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1、慢慢 性性 肾肾 炎炎1 2概概 述述慢性肾炎有多种病因、多种病理类型慢性肾炎有多种病因、多种病理类型基本临床表现：基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿可有不同程度的肾功能减退，病情迁可有不同程度的肾功能减退，病情迁延病变缓慢进展延病变缓慢进展最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病疾病 3一、病因及发病机理一、病因及发病机理 大大部部分分病病因因不不明明，仅仅15%20%由由急急性性肾肾炎炎发发展展而而来来（直直接接迁迁延延或或临临床床痊痊愈愈若若干年后再现）。干年后再现）。其其病病因因、发发病病机机制制和和病病理理类类型型不不尽尽相
2、相同同，但起始因素多为但起始因素多为免疫介导炎症免疫介导炎症。非非免免疫疫非非炎炎症症因因素素在在慢慢性性肾肾炎炎的的发发展展过过程中也有重要的作用程中也有重要的作用 4病因和发病机制病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确目前绝大多数慢性肾炎病因不明确 发病机理：发病机理： 1、免疫炎症损伤、免疫炎症损伤 A、免疫复合物沉积、免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常体液、细胞免疫失常 B“旁路途径旁路途径”激活补体激活补体 肾小球硬肾小球硬化化 C、细胞免疫功能失调、细胞免疫功能失调 肾实质性高血压肾实质性高血压 2 2、非免疫机制、非免疫机制 A A、健存肾单位产生血流动力学改变、健存肾单
3、位产生血流动力学改变 B B、大量蛋白尿、大量蛋白尿 C C、高脂血症、高脂血症 D D、高血压、高血压 5二、病理类型二、病理类型 常见类型有常见类型有系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化由毛细血管内增生性肾炎转化而来。由毛细血管内增生性肾炎转化而来。病变进展至后期，上述所有病理类型病变进展至后期，上述所有病理类型均可转化为不同程度的肾小球硬化，均可转化为不同程度的肾小球硬化，肾小管萎缩、肾间质纤维化肾小管萎缩、肾间质纤维化 6病病 理理 双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括：双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括：
4、 IgA肾病肾病系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 肾小球硬化肾小球硬化膜增生性肾炎膜增生性肾炎 肾小管萎缩肾小管萎缩 终末期终末期局灶节段增生性肾炎局灶节段增生性肾炎 肾间质纤维化肾间质纤维化 固缩肾固缩肾膜性肾病膜性肾病局灶或弥漫性肾小球硬化局灶或弥漫性肾小球硬化 7三、临床表现三、临床表现 可发生于任何年龄，男性较多。可发生于任何年龄，男性较多。起病缓慢、隐袭。起病缓慢、隐袭。病理改变不同临床表现各异。病理改变不同临床表现各异。 8临床表现临床表现 早早期期可可无无明明显显症症状状或或仅仅有有乏乏力力、疲疲倦倦、腰腰酸，尿蛋白、血尿等酸，尿蛋白、血尿等 中中期期有有高高血血压压、水水肿肿，甚甚
5、或或有有轻轻微微氮氮质质血血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向易有急性发作倾向 晚期晚期表现慢性肾功能衰竭表现慢性肾功能衰竭 9临床表现临床表现1 1、水肿、水肿 基本病理：水钠潴留基本病理：水钠潴留（1 1）肾病性水肿）肾病性水肿 A A、大量蛋白尿、大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症，血浆胶体渗透压，血浆胶体渗透压 B B、有效血容量、有效血容量肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮活性醛固酮活性 抗利尿激素抗利尿激素 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，1g/L1g/L(2)(2)肾炎性水肿肾
6、炎性水肿 A A、肾小球滤过率、肾小球滤过率肾小管重吸收正常肾小管重吸收正常球管失衡球管失衡 B B、有效血容量、有效血容量 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮活性醛固酮活性 抗利尿激素抗利尿激素 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L 10g/L 102 2、高血压、高血压 又称肾性高血压又称肾性高血压 机理机理 A A：钠、水潴留：钠、水潴留 容量依赖型高血压容量依赖型高血压 以收缩压以收缩压为主为主 B B：肾素分泌增多：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压肾素依赖型高血压 以舒张压以舒张压为主为主 C C：肾内降压物质减少：
7、肾内降压物质减少 113 3、蛋白尿、蛋白尿 尿蛋白定量尿蛋白定量150mg/d150mg/d， 尿蛋白定性阳性尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量若尿蛋白定量3.5g/d 3.5g/d ， 称大量蛋白尿，多见于肾病综合征称大量蛋白尿，多见于肾病综合征机理：肾小球滤过膜屏障破坏机理：肾小球滤过膜屏障破坏 电荷屏障损伤，尿中主要出现含负电荷的血电荷屏障损伤，尿中主要出现含负电荷的血 浆蛋白（白蛋白）浆蛋白（白蛋白） 分子屏障损伤，尿中出现较多分子量更大的分子屏障损伤，尿中出现较多分子量更大的 血浆蛋白，如血浆蛋白，如IgIg、C3C3、巨球蛋白巨球蛋白 124 4、血尿、血尿 尿沉渣尿沉渣3 3个个/H
8、P/HP 血尿来源鉴别：血尿来源鉴别：（1 1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜）采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿肾小球源性血尿变形变形RBCRBC血尿血尿 非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿均一形态正常均一形态正常RBCRBC血尿血尿（2 2）采用尿）采用尿RBCRBC容积分布曲线容积分布曲线 肾小球源性血尿肾小球源性血尿呈非对称曲线，呈非对称曲线， 其峰值其峰值RBCRBC静脉静脉RBCRBC 非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿呈对称曲线，呈对称曲线， 其峰值其峰值RBCRBC静脉静脉RBC RBC 机理：肾小球基底膜断裂，机理：肾小球基底膜断裂，RBCRBC通过该裂缝时，受通过该裂缝时，受血
9、管内压力挤出时受损血管内压力挤出时受损 13实验室检查实验室检查 1 1、尿常规、尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定量尿蛋白定量150mg/d 150mg/d 若若150mg/24h150mg/24h时称为时称为蛋白尿蛋白尿 正常人尿沉渣镜检正常人尿沉渣镜检RBCRBC：0 0偶见偶见/HP/HP 若若3 3个个/HP /HP 、尿外观无血色者，称、尿外观无血色者，称镜下血尿镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿肉眼血尿 142 2、尿蛋白圆盘电泳、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混
10、合性蛋白尿。合性蛋白尿。 3 3、尿尿红红细细胞胞相相差差显显微微镜镜和和尿尿红红细细胞胞平平均均容容积积（MCVMCV） 尿畸形红细胞尿畸形红细胞8080， 尿红细胞尿红细胞MCVMCV75fl75fl者，者， 可能为肾性血尿可能为肾性血尿 15 4 4、肾功能检查、肾功能检查 CCrCCr代替代替GFRGFR评估肾小球滤过功能评估肾小球滤过功能 正常人正常人CcrCcr为为8080120ml/min120ml/min1.73m1.73m2 2 或或109109140L140L24h24h 若若CCrCCr50ml/min50ml/min1.73m1.73m2 2， 血血BUNBUN、CrC
11、r才异常才异常 5 5、肾穿刺、肾穿刺 6 6、B B超：正常或双肾回声增强，超：正常或双肾回声增强， 双肾缩小等双肾缩小等 16临床表现临床表现其共同的临床表现是：其共同的临床表现是：1 尿尿改改变变：不不同同程程度度的的蛋蛋白白尿尿13g/24h，肾小球性血尿，可见管型尿。肾小球性血尿，可见管型尿。2 水肿：水肿：轻重不一，缓解期可完全消失。轻重不一，缓解期可完全消失。3 高高血血压压：血血压压可可正正常常或或中中度度以以上上升升高高，常常伴伴有有眼眼底底改改变变（出出血血、渗渗出出、甚甚至至视视乳乳头头水水肿肿），若若高高血血压压得得不不到到有有效效控制则加速肾功能恶化。控制则加速肾功能
12、恶化。 17临床表现临床表现4 肾肾功功能能不不全全：肾肾功功能能正正常常或或轻轻度度受受损损，可可持持续续数数年年，甚甚至至数数十十年年，肾肾功功能能逐逐渐渐恶恶化化并并出出现现相相应应的的临临床床表表现现。进进展展快快慢慢与与病病理理类类型型相相关关，也也与与治治疗保养有关。疗保养有关。5 全全身身症症状状：头头晕晕乏乏力力、腰腰部部酸酸痛痛、食食欲欲不不振振，精精神神萎萎靡靡，失失眠眠健健忘忘等等。与贫血高血压及代谢紊乱有关。与贫血高血压及代谢紊乱有关。 18四、诊断四、诊断:凡凡肾肾炎炎综综合合征征表表现现（血血尿尿、蛋蛋白白尿、管型尿、水肿、高血压）尿、管型尿、水肿、高血压）病病史史
13、超超过过一一年年，无无论论有有无无肾肾功功能能损害均应考虑此病损害均应考虑此病在在除除外外继继发发性性和和遗遗传传性性肾肾小小球球肾肾炎炎后，临床上可诊断为慢性肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎肾穿刺肾穿刺 19鉴别诊断鉴别诊断慢性肾炎与下列疾病鉴别：慢性肾炎与下列疾病鉴别：（一）一）继发性肾小球肾炎：继发性肾小球肾炎： 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 类风湿性关节炎相关性肾炎类风湿性关节炎相关性肾炎 乙肝肾乙肝肾 糖尿病肾病糖尿病肾病 20鉴别诊断鉴别诊断狼疮性肾炎狼疮性肾炎 A A：多见于：多见于30-4030-40岁女性岁女性 B B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累：有发热、皮
14、疹、关节炎等多系统受累 表现表现 C C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋 白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体 阳性，血清补体水平下降阳性，血清补体水平下降 D D：肾肾穿穿见见免免疫疫复复合合物物广广泛泛沉沉着着于于肾肾小小球球的各部位，的各部位，IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、C C3 3常呈阳性常呈阳性 21鉴别诊断鉴别诊断（二）（二）AIport综合征：综合征： 常常起起病病于于青青少少年年（10岁岁以以前前）患患者者有有眼眼（球球性性晶晶状状体体）、耳耳（神神经经性性耳耳聋聋）、肾肾（血血尿尿、轻轻、中中度度蛋
15、蛋白白尿尿及及进进行行性性肾肾功功能能损损害害。）异异常常。并并有有阳阳性性家家族族史史（多为性连锁显性遗传）。（多为性连锁显性遗传）。 22鉴别诊断鉴别诊断（三）其它原发性肾小球病：（三）其它原发性肾小球病：1、隐隐匿匿性性肾肾炎炎：无无肾肾炎炎综综合合征征表表现现，主主要要表表现现为为无无症症状状性性血血尿尿和和/ /或或蛋蛋白白尿尿，无无水水肿肿、高高血血压压和和肾肾功功能能减减退退2 2、急性肾炎：急性肾炎：（1 1）潜潜伏伏期期短短，链链球球菌菌感感染染后后2 24 4周周发发病病，过过去去无无肾炎病史肾炎病史（2 2）多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常）多无贫血、低蛋白血症及
16、高血压，肾功能正常（3 3）补体）补体C3C3有动态变化（有动态变化（8 8周内可恢复正常）周内可恢复正常）（4 4）疾病的转归不同：病情短期内恢复）疾病的转归不同：病情短期内恢复 23慢性肾炎与急性肾炎鉴别慢性肾炎与急性肾炎鉴别 慢性肾炎慢性肾炎 急性肾炎急性肾炎病程：病程： 一年以上一年以上 短短发病年龄：发病年龄： 青壮年青壮年 多见于小儿多见于小儿感染后潜伏期：感染后潜伏期： 短短入球入球A,减轻减轻“三高三高”。（2）改善肾小球滤过膜的通透性。）改善肾小球滤过膜的通透性。（3）抑抑制制细细胞胞外外基基质质（ECM）生生成成，增增加加ECM降解。降解。 ACEI药药物物有有20余余种种
17、，宜宜选选用用对对肾肾组组织织渗渗透透力力强强（苯苯那那普普利利，雷雷米米普普利利），双双通通道排泄的药物（福辛普利）。道排泄的药物（福辛普利）。 32ACEI作用：作用：降低血压，降低球内压降低血压，降低球内压减少尿蛋白减少尿蛋白- 非血压非血压延缓肾功能恶化，保护肾功能延缓肾功能恶化，保护肾功能- 依赖性依赖性副作用：副作用：干咳（亚洲人多见）干咳（亚洲人多见）高血钾高血钾肾功能不全者，如肾功能不全者，如Scr350umol/l 则不宜则不宜再用再用 33治疗治疗 积极控制高血压积极控制高血压利尿剂利尿剂：Scr159umol/L时时,选用袢利尿剂选用袢利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂:HR70
18、时选用时选用 HR70时选用双氢吡啶类时选用双氢吡啶类CCBCCB:减减轻轻肾肾脏脏肥肥大大,减减少少系系膜膜组组织织对对大大分分子子物质捕获物质捕获,抗血小板聚集等。抗血小板聚集等。 34治疗治疗 积极控制高血压积极控制高血压1 1、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 或其受体抑制剂或其受体抑制剂 苯那普利（洛汀新）苯那普利（洛汀新） 10mg qd 10mg qd 缬沙坦（代文）缬沙坦（代文） 80mg qd 80mg qd 2 2、钙离子阻滞剂、钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg tid10mg tid 氨氯地平（络活喜）氨氯地平
19、（络活喜）5mg qd 5mg qd 3 3、受体阻滞剂受体阻滞剂 倍他乐克倍他乐克 12.5-25mg bid12.5-25mg bid或或tid tid 4 4、利尿剂、利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪( (双克）双克）12.5mg tid12.5mg tid 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）20mg tid20mg tid 35治疗治疗 积极控制高血压积极控制高血压容容量量依依赖赖性性高高血血压压患患者者可可限限盐盐、利尿利尿肾肾素素依依赖赖性性高高血血压压则则首首选选ACEI或或ARB，还还可可用用CCB及及受受体体阻止剂。阻止剂。肾肾性性高高血血压压难难以以控控制制时时可可选选用用不不同同类类型
20、型降降压压药药联联合合应应用用。ACEI类药物有肾保护作用类药物有肾保护作用 36其其 它它 治治 疗疗(一一) 限制蛋白质及磷的摄入量限制蛋白质及磷的摄入量 一一般般蛋蛋白白质质0.60.8g/kg.d，宜宜根根据据GFR作作适适当当调调整整，避避免免营营养不良的发生。养不良的发生。研研究究证证实实低低蛋蛋白白饮饮食食可可使使肾肾小小球球滤滤过过率率和和肾肾血血浆浆流流量量下下降降，而而高高蛋蛋白白饮饮食食可可使使正正常常动动物物的的肾肾脏脏体体积积增增大大，引引起起肾肾脏脏的的高高滤滤过过、高高灌灌注注状状态态，促促进进肾肾小球硬化。小球硬化。 37其其 它它 治治 疗疗 (二二) 应限盐
21、（应限盐（3g/d）（三）抗血小板解聚药：（三）抗血小板解聚药： 潘生丁（潘生丁（300400mg/d） 阿司匹林（阿司匹林（40300mg/d） 有抗血小板解聚作用。有抗血小板解聚作用。 38其其 它它 治治 疗疗(三三)糖糖皮皮质质激激素素和和细细胞胞毒毒药药物物：鉴鉴于于慢慢性性肾肾炎炎病病因因、病病理理类类型型及及其其程程度度、临临床床表表现现和和肾肾功功能能变变异异较较大，此类药物应用应区别对待大，此类药物应用应区别对待(四四)避避免免加加重重肾肾损损害害的的因因素素：感感染染、劳劳累累、妊妊娠娠、应应用用肾肾毒毒性性药药物物，均均可可损损害害肾肾脏脏导导致致肾肾功功能能恶恶化化，应避免。应避免。 39六、六、 预预 后后 慢性肾炎病情迁延，慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，病变均为缓慢进展，最终将致慢性肾衰竭。最终将致慢性肾衰竭。 40谢谢！
