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1、妊 娠 期 糖 尿 病-董媛媛董媛媛一、妊娠期糖尿病的定义。二、妊娠期糖尿病对母儿的影响。三、妊娠期糖尿病的诊断。四、妊娠期糖尿病的管理和治疗。 前前言言妊娠期糖尿病一直存在争议妊娠期糖尿病一直存在争议u随着妊娠期糖尿病发病率的升高，一系列的研究也在进行，随着妊娠期糖尿病发病率的升高，一系列的研究也在进行，如如HAPO研究（高血糖及不良妊娠结局）指出妊娠期糖尿病研究（高血糖及不良妊娠结局）指出妊娠期糖尿病可引起一系列不良妊娠结局，如大于胎龄儿，巨大儿；新可引起一系列不良妊娠结局，如大于胎龄儿，巨大儿；新生儿高胰岛素血症；新生儿低血糖；先兆子痫等。生儿高胰岛素血症；新生儿低血糖；先兆子痫等。u人
2、们通过各种不同的系统研究，致力于通过标准的诊人们通过各种不同的系统研究，致力于通过标准的诊断方法；良好的孕期管理；饮食调整；自我血糖监测；断方法；良好的孕期管理；饮食调整；自我血糖监测；胰岛素治疗等来减少这些不良妊娠结局。胰岛素治疗等来减少这些不良妊娠结局。u然而妊娠期糖尿病以及这些管理治疗方法对母儿一些然而妊娠期糖尿病以及这些管理治疗方法对母儿一些远期并发症的影响和效果仍在讨论和研究中。如代谢远期并发症的影响和效果仍在讨论和研究中。如代谢综合症；综合症；2型糖尿病；心血管疾病型糖尿病；心血管疾病一、妊娠期糖尿病的定义。一、妊娠期糖尿病的定义一、妊娠期糖尿病的定义妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（G
3、DMGDM）: :指在妊娠期发生或首次发指在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常现的糖尿病或糖耐量异常。注意：注意：糖尿病与妊娠的关系糖尿病与妊娠的关系妊娠前妊娠前妊娠后妊娠后糖代谢异常糖代谢异常糖代谢正常临界糖代谢正常临界显性显性诊断诊断DM隐性或未就诊隐性或未就诊糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病u产妇高龄化。u肥胖人群的增加。u2型糖尿病的流行。uGDM诊断标准的下降 妊娠期糖尿病发病机率约为妊娠期糖尿病发病机率约为1%-14%1%-14%，并呈逐年，并呈逐年上升趋势。上升趋势。 上升因素上升因素： GDM GDM的发病率上升与肥胖及的发病率上升与肥胖及T2DT2D
4、的大流行的大流行密切相关，且可做为密切相关，且可做为T2DT2D的流行趋势的预测表的流行趋势的预测表。妊娠期糖尿病的代谢特点妊娠期糖尿病的代谢特点妊娠早中期：孕妇血糖降低，妊娠早中期：孕妇血糖降低，空腹血糖空腹血糖10%10%，孕妇长时间空，孕妇长时间空腹易发生低血糖腹易发生低血糖妊娠中晚期：孕妇体内抗胰岛妊娠中晚期：孕妇体内抗胰岛素样物质增加素样物质增加。抗胰岛素样物质抗胰岛素样物质雌激素雌激素孕酮孕酮胰岛素胰岛素敏感性敏感性皮质醇等皮质醇等胎盘生乳素胎盘生乳素胰岛胰岛B细胞细胞不能代偿不能代偿GDM母亲高血糖母亲高血糖 持续经胎盘达胎儿体内持续经胎盘达胎儿体内 胎胎儿高胰岛素血症儿高胰岛素
5、血症胰岛素分泌胰岛素分泌 促进促进蛋白脂肪合成蛋白脂肪合成 巨大儿巨大儿 生后低血糖生后低血糖（胎儿高胰岛素血症存在）（胎儿高胰岛素血症存在）新生儿合并症与胎儿高胰岛新生儿合并症与胎儿高胰岛素血症密切相关素血症密切相关GDM发病机理及影响因素发病机理及影响因素（1）遗传易感性遗传易感性：母亲患有母亲患有T2D家族家族GDM发生率发生率（2）胰岛素抵抗加重和胰岛胰岛素抵抗加重和胰岛B B细胞功能缺陷细胞功能缺陷： 胰岛胰岛B B细胞对胰岛素抵抗的作用失调是细胞对胰岛素抵抗的作用失调是T2DT2D病理发展病理发展的重要因素，因此潜在的胰岛细胞功能异常的妇女更易发的重要因素，因此潜在的胰岛细胞功能异
6、常的妇女更易发展为展为GDMGDM可预测可预测T2DT2D风险风险。（3）代谢综合症及血脂异常代谢综合症及血脂异常：代谢综合症以胰岛素抵抗代谢综合症以胰岛素抵抗为中心环节，主要表现为糖、脂代谢异常、中心性肥胖及为中心环节，主要表现为糖、脂代谢异常、中心性肥胖及高血压等，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致高血压等，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病糖尿病(DM)(DM)心脑血管疾病心脑血管疾病(CVD)(CVD)的危险因素的危险因素，增加不良妊娠结局，增加不良妊娠结局，与先兆子痫发生亦有相关性，研究发现与与先兆子痫发生亦有相关性，研究发现与GDM互相影响互相影响 近年来研究发现近年来研究发
7、现脂源性细胞因子脂源性细胞因子与与GDM的发生存在相的发生存在相关性，如：脂肪细胞分泌的瘦素、脂联素、白细胞介素关性，如：脂肪细胞分泌的瘦素、脂联素、白细胞介素6等等（4）肥胖肥胖：肥胖作为一个协同作用，导致糖尿病及其：肥胖作为一个协同作用，导致糖尿病及其不良妊娠结局，增加巨大儿发生率不良妊娠结局，增加巨大儿发生率（5）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征内分泌的特征包括胰岛素抵抗，糖内分泌的特征包括胰岛素抵抗，糖代谢异常，所以说它有增加代谢异常，所以说它有增加T2D以及妊娠期糖尿病的风险。以及妊娠期糖尿病的风险。对母儿的影响对母儿的影响孕妇孕妇 近期近期u合并妊高症合并妊高症 u自然流产自然流产 、
8、早产、早产 u胎儿加速发育胎儿加速发育LGA、巨、巨大儿、手术产率大儿、手术产率 u羊水过多（发病率羊水过多（发病率10%）u感染感染 u酮症酸中毒酮症酸中毒uFGR（多发生于孕前糖尿（多发生于孕前糖尿病合并微血管病变）病合并微血管病变）u肾、心血管、视网膜血管肾、心血管、视网膜血管病变病变远期远期u远期糖代谢异常，远期糖代谢异常，2 2型糖尿病型糖尿病（累积发生率（累积发生率22% - 60%)22% - 60%) u 代谢综合症代谢综合症后代后代近期近期 巨大儿巨大儿 胎儿畸形胎儿畸形 新生儿低血糖新生儿低血糖 红细胞增多症红细胞增多症 肺发育不成熟肺发育不成熟 产伤及肩难产产伤及肩难产
9、远期远期 肥胖肥胖 青少年糖尿病青少年糖尿病 1/3 1/3 后代后代1717岁岁-IGT, type 2 DM-IGT, type 2 DMu（1）GDM患者远期患患者远期患T2D及及心血管疾病心血管疾病的风险的风险提高，亦是其提高，亦是其很强预测因子很强预测因子u（2）成人疾病的）成人疾病的胎儿起源胎儿起源是目前研究热点是目前研究热点，GDM的后代有很高的的体重超重和的后代有很高的的体重超重和T2D、代谢综、代谢综合症的风险。合症的风险。u（3）孕期和出生后降低长期风险应该采用的最佳）孕期和出生后降低长期风险应该采用的最佳方式仍不明确。方式仍不明确。妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断20
10、10年国际妊娠与糖尿病研究组织（年国际妊娠与糖尿病研究组织（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）依据全球大样本多中心研究结果，制）依据全球大样本多中心研究结果，制定出了定出了GDM新诊断标准，该诊断标准一经出台就受到了新诊断标准，该诊断标准一经出台就受到了广大学者的关注广大学者的关注 .卫生部于卫生部于2011年年12月在全国发布并实施的月在全国发布并实施的GDM诊断行业标准也是在国际诊断行业标准也是在国际IADPSG标标准基础上，结合我国的具体情况进行修订、准基础上，结合我国的具体情况进行修订、制定
11、制定。 妊娠期糖尿病的诊断国际糖尿病与妊娠研究组国际糖尿病与妊娠研究组 （IADPSG IADPSG ）u除妊娠前已被确诊为糖尿病的孕妇，其他孕妇尤其具有除妊娠前已被确诊为糖尿病的孕妇，其他孕妇尤其具有糖尿糖尿病病高危因素者均应在高危因素者均应在初次产前检查初次产前检查行行空腹血糖空腹血糖检查，检查，以便尽早发现妊娠前漏诊的糖尿病以便尽早发现妊娠前漏诊的糖尿病 诊断诊断孕前糖尿病孕前糖尿病的标准的标准FPG7.0mmolL,HbA1cFPG7.0mmolL,HbA1c水平水平 6.5% 6.5% 或随或随机血糖机血糖11.1mmolL11.1mmolL且伴有糖尿病典型症状且伴有糖尿病典型症状若
12、监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同。比的患者相同。比GDMGDM预后更差，影响更大。预后更差，影响更大。HbA1cHbA1c值（值（5.7%-6.4%5.7%-6.4%）考虑为考虑为糖尿病前期，加强监测糖尿病前期，加强监测u 若未证实患糖尿病，若未证实患糖尿病，FPG5.1mmolL,FPG5.1mmolL,但小于但小于 7.0 7.0 mmolLmmolL 应诊断为应诊断为妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）。）。 应对所有未被确诊为糖尿病的孕妇于妊娠应对所有未被确诊为糖尿病的孕妇于妊娠24242
13、828周，周，进行进行75gOGTT75gOGTT，即，即空腹空腹、服葡萄糖后、服葡萄糖后1h1h、2h2h血糖分别为血糖分别为5.15.1、10.010.0和和8.5mmol/L8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过任何一项血糖值达到或超过上述界上述界值即诊断为值即诊断为GDMGDM。 焦 点u1、新标准将、新标准将17.8%的妊娠女性贴上的妊娠女性贴上GDM的的“标签标签”（HAPO研究数据）研究数据）u2、将孕前漏诊的显性糖尿病及时诊断出来，有利于妊娠、将孕前漏诊的显性糖尿病及时诊断出来，有利于妊娠期间的正确管理和治疗，减轻不良妊娠结局期间的正确管理和治疗，减轻不良妊娠结局uIAD
14、PSG新标准合理性的根基在于，它基于胎儿风险及结新标准合理性的根基在于，它基于胎儿风险及结局而制定局而制定,而而GDM对母儿的影响主要集中在胎儿对母儿的影响主要集中在胎儿u需要更多研究和随访以检验新标准的临床结果和成本效益需要更多研究和随访以检验新标准的临床结果和成本效益u24-28周前明确诊断，能给我们机会来减低巨大儿以及先周前明确诊断，能给我们机会来减低巨大儿以及先兆子痫的发生，通过孕期控制和管理血糖及饮食等，但不兆子痫的发生，通过孕期控制和管理血糖及饮食等，但不知是否足够早来降低对子代的远期影响，如肥胖、代谢综知是否足够早来降低对子代的远期影响，如肥胖、代谢综合症、糖尿病。合症、糖尿病。
15、孕孕期期管管理理和和治治疗疗随着近年来生活方式巨大变迁人群中随着近年来生活方式巨大变迁人群中肥胖肥胖和和糖尿病发病糖尿病发病不不断上升以及断上升以及GDM诊断标准的下降诊断标准的下降，GDM患者将不断增加，患者将不断增加，如何在全国范围内针对如何在全国范围内针对GDM病情轻重程度进行有效的分病情轻重程度进行有效的分层管理，以改善层管理，以改善GDM母儿结局具有十分重要的临床意义。母儿结局具有十分重要的临床意义。其临床规范化处理等也已成为目前临床关注热点问题其临床规范化处理等也已成为目前临床关注热点问题孕孕期期管管理理和和治治疗疗 DM孕妇的管理包括孕妇的管理包括： 健康教育健康教育医学营养治疗
16、（医学营养治疗（MNT)运动运动药物治疗药物治疗自我血糖的监测自我血糖的监测。 ACHOIS（澳大利亚孕（澳大利亚孕妇碳水化合物不耐受妇碳水化合物不耐受试验）及试验）及MFMUN-GDM试验显示及时的试验显示及时的诊断和合理的管理能诊断和合理的管理能改善围产期结局改善围产期结局（1）充分进行孕期教育，使更多的孕妇了）充分进行孕期教育，使更多的孕妇了解和解和重视重视妊娠期糖尿病，以便后期管理的妊娠期糖尿病，以便后期管理的有效开展。有效开展。（2）生活方式的改变可能是妊娠期糖尿病）生活方式的改变可能是妊娠期糖尿病管理中最重要的部分，如果在孕管理中最重要的部分，如果在孕24-28周确周确定诊断后再改
17、善生活方式，这无疑是要失定诊断后再改善生活方式，这无疑是要失去最佳机会的，所以去最佳机会的，所以无论从孕前和早孕无论从孕前和早孕都都应该及早考虑，应该及早考虑，改变生活方式改变生活方式（3）运动亦是如此。）运动亦是如此。MNT(医学营养治疗)国外随机对照研究已经证实，对轻型的国外随机对照研究已经证实，对轻型的GDM采取采取MNT，必要时加用胰岛素等综合管理措施，必要时加用胰岛素等综合管理措施，可以明显改善围产儿结局。可以明显改善围产儿结局。全天热量分配，碳水化合物、蛋白质和脂肪各全天热量分配，碳水化合物、蛋白质和脂肪各占占5060，1520和和2530。推。推荐每日摄入荐每日摄入2035g膳食
18、纤维，适当补充多种维膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质。同时，遵循少量多餐的进食原则。生素及矿物质。同时，遵循少量多餐的进食原则。 对对GDM病人能量推荐病人能量推荐1800-2200kcal/d糖尿病孕前及糖尿病孕前及孕期管理孕期管理孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，EKGEKG，肾功能及眼底肾功能及眼底，血脂血脂，血糖，血糖不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变HbA1cHbA1c检查检查，有助于监测，有助于监测GDMGDM近期血糖水平。近期血糖水平。定期定期B B超检查超检查: :除外畸形除外畸形, ,
19、 估计胎儿宫内生长情况估计胎儿宫内生长情况及体重及体重。高血糖导致胎儿过度发育的一个特点高血糖导致胎儿过度发育的一个特点 :腹围多会明腹围多会明显大于孕周显大于孕周.通过通过超声监测腹围超声监测腹围有利于孕期管理有利于孕期管理妊妊娠娠管管理理u 3434周开始周开始NSTNST每周一次每周一次, , 2828周后，每周后，每4-64-6周周B B超检查一次监测羊水及胎儿发育情况超检查一次监测羊水及胎儿发育情况. . u 适时入院适时入院, , 决定分娩方式及时机决定分娩方式及时机u GDM GDM血糖控制目标：血糖控制目标：空腹血糖空腹血糖 5.3mmol/L, 5.3mmol/L, 餐后餐后
20、1 1小时血糖小时血糖 7.8mmol/L,7.8mmol/L, 2h6.7 2h6.7mmol/Lmmol/L，HbA1C6.0%HbA1C6.0%GDM GDM 药药 物物 治治 疗疗如果经过如果经过35d的饮食管理以及合理运动，的饮食管理以及合理运动，GDM孕妇血糖不能控制达到上述标准，加孕妇血糖不能控制达到上述标准，加用药物治疗。用药物治疗。口服降糖药的使用将是一个重大进展和关口服降糖药的使用将是一个重大进展和关注热点，不幸的是没有口服药物对母儿远注热点，不幸的是没有口服药物对母儿远期影响的随机对照试验期影响的随机对照试验热门药物：热门药物：二甲双胍和格列本脲二甲双胍和格列本脲二甲双胍
21、：二甲双胍：容易通过胎盘容易通过胎盘，可能影响胎儿，可能影响胎儿发展，发展，MiG研究表明不会在围产期对婴儿造研究表明不会在围产期对婴儿造成伤害，且与降低体重相关。但是成伤害，且与降低体重相关。但是远期影远期影响未知响未知格列本脲：它的格列本脲：它的胎盘透过率极低胎盘透过率极低，但一些，但一些研究表示可能对母儿胰岛研究表示可能对母儿胰岛B细胞存在潜在损细胞存在潜在损伤伤目前首选胰岛素目前首选胰岛素 产产程程处处理理总产程控制在总产程控制在1212小时内小时内一程：保证能量供应一程：保证能量供应, , 监测血糖及尿酮体监测血糖及尿酮体水平水平, , 保持血糖保持血糖不低于不低于5.65.6mmo
22、lmmol/L/L; ;二程：适当缩短产程二程：适当缩短产程三程：三程：注意产后出血注意产后出血，预防感染，胰岛素，预防感染，胰岛素用量减少用量减少1/21/2GDM GDM 孕孕 妇妇 的的 随随 访访GDM与将来与将来2型糖尿病的发病具有极强的相型糖尿病的发病具有极强的相关性关性有有GDM病史的女性应在病史的女性应在产后产后612周周OGTTOGTT异常异常诊断糖尿病；诊断糖尿病；有有GDM病史的女性应病史的女性应至少每至少每3 3年筛查年筛查1 1次次，以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期。 GDM管理目标过去管理的目标集中在母亲的存活和分娩过去管理的目标集中在母亲的存活和分娩活婴活婴提高母亲和孩子的健康和生活质量提高母亲和孩子的健康和生活质量提升下一代和以后几代的代谢健康，降低提升下一代和以后几代的代谢健康，降低胎源性成人病胎源性成人病
