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1、中东呼吸综合征（中东呼吸综合征（MERS）MERS病毒是一种新型的冠状病毒，与病毒是一种新型的冠状病毒，与SARS类似，类似，大多数大多数MERS病毒感染病例发生在沙特，因此又被命病毒感染病例发生在沙特，因此又被命名为中东呼吸综合征冠状病毒（名为中东呼吸综合征冠状病毒（MERS）。）。从从20122012年夏天开始，从沙特逐步扩散到其它国家。年夏天开始，从沙特逐步扩散到其它国家。截止截止20152015年年6 6月月1010日，全球报告日，全球报告12321232例例确诊病例，其中确诊病例，其中451451例例(37%)(37%)死亡。死亡。1中东呼吸道综合征防控指南中东呼吸道综合征防控指南v
2、20122012年年9 9月，月，1 1名沙特吉达（名沙特吉达（JeddahJeddah）医生通过）医生通过ProMedProMed系统报告首例病例（系统报告首例病例（6060岁商人）岁商人）v该病例该病例6 6月份发病，因为月份发病，因为ARDSARDS和肾衰和肾衰1111天后死亡，天后死亡，之后标本被送到荷兰之后标本被送到荷兰伊拉斯谟医学中心 （EMCEMC）以确定病因以确定病因v荷兰荷兰EMCEMC的的Dr. Ron A.M. Fouchier Dr. Ron A.M. Fouchier 从该病例体内从该病例体内分离出一株冠状病毒，与之前的人冠状病毒不同，分离出一株冠状病毒，与之前的人冠
3、状病毒不同，命名为：命名为：HCoV-EMCHCoV-EMC2中东呼吸道综合征防控指南中东呼吸道综合征防控指南v20122012年年9 9月月2222日，英国日，英国HPA(HPA(健康保护局）向健康保护局）向WHOWHO报报告由告由1 1名卡塔尔至英国治疗的病例名卡塔尔至英国治疗的病例有ARDS（急性呼吸窘迫综合征）和肾衰病人在发病前2周有到麦加的旅行史；v英国分离一株新型冠状病毒英国分离一株新型冠状病毒v与荷兰分离的病毒一个与荷兰分离的病毒一个250bp250bp的的PCRPCR片段同源性高片段同源性高达达99.5%99.5%，仅有一个核苷酸差异。，仅有一个核苷酸差异。3中东呼吸道综合征防
4、控指南中东呼吸道综合征防控指南v20122012年年9 9月月2323日，日，WHOWHO同时公布了沙特及卡塔尔病同时公布了沙特及卡塔尔病例疫情，随后制订病例定义，要求成员国开展监例疫情，随后制订病例定义，要求成员国开展监测测v20122012年年1111月月2323日，日，WHOWHO又通报又通报4 4例病例（沙特例病例（沙特3 3例、例、卡塔尔卡塔尔1 1例）例）v回顾性调查显示最早的病例可能发生于回顾性调查显示最早的病例可能发生于20122012年年4 4月月4 4日的约旦院感疫情（日的约旦院感疫情（1010名医护人员名医护人员+2+2名家属）名家属）vv20132013年年5 5月月2
5、323日日: : 经经WHOWHOH H专家商定，专家商定，CoV-EMCCoV-EMC被重被重新命名为新命名为 MERS-CoVMERS-CoV（Middle East Respiratory Middle East Respiratory Syndrome CoronavirusSyndrome Coronavirus，简称为简称为MERS-CoVMERS-CoV，中东，中东呼吸综合征冠状病毒）呼吸综合征冠状病毒）4中东呼吸道综合征防控指南中东呼吸道综合征防控指南5中东呼吸道综合征防控指南中东呼吸道综合征防控指南二、全球及近期疫情概况二、全球及近期疫情概况6中东呼吸道综合征防控指南中东呼吸
6、道综合征防控指南全球疫情全球疫情（ WHO, WHO,截止截止20152015年年6 6月月1010日日）v确诊确诊12321232例，至少例，至少451451人死亡（病死率人死亡（病死率37.3%37.3%）超过95%的病例发生在中东地区国家超过85%的病例发生在沙特阿拉伯66%的病例为男性（N=1165）年龄中位数为49岁（9个月-99岁，N=1172）v病例分布在病例分布在2525个国家个国家中东地区（10个）：沙特阿拉伯、阿联酋、卡塔尔、约旦、阿曼、科威特、也门、埃及、伊朗、黎巴嫩；欧洲（8个）：意大利、法国、德国、英国、希腊、荷兰、奥地利、土耳其；亚洲（4个）：马来西亚、菲律宾、韩国
7、、中国；非洲（2个）：突尼斯、阿尔及利亚；北美洲（1个）：美国。7中东呼吸道综合征防控指南中东呼吸道综合征防控指南8中东呼吸道综合征防控指南MERSMERS报告病例发病曲线报告病例发病曲线（WHOWHO，20152015年年6 6月月1 1日，日，N=1041N=1041* *）*有113例病例为回顾性调查发现，具体发病时间不详，其中2014年3月1日后发病有84例9中东呼吸道综合征防控指南MERSMERS输出病例输出病例v有输出病例的国家或地区有输出病例的国家或地区沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦；韩国v在中东地区外有输入病例的国家中在中东地区外有输入病例的国家中英国、法国、突尼斯报告发生了二代病
8、例韩国报告发生了三代病例，并输出到中国v所有中东地区外的病例，发病前均有中东的旅行所有中东地区外的病例，发病前均有中东的旅行或居住史，或与指示病例有流行病学关联或居住史，或与指示病例有流行病学关联10中东呼吸道综合征防控指南韩国疫情情况韩国疫情情况（截止（截止6 6月月1010日）日）11中东呼吸道综合征防控指南v地区地区峨山市京畿道 平泽市圣母医院首尔 三星首尔医院大田广域市、忠清南道、全罗北道、釜山v病例病例确诊病例108，其中9例死亡有三代病例发生军队、学校有病例发生v接触者接触者3439人被隔离（641人14天隔离期满，解除隔离）12中东呼吸道综合征防控指南韩国韩国MERSMERS疫情
9、传播示意图疫情传播示意图13中东呼吸道综合征防控指南v影响影响2208所学校停课超过8万名游客取消旅游行程总统访美行程被推迟经济增长降息？14中东呼吸道综合征防控指南韩国韩国MERSMERS暴发的可能原因分析暴发的可能原因分析v病例诊断不及时病例诊断不及时临床医生缺乏应有敏感性，未能及早识别、诊断可能的MERS疑似病例并及时报告；致使病例自行到其他医院就诊或外出旅行等。 早期韩国医疗卫生部门未能及时获知、掌握首例病例的完整流行病学史，致使韩国未及时将其判断为MERS可疑病例，其从发病到诊断长达10天左右；v医疗机构院内感染措施医疗机构院内感染措施首例病例入院治疗时被误诊为社区获得性肺炎，其在医
10、院内未及时得到管理、隔离治疗，活动也未受限制，致使较多人员感染；门把手检测到病毒15中东呼吸道综合征防控指南v密切接触者和疑似病例的管理不到位密切接触者和疑似病例的管理不到位措施不严格、采取措施不及时，甚至出现了密切接触者发病后仍可出国的情况。v疫情信息不透明，公众的风险沟通不足疫情信息不透明，公众的风险沟通不足发生MERS疫情后，韩国卫生部门未及时公布病例就诊过程、就诊医院等详细情况，直至6月5日，韩国保健福祉部才公布MERS病例相关的医院名单。v文化传统文化传统病人探视v超级传播者（超级传播者（1010个密接者感染）？个密接者感染）？香港或新加坡的SARS近3/416中东呼吸道综合征防控指
11、南中国输入病例中国输入病例v及时追踪和管理及时追踪和管理v病原学检测病原学检测v密切接触者追踪管理密切接触者追踪管理v前提前提 WHO WHO亚太区非正式通报亚太区非正式通报v如果如果17中东呼吸道综合征防控指南三、三、MERSMERS流行病学流行病学18中东呼吸道综合征防控指南v储存宿主储存宿主遗传及系统进化（HKU4、HKU5）蝙蝠基因和病人传染源传染源19中东呼吸道综合征防控指南v中间宿主中间宿主/ /扩增宿主扩增宿主特异性抗体多国骆驼体内分离到病毒99.9%（全基因组序列）v确切的传染源尚不完全清楚确切的传染源尚不完全清楚20中东呼吸道综合征防控指南传播途径传播途径v动物动物 人人感染
12、动物（单峰骆驼）的鼻咽和眼睛分泌物（主要）粪便奶（存活472h，2248h；灭活6330min）尿液组织器官和肉v案例案例2013年11月，一名44岁的沙特男子死亡MERS-CoV感染此前该男子饲养有9头骆驼，其中4头生病流鼻水该男子为其中1头骆驼的鼻子抹药治疗7天后该男子感染MERS-CoV21中东呼吸道综合征防控指南v人人 人人无防护的密切接触（直接/间接）主要发生于医疗机构和家庭，尤其是医护人员的防护措施不到位的时候呼吸道分泌物（下上）和眼睛飞沫（ 女）女）v慢性基础性疾病患者（糖尿病、肾病、慢性肺部慢性基础性疾病患者（糖尿病、肾病、慢性肺部疾患）和肥胖者疾患）和肥胖者v免疫功能低下者（
13、免疫功能低下者（HIVHIV、肿瘤、器官移植、免疫抑、肿瘤、器官移植、免疫抑制剂）制剂）v医疗卫生人员（沙特医疗卫生人员（沙特20%20%）24中东呼吸道综合征防控指南季节性季节性/ /发病高峰发病高峰v3 3月月6 6月较多月较多幼年骆驼阳性率明显高于成年骆驼（35% VS 15%）骆驼的产仔季节（4月5月）25中东呼吸道综合征防控指南四、四、MERSMERS临床表现临床表现26中东呼吸道综合征防控指南潜伏期和传染期潜伏期和传染期v潜伏期潜伏期2d14d，常见5d6d潜伏期病人不具有传染性。无症状患者可能不具有传染性。v传染期传染期长达1月27中东呼吸道综合征防控指南临床表现临床表现v疾病谱
14、疾病谱无症状感染轻症病例重症病例死亡病例（病死率40%）v无症状感染和轻症病例约占无症状感染和轻症病例约占20%20%（25%25%）v儿童和二代病例多为无症状感染或轻症病例儿童和二代病例多为无症状感染或轻症病例28中东呼吸道综合征防控指南v临床特征临床特征不典型v起病急，多数有发热，体温达到或超过起病急，多数有发热，体温达到或超过3838，伴，伴v呼吸道症状呼吸道症状咳嗽气促/呼吸困难肺炎（50%）v胃肠道症状（胃肠道症状（1/31/3）呕吐腹泻29中东呼吸道综合征防控指南v严重者严重者呼吸衰竭/ARDS（10%）肾脏衰竭死亡（平均11天）v免疫功能低下者免疫功能低下者初期 发热、腹痛、腹泻
15、后期 肺炎v临床合并感染临床合并感染常见（流感和副流感、鼻病毒、单纯疱疹病毒）v发病至住院发病至住院4天（中位数）30中东呼吸道综合征防控指南治疗原则治疗原则v目前无特异性抗病毒药物和治疗方法目前无特异性抗病毒药物和治疗方法v对症和支持治疗对症和支持治疗肺保护性通气（ECMO）肾脏替代治疗v恢复期病人血清恢复期病人血清恢复期病人体内存在滴度较高的特异性抗体v人源单克隆抗体人源单克隆抗体抗DPP4多克隆抗体抗MERS-CoV RBD（S蛋白）单克隆抗体（清华大学/美国)31中东呼吸道综合征防控指南v抗病毒药物抗病毒药物利巴韦林霉酚酸v干扰素干扰素IFN-（联用抗病毒药物）v皮质类固醇（激素）皮质
16、类固醇（激素）阻止ARDS进展和肺部纤维化不建议使用（SARS和H1N1的经验）32中东呼吸道综合征防控指南三、标本采集和检测三、标本采集和检测33中东呼吸道综合征防控指南标本采集标本采集v对象对象疑似病例临床诊断病例需要进一步研究的确诊病例；其它需要进行MERS-CoV感染诊断或鉴别诊断者。v类型类型呼吸道（下优于上）血液（双份）粪便尿液尸检34中东呼吸道综合征防控指南实验室检测实验室检测v核酸检测核酸检测为目前早期诊断、早期发现MERS-CoV感染病例的主要检测方法采用Real-time PCR 进行病毒核酸检测和诊断，患者样本中扩增到特异性核酸，可确诊MERS-CoV感染传统RT-PCR
17、因易出现污染使用受限，但可以获得病毒基因序列v抗原抗体检测抗原抗体检测: :IgM捕获法ELISA检测血清特异性IgM抗体间接法ELISA或免疫荧光方法检测IgG抗体利用假病毒进行中和抗体检测35中东呼吸道综合征防控指南核酸检测标靶核酸检测标靶v标靶基因标靶基因E蛋白上游基因（upE）ORF1bORF1aN2此外，RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）和衣壳蛋白（N）v这些方法均高度敏感这些方法均高度敏感v推荐推荐upEupE检测用于初筛检测用于初筛v检测检测ORF1bORF1b基因的方法不如针对基因的方法不如针对ORF1aORF1a的方法敏感，的方法敏感，但比其更加特异但比其更加特异; ;vN
18、2N2基因检测具有更高的灵敏性。基因检测具有更高的灵敏性。36中东呼吸道综合征防控指南结果判断结果判断v荧光定量荧光定量RT-PCRRT-PCR检测结果检测结果阴性: 无Ct值或Ct为40。阳性：Ct值37, 可报告为阳性。Ct值在3740之间的样本建议重做, 若重做结果Ct值 37，该样本判断为阳性, 否则为阴性。v样本检测结果样本检测结果至少两种MERS-CoV特异性基因PCR结果阳性；一种PCR结果为阳性，另外一种PCR产物序列测序，与MERS-CoV序列相符。当针对MERS-CoV的两种不同的检测方法结果不一致的时候，应当采用反转录PCR扩增，对扩增产物进行测序以确认检测结果。37中东
19、呼吸道综合征防控指南四、风险评估四、风险评估38中东呼吸道综合征防控指南WHOWHO风险评估风险评估（截至（截至2015-6-32015-6-3）v韩国此起疫情暴发的指示病例有中东地区旅行史韩国此起疫情暴发的指示病例有中东地区旅行史（沙特、卡塔尔、阿联酋、巴林）（沙特、卡塔尔、阿联酋、巴林）v在韩国，病例传染了近亲属，同病区在韩国，病例传染了近亲属，同病区/ /病房病人，病房病人，诊疗护理的医务人员诊疗护理的医务人员v新特点：新特点：中东地区外最大的一起院内感染暴发病例传播到第三国（中国）报告发生了多例三代病例39中东呼吸道综合征防控指南v韩国此起暴发和之前中东地区的院内感染暴发模韩国此起暴发
20、和之前中东地区的院内感染暴发模式相似，均因未能采取有效的院内感染预防控制式相似，均因未能采取有效的院内感染预防控制措施所致措施所致v续发病例都是由于医疗机构内传播所致，尚未发续发病例都是由于医疗机构内传播所致，尚未发现社区传播病例现社区传播病例v中东地区仍存在医疗机构内感染预防控制措施不中东地区仍存在医疗机构内感染预防控制措施不完善，仍有可能可导致大规模的二代病例发生；完善，仍有可能可导致大规模的二代病例发生；v完善的感染预防控制和其他公共卫生措施可以阻完善的感染预防控制和其他公共卫生措施可以阻止疫情的持续发展止疫情的持续发展v不建议采取边境筛查措施，不建议采取任何旅行不建议采取边境筛查措施，
21、不建议采取任何旅行或贸易限制措施或贸易限制措施40中东呼吸道综合征防控指南我国风险评估我国风险评估v此次广东输入病例疫情中，病例密切接触者中发此次广东输入病例疫情中，病例密切接触者中发生继发病例的可能性极小；生继发病例的可能性极小；v不排除我国再次从韩国输入不排除我国再次从韩国输入MERSMERS病例的可能性；病例的可能性；v我国居民在中东国家发生感染以及从中东输入病我国居民在中东国家发生感染以及从中东输入病例的风险将持续存在；例的风险将持续存在；v不能排除由于输入性疫情导致续发病例的可能性，不能排除由于输入性疫情导致续发病例的可能性，但发生大规模传播的可能性极低。但发生大规模传播的可能性极低
22、。41中东呼吸道综合征防控指南五、预防和控制五、预防和控制42中东呼吸道综合征防控指南一、政府主导的联防联控机制一、政府主导的联防联控机制v建立健全建立健全v有效运行有效运行v政府主导政府主导v部门负责部门负责卫生计生海关检疫旅游宗教商务外事43中东呼吸道综合征防控指南v各级卫生计生行政部门各级卫生计生行政部门负责疫情控制的总体指导工作落实防控资金和物资。v各级疾控机构各级疾控机构负责开展监测工作的组织、协调、督导和评估进行监测资料的收集、分析、上报和反馈；开展现场调查、实验室检测和专业技术培训；开展对公众的健康教育与风险沟通。v各级各类医疗机构各级各类医疗机构负责病例的发现与报告、诊断、救治
23、和临床管理开展标本采集工作并对本机构的医务人员开展培训。44中东呼吸道综合征防控指南v检验检疫检验检疫中东地区及近期病例较多的韩国归来的发病呼吸道病例的筛查中东地区动物（尤其是骆驼）及其制品检查v宗教宗教/ /旅游旅游/ /商务商务/ /外事外事至中东地区人员的健康告示从中东返回后的健康观察45中东呼吸道综合征防控指南二、健康教育二、健康教育/ /风险沟通风险沟通vMERSMERS相关知识（旅行提示）相关知识（旅行提示）手的清洗消毒人员密切或空气不流通处戴口罩避免骑乘或接触骆驼避免接触发热呼吸道病例探视病人做好个人防护（口罩、手套等）不饮用未经消毒的骆驼奶（或尿）不食用未煮熟的骆驼肉或其制品v
24、重点重点学校、托幼机构、养老院、大型工矿企业等重点人群、重点场所大型聚会等人群聚集活动46中东呼吸道综合征防控指南三、密接者追踪管理三、密接者追踪管理v密切接触者密切接触者诊疗、护理中东呼吸综合征确诊、临床诊断或疑似病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员在确诊、临床诊断或疑似病例出现症状期间，共同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员现场调查人员调查后经评估认为符合条件的人员v判定为密切接触者判定为密切接触者采集呼吸道标本和双份血清标本第一份血清标本应当尽可能在末次暴露后7天内采集，第二份血清标本间隔3-4周后采集47中东呼吸道综合征防控指南v确诊病例、临床
25、诊断病例的密切接触者确诊病例、临床诊断病例的密切接触者隔离医学观察期限：与病例末次接触后14天内容：每日至少进行2次体温测定；询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状及病情进展执行：属地县区级卫生计生行政部门组织、协调v疑似病例的密切接触者疑似病例的密切接触者及时进行登记并开展健康随访告知本人一旦出现发热、咳嗽、腹泻等症状，要立即通知当地开展健康随访的卫生计生部门。48中东呼吸道综合征防控指南v观察期内观察期内出现发热、咳嗽、腹泻等临床症状时，立即将其转送至当地的定点医观察期疗机构进行诊断、报告、隔离及治疗；确诊MERS，按病例管理排除MERS，则按原来的医学观察期开展医学观察。v解除隔离解除
26、隔离医学观察期满，未出现临床症状其接触的疑似病例排除MERS-CoV感染49中东呼吸道综合征防控指南八、强化院内感染控制及个人防护八、强化院内感染控制及个人防护v各级各类医疗机构各级各类医疗机构50中东呼吸道综合征防控指南九、做好病例管理九、做好病例管理v临床诊断和确诊病例临床诊断和确诊病例隔离治疗参与救治的医护人员实施有效防护措施标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防v疑似病例，疑似病例，在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前，应当实施隔离医学观察和治疗，并做好感染防护，直至病人发热、咳嗽等临床症状体征消失，或排除感染中东呼吸综合征冠状病毒。v出院标本（病原学）出院标本（病原学）间隔24h，联系两次核酸检测阴性51中东呼吸道综合征防控指南谢谢52中东呼吸道综合征防控指南
