社区慢病管理-糖尿病综合管理课件

《社区慢病管理-糖尿病综合管理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区慢病管理-糖尿病综合管理课件（157页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、社区慢病管理社区慢病管理糖尿病综合管理糖尿病综合管理糖尿病管理的重要性糖尿病管理的重要性n n 糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，目前已糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病成为严重威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和早亡的主的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和早亡的主要原因。尽管糖尿病的病因尚未完全阐明，糖尿要原因。尽管糖尿病的病因尚未完全阐明，糖尿病目前也不能根治，但大量临床和实验研究表明，病目前也不能根治，但大量临床和实验研究表明，早期良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并发症的早期良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并发症的发生

2、和发展。因此，做好糖尿病的社区管理是提发生和发展。因此，做好糖尿病的社区管理是提高糖尿病患者生活质量的关键高糖尿病患者生活质量的关键. . 社区全科医生的职责社区全科医生的职责n n发现疑似糖尿病病人和高危人群；发现疑似糖尿病病人和高危人群；n n对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病；以便及时发现糖尿病；n n对确诊为糖尿病的病人提供初步的治疗方案；对确诊为糖尿病的病人提供初步的治疗方案；n n随访、监测代谢异常、血糖的控制和并发症的情随访、监测代谢异常、血糖的控制和并发症的情况；况；n n治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；治疗

3、效果不好的糖尿病人要及时转诊；n n对糖尿病进行系统的管理。对糖尿病进行系统的管理。n n2007200720072007年，我国糖尿病患年，我国糖尿病患年，我国糖尿病患年，我国糖尿病患者达者达者达者达4000400040004000万万万万1 1 1 1，每年新增，每年新增，每年新增，每年新增120120120120万患者万患者万患者万患者2 2 2 2，n n所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中76%76%76%76%未未未未获得诊断，被诊断出的获得诊断，被诊断出的获得诊断，被诊断出的获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗患者中一半未接受治疗患者中一半未接受治

4、疗患者中一半未接受治疗3 3 3 3，n n接受治疗的患者仅有一接受治疗的患者仅有一接受治疗的患者仅有一接受治疗的患者仅有一半治疗达标半治疗达标半治疗达标半治疗达标4 4 4 4，占全部糖，占全部糖，占全部糖，占全部糖尿病患者的尿病患者的尿病患者的尿病患者的6%6%6%6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6% 6% 糖尿病患者治疗糖尿病患者治疗达标达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20073 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologi

5、a, 2007, 50(suppl1): s422.中国糖尿病流行情况中国糖尿病流行情况糖尿病的患病率糖尿病的患病率n n我国糖尿病患病率在过去我国糖尿病患病率在过去2020年中上升了年中上升了4 4倍，倍，20072007n n年全国糖尿病患病人数为年全国糖尿病患病人数为39803980万，仅次于印度成万，仅次于印度成n n为全球糖尿病患者人数第二大国，其中为全球糖尿病患者人数第二大国，其中2 2型糖尿病型糖尿病n n占九成以上。占九成以上。 n n从总体情况看，亚洲地区尤其是中国和印度将成从总体情况看，亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。为糖尿病的高发地区。n n有资料指出，在

6、上海、北京等大城市的社区调查有资料指出，在上海、北京等大城市的社区调查当中，糖尿病患病率已超过当中，糖尿病患病率已超过10%10%。 2010年3月的新英格兰医学杂志 n n项目历时项目历时1 1年，覆盖中国年，覆盖中国1414个省市，共个省市，共4623946239人参人参与的糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中与的糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查。国糖尿病流行病学调查。 结论结论-1-1糖尿病前期已没有城乡差别 l我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患

7、病人口为9240万。l糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。l在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。l对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。结论-2糖尿病仍是“不查不知道” 与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%，但这一结果仍不乐观，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。结论结论-3-3糖尿病存在多重“遗传背景” 如果具有糖

8、尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不只与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。 高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。 结论-4中年男性是糖尿病的“新军” 目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为

9、何男性容易发生中心性肥胖。结论-4l l在糖尿病的各种高危因素中，在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病家族史、年龄增长、糖尿病家族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化等都可等都可升高糖尿病的患病率。升高糖尿病的患病率。l l每每增长增长1010岁岁，发病风险增加，发病风险增加68%68%；l l具有具有糖尿病家族史糖尿病家族史也可使发病风险上升也可使发病风险上升2.142.14倍倍；l l与同年龄段的女性相比，与同年龄段的女性相比，男性男性的发生风险可增加的发生风险可增加26%26%；甘油三酯水平甘油三酯水平每升高每升高5050毫克，发

10、生风险增加毫克，发生风险增加28%28%；l l收缩压收缩压每升高每升高10mmHg10mmHg，发生风险增加，发生风险增加17%17%；l l大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平教育水平者增加者增加57%57%；l l城市居住者城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加的糖尿病风险也比农村人口增加22%22%。结论-5抓好全民健康教育是关键 l要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变“中国式中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的 年轻人群中开展科学的生活方式宣教；

11、年轻人群中开展科学的生活方式宣教；l糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已 经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来 的农村；的农村；要加强糖尿病高危人群的筛查和防治要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。vv糖尿病是一组由糖尿病是一组由遗传遗传和和环境环境因素相互作用所引因素相互作用所引起的临床综合征，因起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足或/ /和靶和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以脂肪、水和电解质等

12、一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。 糖尿病的典型表现糖尿病的典型表现糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状糖尿病的危害糖尿病的危害并发症患病情况n n超过超过1/31/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症n n并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高而增高n n病程病程0-60-6年的患者年的患者视网

13、膜病变视网膜病变患病率约患病率约34%34%n n病程病程7-137-13年为年为75%75%n n病程病程1414年以上约年以上约77%77%n n大血管和微血管并发症最常见大血管和微血管并发症最常见n n53%53%的城市的城市2 2型糖尿病患者合并大血管或微血管病型糖尿病患者合并大血管或微血管病变变n n77%77%住院冠心病患者同时合并血糖异常住院冠心病患者同时合并血糖异常糖尿病的特点n n终身性疾病n n患者自身处理问题的知识与能力患者自身处理问题的知识与能力n n良好的医患关系良好的医患关系n n系统的长期的随访（临床资料的完整）系统的长期的随访（临床资料的完整）n n全身性疾病（

14、并发症）n n多学科协作多学科协作n n综合防治综合防治n n全面达标全面达标n n可防可治的疾病n n早预防、早发现、早诊断、早治疗早预防、早发现、早诊断、早治疗糖尿病诊断标准（WHO,1999） 根据静脉血浆葡萄糖进行诊断根据静脉血浆葡萄糖进行诊断根据静脉血浆葡萄糖进行诊断根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 75g 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h2h血糖血糖血糖血糖 （mmol/L (mg/dl)mmol/L (mg/dl)）（）（）（）（ mmol/L (mg/dl mmol/L (mg/dl）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 7.0 (12

15、6 ) * 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *11.1 (200) *糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常(IGT) 7.0 (126 ) (IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 )7.8 (140 ) 且且且且11.1(200 )11.1(200 )空腹血糖受损空腹血糖受损空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG) (IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140)6.1 (110 ) 7.8 (140) 且且且且7.0 (126 )7.0 (126 )正常正常正常正常 6.1 (110 ) 7.8 (140) 6.1 (110 ) 4545岁者岁者一级亲属有糖尿病

16、一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数肥胖：体重指数(BMI)=(BMI)=体重体重(Kg) /(Kg) /身高身高(m) (m) 2 2 BMIBMI 24 24 Kg/ Kg/ m m2 2为为超超重重 BMIBMI 28 28 Kg/ Kg/ m m2 2为为肥肥胖胖 （中国标准）（中国标准）高血压：血压高血压：血压 140/90mmHg140/90mmHg血脂异常血脂异常有巨大儿（有巨大儿（4Kg4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是现在或曾是IGTIGT或或IFGIFG者者糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群n n日常生活中加速胰岛日常生活中加速胰岛细胞功能

17、衰竭的因素都能细胞功能衰竭的因素都能促使糖尿病早发。促使糖尿病早发。n n1 1、 长期食入量超过平时需要量，尤其是偏爱过长期食入量超过平时需要量，尤其是偏爱过多糖类食品，增加多糖类食品，增加细胞负荷；细胞负荷；n n2 2、体重逐渐增加，使胰岛素的敏感性下降，促使、体重逐渐增加，使胰岛素的敏感性下降，促使细胞代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要细胞代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要n n3 3、过多摄入酒精，过多摄入脂类食品（多油腻、过多摄入酒精，过多摄入脂类食品（多油腻、多干果、多油炸食品）；多干果、多油炸食品）；n n4 4、缺乏运动锻炼，懒言怠动者；、缺乏运动锻炼，懒言怠动者；n n5

18、5、合并胆囊、胰腺病变，影响胰岛细胞功能、合并胆囊、胰腺病变，影响胰岛细胞功能筛筛 查查 方方 法法 n n年龄年龄4545岁，若岁，若FPGFPG 6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl）(2004(2004年提出空年提出空腹血糖大于腹血糖大于5.6mmol/L)5.6mmol/L)需进一步做需进一步做OGTTOGTT。若正。若正常，每年复查一次血糖。常，每年复查一次血糖。n n凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做要时做OGTTOGTT。如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出只要是空腹或随

19、机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议建议同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想理想调查调查指南指南n nOGTTOGTT是目前公认的诊断糖尿病的金标准：是目前公认的诊断糖尿病的金标准：n n注意事项：注意事项：n n1.1.患者接受试验前应避开脑梗塞、心肌梗死、患者接受试验前应避开脑梗塞、心肌梗死、外伤、手术等各种应激状态至少外伤、手术等各种应激状态至少2 2周以上。周以上。n n2.2.停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素、避孕药、噻嗪类利尿剂等至少素、避孕药、噻嗪类利尿剂等至少1 1周以上。周以上。n n3.3.试验前试验前3 3天保证规

20、律饮食，每天进食碳水化天保证规律饮食，每天进食碳水化合物的量不少于合物的量不少于150150克。克。n n4.4.试验前一天的晚上试验前一天的晚上9 9点以后不应再进食。点以后不应再进食。n n方法：方法：n n试验前需空腹（禁食试验前需空腹（禁食8-128-12小时，可适量饮水），小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。测空腹血浆葡萄糖。n n用用75g75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g83g）溶于）溶于300ml300ml水中，水中，5 5分钟内喝完，喝第一口时记时间。分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后取喝糖水后2 2小时静脉取血查血糖。小时静脉取血查血糖

21、。 n n如果空腹血糖如果空腹血糖7.0mmol7.0mmolL L，且服糖水后，且服糖水后120120分钟分钟血糖血糖11mmol11mmolL L者可确诊为糖尿病。者可确诊为糖尿病。 糖尿病的筛查与确诊糖尿病的筛查与确诊1 1、糖尿病的筛查与发现渠道、糖尿病的筛查与发现渠道 （1 1）机会性筛查）机会性筛查 a a、就医：、就医： b b、社区巡诊、社区巡诊（2 2）高危人群筛查）高危人群筛查: :（3 3）健康体检）健康体检（4 4）收集已确诊患者的信息）收集已确诊患者的信息 糖尿病管理的五项基本措施n n糖尿病教育糖尿病教育n n饮食控制饮食控制n n运动治疗运动治疗n n药物治疗药物

22、治疗 1 1、口服药物治疗、口服药物治疗 2 2、胰岛素治疗、胰岛素治疗n n血糖监测血糖监测管理目的-全面达标n n 控制高血糖控制高血糖n n 控制高血压控制高血压n n 尽可能使体重正常或接近正常尽可能使体重正常或接近正常n n 调整血脂调整血脂n n 心理状态良好心理状态良好n n 防止并发症的发生防止并发症的发生糖尿病管理的基本原则和目标控制血糖，防止急性并发症。预防慢性并发症，提高患者生活质量。近期目标近期目标远期目标远期目标n n糖尿病教育和管理(全科医生的职责）n n每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：每位糖尿病患者一旦诊断就应接

23、受糖尿病教育：每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。后者的针对性更强。后者的针对性更强。后者的针对性更强。n n教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进较差需要调整治疗方案或因出

24、现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。少的。少的。少的。糖尿病教育的形式l团队式团队式 全科医师、社区护士、营养师、与糖尿病全科医师、社区护士、营养师、与糖尿病相关的专业医师；相关的专业医师；l逐步建立逐步建立定期随访和评估定期随访和评估系统；系统；l终身性终身性关注，关注，个体化个体化指导。指导。糖尿病教育的内容l疾病的自然进程疾病的自然进程l糖尿病的症状糖尿病的症状l并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理l个体化治疗目标个体化治疗目

25、标l个体化生活方式干预计划和措施个体化生活方式干预计划和措施l规律的饮食、运动计划规律的饮食、运动计划l紧急情况（低血糖）处理紧急情况（低血糖）处理糖尿病教育的内容饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用；相互作用； 自我血糖监测的意义和应采取的相应措施自我血糖监测的意义和应采取的相应措施 发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对；何应对； 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。n n血糖监测n n糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA

26、1cHbA1c）n n血糖自我监测血糖自我监测n n空腹血糖空腹血糖n n餐后血糖餐后血糖n n多点血糖监测：一日多点血糖监测：一日4 4次、一日次、一日7 7次次n n自我监测血糖的注意事项自我监测血糖的注意事项n n血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）控制目标）控制目标n n 良好良好 一般一般 差差n n空腹空腹 4.4-6.1 7.0 4.4-6.1 7.0 7.0 7.0n n非空腹非空腹 4.4-8.1 10.0 4.4-8.1 10.0 10.0 10.0n nHbA1c HbA1c 6.5 6.5-7.5 6.5 6.5-7.5 7.5 7.5糖尿病的管理：饮食治疗饮饮食食治

27、治疗疗按按需需要要提提供供满满足足生生理理活活动动的的营营养养素素 总总总总热热热热量量量量控控控控制制制制根根据据病病情情配配给给各各种种营营养养物物质质 供供供供能能能能要要要要素素素素比比比比例例例例合合合合理理理理避避免免单单次次进进餐餐负负荷荷过过多多致致餐餐后后高高血血糖糖 少少少少吃吃吃吃多多多多餐餐餐餐注注意意降降糖糖药药和和饮饮食食的的相相互互影影响响 尽尽尽尽可可可可能能能能定定定定时时时时定定定定量量量量慢慢性性病病终终身身治治疗疗需需要要良良好好的的饮饮食食习习惯惯 持持持持之之之之以以以以恒恒恒恒维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质蛋白质糖类糖类脂肪脂肪供能要素供能要素水

28、原原则则糖尿病的管理：饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%糖尿病的管理：饮食治疗原则糖尿病的管理：饮食治疗原则糖尿病患者的营养原则1 1 1 1. . 总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重） 2025 2025千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 2530 2530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035 3035千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等） 40 40千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 （

29、建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2. 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%5%10%。 饮食治疗饮食治疗糖尿病患者的营养原则3. 3. 总热量分配：总热量分配： 每天热量应以每天热量应以1/51/5、2/52/5、2/52/5三餐进食三餐进食4. 4. 限制饮酒限制饮酒 5. 5. 不吃甜食或少吃甜食不吃甜食或少吃甜食6. 6. 食盐食盐6g/1.5mg/

30、dl)(1.5mg/dl)，应停药，应停药 二甲双胍作用机制二甲双胍作用机制n n改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗 ；n n减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖而降低空腹血糖 ；n n不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用。结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用。二甲双胍适用对象二甲双胍适用对象n n各型糖尿病，食欲较好者；各型糖尿病，食欲较好者；n n体重较重者；体重较重者；n n无乳酸增高之患者。无乳酸增高之患者。二甲双胍的禁

31、忌症二甲双胍的禁忌症n n1 1型糖尿病型糖尿病n n糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n n肝肾功能异常肝肾功能异常n n心力衰竭和缺氧状态心力衰竭和缺氧状态n n妊娠期妇女妊娠期妇女n n酗酒者酗酒者n n酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸二甲双胍的二甲双胍的副作用副作用n n消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等n n肝、肾损害：肝、肾功能不全者，发生率很低肝、肾损害：肝、肾功能不全者，发生率很低n n升高血乳酸水平升高血乳酸水平-糖苷酶抑制剂 n n主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的主要降低餐后血糖，是糖尿病患者

32、均适用的 一线治疗药物。一线治疗药物。 n n可与其他降糖药物联合使用。可与其他降糖药物联合使用。n n无严重的不良反应无严重的不良反应, , 单独用药不引起低血糖。单独用药不引起低血糖。n n肠道炎症、肠梗阻者禁用。肠道炎症、肠梗阻者禁用。 阿卡波糖阿卡波糖(拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100mg tid伏格列波糖伏格列波糖(倍欣倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid均为均为进餐时与第一口主食同时嚼服。进餐时与第一口主食同时嚼服。 -糖苷酶抑制剂适用对象糖苷酶抑制剂适用对象n n各型糖尿病各型糖尿病n n餐后血糖较高者餐后血糖较高者n n经济条件较好者经济条件较

33、好者n n服用时注意：服用时注意：n n避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物，与其他药物合用注意低血糖。的药物，与其他药物合用注意低血糖。-糖苷酶抑制剂的禁忌征糖苷酶抑制剂的禁忌征n n妊娠妇女妊娠妇女n n1818岁以下青少年岁以下青少年n n慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻n n肝功能障碍肝功能障碍n n严重贫血，造血机能障碍严重贫血，造血机能障碍噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 n n促促进进胰胰岛岛素素介介导导的的葡葡萄萄糖糖利利用用, ,增增加加胰胰岛岛素素敏敏感感性性，降降低低血血糖糖，对对2 2型型

34、糖糖尿尿病病、IGTIGT及及有有代代谢谢综综合合症症者者也可减轻胰岛素抵抗。也可减轻胰岛素抵抗。n n 罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）4mg qd4mg qd4mg qd4mg qd（8mg qd8mg qd8mg qd8mg qd） 吡格列酮吡格列酮吡格列酮吡格列酮( ( ( (艾汀等艾汀等艾汀等艾汀等) 15mg qd) 15mg qd) 15mg qd) 15mg qd（30mg qd30mg qd30mg qd30mg qd） 噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物作用机制作用机制n n增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直增加胰岛素介导的葡

35、萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性. .降低机体胰岛素降低机体胰岛素抵抗，抵抗，增强胰岛素的敏感性增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂，又称胰岛素增敏剂n n增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，成，减少糖原分解和肝糖的输出减少糖原分解和肝糖的输出，降低血糖降低血糖和血浆和血浆游离脂肪酸，减轻对游离脂肪酸，减轻对B B细胞的细胞的“糖毒性糖毒性”和和“脂毒性脂毒性”作用作用。n n降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1cHbA1c约约1.5-1.5-2

36、.02.0，与其他降血糖药合用，与其他降血糖药合用，HbA1cHbA1c下降更多下降更多n n降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用 噻唑烷二酮适用对象噻唑烷二酮适用对象n n各型糖尿病及血糖增高阶段者各型糖尿病及血糖增高阶段者n n胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者n n经济条件较好者经济条件较好者噻唑烷二酮类副作用噻唑烷二酮类副作用n n副作用：副作用：体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显合使用时更加明显低血糖：单独

37、使用时不导致低血糖，但与胰岛低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险的风险噻唑烷二酮类注意事项噻唑烷二酮类注意事项体液潴留，心衰患者或潜在心衰禁用体液潴留，心衰患者或潜在心衰禁用活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.52.5倍倍的患者禁用本类药物的患者禁用本类药物缺血性心脏病者慎用或禁用缺血性心脏病者慎用或禁用胰岛素胰岛素治疗的治疗的适应适应症症 1型糖尿病 2型糖尿病l 口服药无效者l 急性并发症或严重

38、慢性并发症l 应激情况(感染,外伤,手术等)l 严重疾病 (如结核病)l 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病（胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等）糖尿病病人接受胰岛素治疗者约占25-30%，以2型糖尿病为多。2 2 型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病其他类型糖尿病其他类型糖尿病需要胰岛需要胰岛素治疗素治疗胰岛素在糖尿病患者中的应用胰岛素在糖尿病患者中的应用IDF 2005:大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c7.5%，

39、开始胰岛素治疗ADA 2006：治疗未达标的患者尽早加用胰岛素治疗生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c8.5%者，可以开始胰岛素治疗 何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗 国际性指南国际性指南胰胰岛岛素素剂剂型型常规优泌林常规优泌林中效优泌林中效优泌林70/3070/30优泌林优泌林胰岛素补充治疗（糖尿病早期糖尿病早期糖尿病早期糖尿病早期）胰岛素替代治疗（糖尿病晚期糖尿病晚期糖尿病晚期糖尿病晚期）胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：补充治疗的适应症： 空腹高血糖者空腹高血糖者空腹高血糖者空腹高血糖者补充治疗的方法：补充治疗的方法：补充治疗

40、的方法：补充治疗的方法： 睡前睡前睡前睡前中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前睡前 中效胰岛素中效胰岛素能减少夜间肝糖异生，降低空腹血糖能减少夜间肝糖异生，降低空腹血糖 中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰岛素抵抗（黎明现象）胰岛素抵抗（黎明现象） 最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时

41、（7am7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗注意点胰岛素补充治疗注意点l l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一一般般睡睡前前注注射射NPHNPH（重重组组人人胰胰岛岛素素注注射射液液）使使FPGFPG控制在控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化) )如如睡睡前前NPHNPH用用量量已已接接近近20u20u，血血糖糖控控制制仍仍不不满满意意，建议改为预混胰岛素两次注射建议改为预混胰岛素两次注射l l每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 可考虑

42、停用促胰岛素分泌剂可考虑停用促胰岛素分泌剂胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如增敏剂，如增敏剂，a a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1 1） 基础胰岛素（基础胰岛素（NPHNPH）：睡前剂量设定要个体化，）：睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基

43、础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 餐前追加剂量：基础铺垫好，餐前剂量不应餐前追加剂量：基础铺垫好，餐前剂量不应过大过大胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2 2）替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加及体重增加 胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（3 3） 在胰岛素治疗初期，随着血糖迅速下降，偶会出现在胰岛素治疗初期，随着血糖迅速下

44、降，偶会出现: : 颜面和四肢水肿，称为颜面和四肢水肿，称为“ “胰岛素性水肿胰岛素性水肿” ”，认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关，认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关; ; 视力模糊，可能为血糖迅速下降过程中晶视力模糊，可能为血糖迅速下降过程中晶状体渗透压变化导致屈光改变所致状体渗透压变化导致屈光改变所致; ; 糖尿病周围神经病变症状出现或加重，发糖尿病周围神经病变症状出现或加重，发生机制未明。生机制未明。 上述现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解上述现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解, ,一般不必特殊处理。一般不必特殊处理。胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（4 4）胰岛

45、素治疗主要的不良反应：胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应低血糖反应过敏反应过敏反应免疫学胰岛素抵抗免疫学胰岛素抵抗注射部位脂肪营养不良等注射部位脂肪营养不良等每天二次胰岛素方案每天二次胰岛素方案RegularNPH 最常见的胰岛素治疗方案之一 1型糖尿病可引起持久的清晨低血糖和空腹高血糖 2型糖尿病很少发生这种现象上午上午 下午下午 夜间夜间早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前RRRNPH每天四次胰岛素方案每天四次胰岛素方案RRRNPHNPH早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 上午上午 下午下午 夜间夜间每天五次胰岛素方案每天五次胰岛素方案联联 合合 用用 药药 当单独使用某一药物不能

46、达到目标时，当单独使用某一药物不能达到目标时，当单独使用某一药物不能达到目标时，当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素促胰岛素促胰岛素促胰岛素分泌剂分泌剂分泌剂分泌剂、双胍类双胍类双胍类双胍类、噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类和和和和-糖苷酶抑制糖苷酶抑制糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂剂剂等口服降糖药可联合使用；等口服降糖药可联合使用；等口服降糖药可联合使用；等口服降糖药可联合使用； 各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用； 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副

47、小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效；作用并提高疗效；作用并提高疗效；作用并提高疗效； 同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类,格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类药物双胍类药物噻唑烷二酮噻唑烷二酮类药物类药物胰岛素胰岛素药物的联合应用药物的联合应用n n磺脲类磺脲类+ +双胍类双胍类n n磺脲类磺脲类+ +拜糖平拜糖平n n磺脲类磺脲类+ +双胍类双胍类+ +拜糖平拜糖平n n磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类胰岛素增敏剂

48、n n磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂n n二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂n n胰岛素与口服降糖药的联用胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素胰岛素+ +双胍类双胍类 胰岛素胰岛素+ +拜糖平拜糖平 口服降糖药与胰岛素联合应用口服降糖药与胰岛素联合应用n n多种方案多种方案n n睡前加睡前加1 1次胰岛素次胰岛素n n一日一日2-32-3次胰岛素次胰岛素n n早餐前早餐前1 1次胰岛素次胰岛素n n磺脲类加胰岛素磺脲类加胰岛素n n双胍类加胰岛素双胍类加胰岛素n n拜糖平加胰岛素拜糖平加胰岛素n n增敏剂加胰岛素增敏剂加胰岛素超重、肥胖患者治疗方案超重、肥胖患者治疗方案

49、饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+二甲双胍二甲双胍三个月血糖未达标三个月血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素三个月血糖未达标三个月血糖未达标正常体重患者治疗方案正常体重患者治疗方案饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+口服药中的一种或多种口服药中的一种或多种加用胰岛素三个月血糖未达标三个月血糖未达标患者血糖的自我监测患者血糖的自我监测n n必要性：必要性：必要性：必要性： 1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施 2.血糖自我监测的方法和频率取决

50、于治疗的目标和方式 3.应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括： 血糖的自我监测，尿糖的自我监测 (只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。 新诊断的2型糖尿病患者超重肥胖正常体重饮食控制、运动治疗23个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类新诊断的新诊断的2 2型糖尿病治疗流程型糖尿病治疗流程以上两种药物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种

51、口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合多次胰岛素特殊情况的处理(1) 妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 n n妊娠期间血糖控制目标为：妊娠期间血糖控制目标为： 空腹空腹3.95.6mmol/L3.95.6mmol/L 餐后餐后5.07.8mmol/L5.07.8mmol/L 糖化血红蛋白在正常值的上限以内糖化血红蛋白在正常值的上限以内n n 避免低血糖的发生避免低血糖的发生n n 尤其在妊娠的前尤其在妊娠的前3 3个月个月n n空腹血糖空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L，餐后血糖，餐后血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，予，予胰岛素治疗，禁用口服降糖药物。胰岛素治疗，禁用口

52、服降糖药物。n n分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整。血糖监测和药物剂量调整。特殊情况的处理(2) 老年糖尿病(60岁以上)n n治疗目标-控制髙血糖n n避免低血糖n n建议空腹血糖7.8mol/Ln n餐后2小时血糖11.1mol/Ln n由于老年人的药代动力学的改变、肾脏功能的改由于老年人的药代动力学的改变、肾脏功能的改变，变，选择药物时避免作用强、作用持续长的降糖选择药物时避免作用强、作用持续长的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生；发生；n n对有肾功能不全

53、的老年人，二甲双胍禁忌使用，对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用。磺酰脲类药物慎用。低血糖低血糖n n非糖尿病的患者，血糖非糖尿病的患者，血糖 2.8mmol/L2.8mmol/Ln n糖尿病患者，血糖糖尿病患者，血糖3.9mmol/L3.9mmol/Ln n反应性低血糖：有的反应性低血糖：有的2DM2DM患者进食后胰岛素分患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后泌高峰延迟，餐后3 35 5小时血浆胰岛素水平不小时血浆胰岛素水平不适当地升高，引起低血糖，这种反应性低血糖适当地升高，引起低血糖，这种反应性低血糖可成为这些患者的糖尿病的首发表现。可成为这些患者的糖尿病的首发表现。n

54、 n 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的

55、低血糖昏迷。先兆症状的低血糖昏迷。低血糖的其它诱因低血糖的其它诱因n n胰岛素或胰岛素促分泌剂增加剂量过快胰岛素或胰岛素促分泌剂增加剂量过快过多；过多；n n未按时进食，或进食过少；未按时进食，或进食过少；n n运动量增加；运动量增加；n n酒精摄入，尤其是空腹饮酒酒精摄入，尤其是空腹饮酒。低血糖的表现低血糖的表现低血糖的处理低血糖的处理n n意识清楚者：口服意识清楚者：口服15-2015-20克糖类食品克糖类食品( (葡萄糖为佳葡萄糖为佳) )n n意识障碍者：给予意识障碍者：给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静推，或胰高静推，或胰高血糖素血糖素0.5mg0.5mg1mg1mg

56、肌注肌注n n每每1515分钟监测血糖分钟监测血糖1 1次次低血糖的预防低血糖的预防n n规律每日的进食量和进食时间；规律每日的进食量和进食时间；n n保持适当的运动量，注意能量的补充；保持适当的运动量，注意能量的补充；n n学会血糖的自我监测，掌握低血糖的自救方法。学会血糖的自我监测，掌握低血糖的自救方法。n n选择低血糖反应发生率低的药物。选择低血糖反应发生率低的药物。低血糖的预防n n开始治疗时，降糖药应小剂量开始，并逐渐加开始治疗时，降糖药应小剂量开始，并逐渐加量；量；n n患者应定时、定量进食，如无法进食常规食量，患者应定时、定量进食，如无法进食常规食量，应减少药物剂量应减少药物剂量

57、n n体力活动增加，活动前应进食淀粉类食物体力活动增加，活动前应进食淀粉类食物n n患者不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒患者不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒糖尿病慢性并发症筛查与防治糖尿病慢性并发症筛查与防治糖尿病并发症糖尿病并发症n n近期直接（急性）n n酮症酸中毒酮症酸中毒n n高渗性昏迷高渗性昏迷n n低血糖低血糖n n远期潜在（慢性）n n感染感染n n肾损害肾损害n n眼病眼病n n神经病变神经病变n n外周血管病变外周血管病变n n心血管病变心血管病变n n脑血管病变脑血管病变糖尿病并发症筛查的意义n n新发病的新发病的1 1型糖尿病应在发病型糖尿病应在发病5 5年后每年筛查一次；年后每

58、年筛查一次；n n2 2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次；一次；n n对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗。查时间，同时更有针对性地加强治疗。 参加筛查的人员组成参加筛查的人员组成n n糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参

59、加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等。尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等。（请三甲医院医生）（请三甲医院医生）筛筛 查查 内内 容容n n查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变n n查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病n n变及是否需要积极处理变及是否需要积极处理n n查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变经病变和高血压、心脏病变n

60、n查尿白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查尿白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变n n查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力制情况和胰腺分泌胰岛素的能力n n检查口腔以了解糖尿病牙周病变检查口腔以了解糖尿病牙周病变n n其他其他 ： 营养学调查，治疗调查；糖尿病知识程营养学调查，治疗调查；糖尿病知识程度调查等。度调查等。糖尿病并发症筛查的基本目标糖尿病并发症筛查的基本目标n n通通过过筛筛查查，每每一一位位糖糖尿尿病病患患者者应应该该能能够够回回答答以以下下问问题：题：n n我是否有糖尿病？我是否有糖尿病？n n我是什么类型的糖尿

61、病？我是什么类型的糖尿病？n n我我的的糖糖尿尿病病处处于于什什么么状状态态，是是否否合合并并其其它它的的代代谢谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等？异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等？n n我我是是否否已已经经有有糖糖尿尿病病的的并并发发症症，如如眼眼底底病病变变、神神经病变、肾脏病变等？经病变、肾脏病变等？n n我我应应该该选选用用什什么么样样的的治治疗疗方方案案，目目前前的的治治疗疗是是否否有效，是否应该有所改变？有效，是否应该有所改变？n n我应多长时间复查一次，复查什么？我应多长时间复查一次，复查什么？糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防n

62、 n一级预防：一级预防：n n开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡科学的健开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡科学的健康生活方式，康生活方式，以减少糖尿病危险人群及糖调节异以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者，常者，防止糖尿病。防止糖尿病。n n二级预防：二级预防：n n是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无症状的及是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止糖尿病并发症糖尿病并发症n n三级预防：三级预防：n n积极控制糖尿病患者的血糖、

63、血压和纠正脂代积极控制糖尿病患者的血糖、血压和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。n n高危人群管理策略：高危人群管理策略：n n健康教育健康教育n n对可控制的危险因素进行干预，如降压、调脂、对可控制的危险因素进行干预，如降压、调脂、减重、改变生活方式等；减重、改变生活方式等；n n凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若为若为IGTIGT或或IFGIFG者，需进一步检查（者，需进一步检查（OGTTOGTT）n n若

64、正常，每年复查一次若正常，每年复查一次n n若仍是若仍是IGTIGT或或IFGIFG，每，每3 36 6个月复查血糖个月复查血糖n n若为糖尿病，按糖尿病人管理。若为糖尿病，按糖尿病人管理。n n新诊断的糖尿病（病程新诊断的糖尿病（病程新诊断的糖尿病（病程新诊断的糖尿病（病程1111年）的管理：年）的管理：年）的管理：年）的管理：n n糖尿病治疗的全面达标糖尿病治疗的全面达标n n血糖、血脂、血压、体重达到正常范围，并有良血糖、血脂、血压、体重达到正常范围，并有良好的精神状态；好的精神状态；n n加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识，如自我加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识，如自我血糖监测技术；

65、对使用胰岛素的患者，应学会血血糖监测技术；对使用胰岛素的患者，应学会血糖监测和调整胰岛素用量的方法；糖监测和调整胰岛素用量的方法；n n每年进行一次糖尿病并发症的筛查。每年进行一次糖尿病并发症的筛查。 n n对已有并发症的糖尿病管理：n n控制血糖，尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制血糖，尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂；控制好血压、血脂；n n提倡健康的生活方式，选择科学的治疗方法，定提倡健康的生活方式，选择科学的治疗方法，定期随访等；期随访等；n n减少残废率和死亡率。减少残废率和死亡率。n n三级预防需要多学科的共同完成：三级预防需要多学科的共同完成：n n社区卫生服务

66、中心为糖尿病人建立档案，并做社区卫生服务中心为糖尿病人建立档案，并做好系统的管理，对糖尿病患者进行随访并督促好系统的管理，对糖尿病患者进行随访并督促治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识的教育，治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识的教育，使之养成良好的生活方式和习惯，减少糖尿病使之养成良好的生活方式和习惯，减少糖尿病的发生。的发生。n n年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合病专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合n n社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确保患者得到及时、合理

67、的有效治疗。保患者得到及时、合理的有效治疗。糖尿病患者的转诊糖尿病患者的转诊l立即转诊：立即转诊：n n新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确n n大大部部分分新新诊诊断断的的1 1型型糖糖尿尿病病患患者者，尤尤其其是是存存在在酮尿或反复呕吐的患者酮尿或反复呕吐的患者n n糖尿病伴发严重感染糖尿病伴发严重感染n n足溃疡感染，坏死或坏疽足溃疡感染，坏死或坏疽n n视视力力突突然然丧丧失失，视视网网膜膜前前或或玻玻璃璃体体出出血血，视视网网膜剥离或发生虹膜发红膜剥离或发生虹膜发红n n出出现现急急性性并并发发症症如如酮酮症症酸酸中中毒毒、高高渗渗性性非非酮酮

68、症症昏迷等昏迷等n n血糖波动明显或出现低血糖反应血糖波动明显或出现低血糖反应l普通转诊：普通转诊：n n哺乳期哺乳期n n妊娠或准备妊娠妊娠或准备妊娠n n发生持续微量白蛋白尿发生持续微量白蛋白尿n n发生肾脏损害发生肾脏损害n n病情稳定，按照随访要求到综合医院病情稳定，按照随访要求到综合医院 进行相关的检查和治疗进行相关的检查和治疗n n需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者者糖尿病患者的转诊糖尿病患者的转诊n n上级医院向社区转诊上级医院向社区转诊n n分型、确诊后，血糖控制良好分型、确诊后，血糖控制良好n n严重并发症经上级医院住院

69、治疗稳定后严重并发症经上级医院住院治疗稳定后n n经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效n n已经开始正规胰岛素治疗者且血糖稳定者已经开始正规胰岛素治疗者且血糖稳定者掌握转诊或会诊条件 （一）、社区与上级医院双向转诊的标准（一）、社区与上级医院双向转诊的标准（一）、社区与上级医院双向转诊的标准（一）、社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一

70、次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因因严严重重并并发发症症经经上上级级医医院院住住院院治治疗疗稳稳定定后后，转转回回社社区。区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区 向社区转向社区转向上级医院内分泌专科转向上级医院内分泌专科转 上级上级医院医院 社社区区 糖尿病病人信息收集糖尿病病人信息收集建立健康档案建立健康档案 需要较多资源支持需要较多资源支持健康体检健康体检主动检测、主动检测、 收集社区确诊患者信息：利用家庭访收集社区确诊患者信息：

71、利用家庭访视等机会，收集糖尿病患者信息视等机会，收集糖尿病患者信息建立糖尿病病人信息档案n n对象对象 新确诊新确诊 各种方式发现的糖尿病患者各种方式发现的糖尿病患者 要进行患者信息的登记要进行患者信息的登记填写记录表填写记录表n n基本情况表（个人一般情况表）基本情况表（个人一般情况表）n n-初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病n n2 2型糖尿病患者年检表型糖尿病患者年检表n n- - 确诊为确诊为2 2型糖尿病的患者型糖尿病的患者n n2 2型糖尿病患者随访表型糖尿病患者随访表n n-2-2型糖尿病患者在每次管理过程中使用型糖尿病患者在每次管

72、理过程中使用随随 访访n 目的目的 1.监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变化； 2.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定； 3. 3.有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量; ;. .合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心的优势，使糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，服务中心的优势，使糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，减轻

73、就医负担。减轻就医负担。随随 访访 方方 式（服务要求）式（服务要求）n n门诊随访门诊随访 n n家庭访视随访家庭访视随访 n n电话随访电话随访 n n社区群体随访社区群体随访 分分 类类 管管 理理 糖尿病患者的管理分类糖尿病患者的管理分类 ： 1. 1.强化管理强化管理 2. 2.常规管理常规管理 判断患者是属于常规管理判断患者是属于常规管理, ,还是强化管理的身份还是强化管理的身份 根据管理的类别，确定随访内容和频度。根据管理的类别，确定随访内容和频度。 哪些病人进行强化管理？已有早期并发症的病人已有早期并发症的病人自我管理能力差的病人自我管理能力差的病人血糖控制情况差的病人血糖控制

74、情况差的病人哪些病人进行强化管理n n其他特殊情况：其他特殊情况：n n妊娠、围手术期病人妊娠、围手术期病人n n1 1型糖尿病（包括成人隐匿性自身免型糖尿病（包括成人隐匿性自身免疫性糖尿病疫性糖尿病LADA LADA ）；）；n n治疗上有积极要求的病人；治疗上有积极要求的病人；n n相对年轻，病程短的病人相对年轻，病程短的病人n n强化管理：强化管理：n n在常规管理的基础上，对管理对象实行血糖、血在常规管理的基础上，对管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。测频度更高，治疗方案调整更及时

75、的管理。n n常规管理常规管理n n是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）等指标目标范围以内的管理。）等指标目标范围以内的管理。常规管理对象n n强化管理以外的其他病人强化管理以外的其他病人n n通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者患者糖尿病患者常规

76、管理定期随访检查项目糖尿病患者常规管理定期随访检查项目监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血糖+血压+体重+视网膜检查+足部检查+1-2次HbAlc+血脂+尿微量白蛋白+ECG+1-2次尿常规+1-2次神经病变+1-2次糖尿病患者强化管理定期随访检查项目糖尿病患者强化管理定期随访检查项目监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血糖+血压+2-3+体重+视网膜检查+1-2次足部检查+2-3次HbAlc+血脂+尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常规+神经病变+2-3次血纤维蛋白原+血小板聚集率+反应蛋白+颈动脉超声检查+糖尿病血糖控制目标 （亚洲（亚洲- -太平洋地区太平洋地区2 2型糖

77、尿病政策组）型糖尿病政策组）理想良好差HbAlc(%)7.5血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0血压130/80140/90TC4.56.0HDL-C1.11.1-0.90.9TG2.2LDL-C3.3社区糖尿病管理中应注意的问题社区糖尿病管理中应注意的问题 糖尿病、IGT和IFG的早诊断、早治疗 做好高危人群的筛查工作 诊断和治疗中重视餐后血糖 重视糖尿病的基础治疗(教育、饮食和运动)总体综合防治效果评估总体综合防治效果评估n n管理覆盖率管理覆盖率= =管理患者数管理患者数/ /辖区建挡患者总数辖区建挡患者总数x100%x100%n n管理率管理率 = =

78、规范管理人数规范管理人数/ /年初登记管理人数年初登记管理人数x100%x100% 糖尿病控制率糖尿病控制率 = =控制良好以上人数控制良好以上人数/ /规范管理的全部糖尿规范管理的全部糖尿病人数病人数x100%x100% 失访率失访率=3=3个月及以上未就诊的患者数个月及以上未就诊的患者数/ /规范管理的全部人规范管理的全部人数数 药物依从率药物依从率= =未按医嘱服药未按医嘱服药/ /电话询问的患者数电话询问的患者数( (电话随访电话随访10%10%的病人的病人) ) 考考 核核 指指 标标糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率= =年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/ /年内辖区

79、内糖尿病患者总人年内辖区内糖尿病患者总人数数100%100%糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率= =糖尿病患者健康管理人数糖尿病患者健康管理人数/ /年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100%100%管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率= =n n最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数/ /已管理的糖尿病已管理的糖尿病患者人数患者人数100%100%总体综合防治效果评估总体综合防治效果评估n n医务人员相关知识水平（平均分数超过医务人员相关知识水平（平均分数超过8080分）分）n n患者相关知识水平患者相关知识水平n n患者相关知识的正确率患者相关知识的正确率社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程n慢性病管理的成效：n n社会效益、经济效益双丰收谢谢 谢谢 ！