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1、山东省中医护理文书书写格山东省中医护理文书书写格式及基本要求式及基本要求根据山东省中医病历书写基本规范根据山东省中医病历书写基本规范2010版版护理文书书写的意义n护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平；n病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；n在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；n在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。n病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。医疗事故处理条例n客观性病历资料:门诊病历、入院记录门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查
2、资料、特化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。n主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录病程记录。患者无权复印。n病历应在病历应在医患双方在场时封存或启封时封存或启封。医疗机构病历管理制度n严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历销毁、抢夺、窃取病历。n病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭患者本人及其亲属、
3、代理人，凭身份证申请复印病历资料。身份证申请复印病历资料。中医护理文书的组成中医护理文书的组成 存放在住院大病历内的护理文书：存放在住院大病历内的护理文书：n体温单体温单n医嘱单（医护）医嘱单（医护）n危重患者护理记录单危重患者护理记录单n手术清点记录单手术清点记录单 护理文书组成护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书：不存放在住院大病历内的护理文书：n护理日夜交班报告（保存护理日夜交班报告（保存1年）年）n体温记录本（保存体温记录本（保存2年）年）护理文书书写的一般要求护理文书书写的一般要求n版面字迹要求n书写完成的时间n眉栏、项目填写n规范署名n修改符的使用体体 温温 单：项目填写（一
4、）单：项目填写（一）n眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。n“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。连接。n40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”n转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。体温单：患者外出的处理（二）n
5、“外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。n患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体体 温温 单：手术天数的填写（三）单：手术天数的填写（三）n手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写1 14 4天天，如在14天内又做手术，则第二第二次次手术日数作为分子分子，第一次第一次手术日数作为分母分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、14；如一天内做了三次手术，
6、术后第三天又做了第四次手术记录方式是：111、 222、 333（4）、1444、14131313.体温单：体温测量频次（四）n常规体温每日每日15：00测试一次测试一次。n新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（ 7：00 、 15：00 ），手术3天后体温正常者改常规测试。n发热病人体温在37.5 者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。次（时间顺延），再改常规测试。体温单：物理降温（五）n体温骤然上升（
7、1.5）或突然下降（ 2.0 ）需复试，并在体温符号()的右上角用红笔画复试符号“”n物理降温半小时后加试体温。n体温下降时用红表示，并用红色虚线与降温前的体温相连；n体温上升时，用蓝色铅笔将“”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。n体温不升者在35横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”体温单体 温 单：呼吸、血压、体重（六）n呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交先下后上交错。使用呼吸机者用错。使用呼吸机者用上下错开填写上下错开填写n血压、体重的记录：按医嘱医嘱或者护理常规护理常规测
8、量，每每周至少一次周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床卧床”表示。n总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。体温单（七）n脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“ ”表示 ，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。n大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写。用表示大便失禁，用表示有假肛， E表示灌肠后大便次数多，1E表示灌肠后大便次数为1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。危重患者护理记录危重患者护理记录书写
9、的基本要求书写的基本要求n使用蓝黑笔记录。使用蓝黑笔记录。n文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。n书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：2011-02-11 13:05危重护理记录单危重护理记录单修改方法修改方法n书写过程中若出现错误的修改方法：书写过程中若出现错误的修改方法：如本人书写时发现错误，自己在错误处用如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨蓝黑墨水笔画水笔画
10、两条横线（两条横线（修改符修改符）后继续书写。）后继续书写。 如：如：呼西呼西 呼吸急促呼吸急促如本人书写后发现错误，自己在如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用错误处使用蓝黑墨水笔画蓝黑墨水笔画修改符修改符 后，在错误处上方写上修改字词，后，在错误处上方写上修改字词， 并在修改处下方标明时间。并在修改处下方标明时间。 如：如： 呼吸呼吸 呼西呼西 2004-05-19； 09：10危重患者护理记录单危重患者护理记录单修改修改方法方法如上级护师检查后修改，应由上级护师用如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水红水笔在修改处画两条横线，修改处上方笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下
11、方写修改时间，修改者写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名需用签名需用红水红水笔在书写者署名的前方画一笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。斜线后签全名。修改者修改者/记录者记录者 如：如：呼吸呼吸 呼西呼西 2011-02-03；10:20n修改处保持原记录清晰可辨，修改处保持原记录清晰可辨，关键词语关键词语不不得修改，且得修改，且一页一页不超过不超过两处两处。危重患者护理记录单危重患者护理记录单内容要求内容要求n患者的基本信息患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断、记录日期和时间等n记录的主要内容：记录的主要内容：患者生命体征变化、液体出入量、病情变化情绪波动；发生的事
12、件；异常化验结果、辅助检查；相应治疗、护理措施及实施效果。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录要求记录要求当根据相应专科的护理特点书写（当根据相应专科的护理特点书写（如手术和非手术的不同特点）如手术和非手术的不同特点）：n病情栏内应客观记录患者病情栏内应客观记录患者2424小时内病情观察情况、小时内病情观察情况、治疗护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手治疗护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引流情况等流情况等n抢救病人时应随时记录病情变化；抢救病人时应随时记录病情变化；n每班应有交接班小结；每班
13、应有交接班小结；n每班小结出入量，大夜班护士每每班小结出入量，大夜班护士每2424小时总结一次小时总结一次（7 7AmAm），），并记录在体温单的相应栏内。并记录在体温单的相应栏内。危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录要求记录要求n各班病情小结的出入量需用各班病情小结的出入量需用单红线单红线在数在数字下标识如：各班出入量小结：如入量字下标识如：各班出入量小结：如入量300300n2424小时总结的出入量需用红双线在数字小时总结的出入量需用红双线在数字下做标识：下做标识：300300危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录要求记录要求n生命体征记录频次：常规至少每4小时测一次，其中体温至少每
14、日测4次并记录。n病情记录频次：随病情变化及时记录，因抢救重症，未能及时记录者，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救结束时间及记录时间；病情稳定后每班至少记录一次。n签名栏内护士在栏内最后一行签全名，实习学生书写时，需要经老师审阅后作为分母签名，例：老师/学生。手术清点记录单手术清点记录单记录要求记录要求n用蓝黑水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项n术前核对手术包中器械及辅料的名称数量，逐项填写。n术中所用器械、敷料的清点数量；术中交接班时，巡回护士如实记录器械、辅料清点的情况；术中追加的器械、辅料均应及时记录。所填项目不能为空格，未用的空格需打“单条对角线”填满，如：n手术所用的无菌包及植入体内的器具标识经核对无误后粘贴于其背面。n器械护士、巡回护士在记录单上签全名
