跨细胞转移的主要因素影响钾的跨细胞转移的主要因素】ECF K+ 4.2mmol/LICF K+ 140160
17、mmo1L钾代谢紊乱钾代谢紊乱 ECF K+ 酸碱平衡状态 ECF H+，细胞内细胞内H+外移，外移， K+入入细胞内细胞内。ECF 每每0.1 pH变化大约引起变化大约引起0.6mmol/L血清钾变化血清钾变化 ECF 渗透压渗透压 ，使细胞内，使细胞内K+外移外移。渗透压运动直接刺激直接刺激Na+K+泵活性，细胞外钾向细胞内转移泵活性，细胞外钾向细胞内转移胰岛素 肾上腺素通过肾上腺素通过cAMP机制激活机制激活Na+K+泵泵活活性，性， 肾上腺能神经激活是促肾上腺能神经激活是促K+自细胞内移出自细胞内移出。 儿茶酚胺胰岛素、胰岛素、 肾上腺素、肾上腺素、 KK+ +e Nae Na+ +K K+ +泵泵活性活性
