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1、ECMOECMO中的抗凝中的抗凝阜外医院体外循环科阜外医院体外循环科 冯正义冯正义ECMO为何要抗凝抗凝剂抗凝监测ECMO出血及栓塞（一）（一）ECMO为何需要抗凝为何需要抗凝生理凝血抗凝动态平衡生理凝血抗凝动态平衡l凝血系统 凝血因子 血小板l抗凝血系统 体液抗凝（肝素AT） 蛋白C系统 纤溶系统 细胞吞噬 血液流速l内皮细胞 阻隔作用 分泌功能 调控作用血液流动性血液流动性防血液接触防血液接触促抗凝平衡促抗凝平衡MOPumpCPB ECMOECMO与与CPB对血液影响对血液影响l单位时间内血液与非内皮人工材料接触强度l血液暴露于生物材料的时间l创面或损伤的大小l肝素用量的大小ECMO CP
2、B Surface/X- Coatingl减少血液与异物的接触l减轻血小板、WBC、补体的激活长时间、闭式、部分长时间、闭式、部分CPB过程过程ECMOECMO最大的敌人：血液与最大的敌人：血液与非生理的人工材料接触非生理的人工材料接触ECMO启动凝血瀑布启动凝血瀑布ECMO开始意味着血液与异物表面接触反应开始内源凝血途经激活的同时，“外源性凝血途径”启动 新的促凝和抗凝血平衡新的促凝和抗凝血平衡Top 3: 1.Bleeding /thrombsis 32%2.Infection 17%3.Oxygenator plasma leakage /hemolysis 16%抗凝抗凝ECMO成功的
3、第一步成功的第一步阜外医院2004-2010年ECMO资料l目标是预防预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。l抗凝个体化原则。l明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。l明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。ECMOECMO中抗凝理念中抗凝理念（二）抗凝剂（二）抗凝剂肝素肝素l肝素: ECMO中主要抗凝剂lATlll ATlll （ antithrombin lll）.与 ATlll结合, 通过抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 转化为thrombin.从而阻止血栓形成l l硫酸粘多糖硫酸粘多糖l l带负电荷带负电荷l l半衰
4、期半衰期 30-4530-45分钟分钟 l l分子量分子量 3,000- 30,0003,000- 30,000l l从牛肺或从牛肺或猪肠粘膜猪肠粘膜猪肠粘膜猪肠粘膜中提取中提取l不能终止已经发生的凝血反应!l因此肝素用于预防凝血。l易被鱼精蛋白中和。肝素特性肝素特性Heparin Half-life and Units lHalf-life depends on the amount administered.l100 units/kg = 1 hourl400 units/kg = 2.5 hoursl800 units/kg = 5 hours肝素管理肝素管理l持续泵肝素持续泵肝素l稳定
5、后测稳定后测ACT/3ACT/3小时小时l禁止单剂量单次给药禁止单剂量单次给药l肝素加减：根据肝素加减：根据ACTACT、APTTAPTT，出血的情况，出血的情况l初始剂量：（初始剂量：（ecmo ecmo setup)100U/kg bolussetup)100U/kg bolusl维持剂量：维持剂量： 范围范围:ACT160-200:ACT160-200秒秒 速度速度:10-60 u/Kg/hr:10-60 u/Kg/hrl每天配制新的肝素泵每天配制新的肝素泵Heparin practicalities(1)l50-100u/Kg at cannulationlMonitor ACT fr
6、equently - 30 minutely (from IA line)lStart Heparin infusion at 20u/Kg/Hr when ACT100 000个体化原则（个体化原则（1）-不同病情不同病情 每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。1、CPB与非CPB患者2、距离CPB后时间3、不同年龄：婴幼儿4、肝、肾功能不全延长肝素作用6、尿量的排出对ACT影响很大，个体化原则（个体化原则（2）-AT lll缺乏缺乏l危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。l长时间CPB患者。l肝功能低下。l伴有心脏粘液瘤者。 预充FFP，补充ATIII其他抗凝剂其他抗凝剂-肝素替代品肝
7、素替代品l比伐如定(bivalirudin)l阿库曲班(argatroban)l水蛭素(hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HITbolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aP
8、PT 50-60s（三）抗凝监测（三）抗凝监测ACT监测监测lACT：维持160- 200sl监测仪器 尽量选用进口ACT仪 关于HEMOCHRON Jr. ACT+: 血肝素浓度1.0-6.0U/ml，有较好的线性关系。 ACT-LR:对低肝素浓度敏感。 ACTs异常异常lACTACT缩短缩短检查输注肝素的管路、三通是否通畅AT III 水平? Heparin 药效下降尿排出多lACTACTs s 过度延长过度延长验证监测技术是否有误确认没有额外肝素进入血液稀释低温DICHITFg浓度浓度ATIIIATIII活性活性活性活性XIIXII活性活性活性活性温度温度PLTPLT数量及功能数量及功能
9、数量及功能数量及功能ACT肝素浓度与肝素浓度与ACT值值非线性相关非线性相关常规检测ACT局限性影响影响ACT因素因素lRed cell volumelPlatelet countlPlatelet functionlCalciumlTemperaturelHeparinlAntithrombin IIIlPlasminogenlMonocyteslTissue factorlProtein ClpHlActivating agentlPrekallikrienlHigh MW kininogenlFactor XIIlFactor XIlFactor IXlFactor VIIlProthr
10、ombinlFibrinogenlFactor VIIlIonic strengthlHistidine-rich glycoproteinlPlatelet factor 4lAprotininACT APTTACTl反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，l是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，l实用、简便可行l检测仪器或方法有差别APTTl反映因子、和的活性，l正常值5ml/Kg/Hour. 与外科医生沟通Surgical exploration is necessary for bleeding that does not stop with aggressive medical
11、 treatment or if there are signs of tamponade.lRoutine measuresBlood productslAim for a platelet count of 120-150,000lGive FFP if APTT100s or ACT200slGive cryoprecipitate to keep fibrinogen 2g/l ECMO出血出血 (2)l药物药物肝素 减慢肝素输注速度， ACT 140 - 160sVit K 0.3mg/Kg (max 10mg) if INR 1.5s仍然出血 - Aminocaproic acid
12、100mg/Kg bolus, followed by an infusion of 30mg/Kg/HrRecombitant factor VII 90 micrograms/Kg bolus doseDesmopressin if evidence of platelet dysfunction (TEG ） 0.3 micrograms/Kg over 1 hour出血突然减少，当心 纵膈引流管堵塞，心包填塞.补充补充PlateletslECMO中血小板功能及数量下降： - PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。 l5-70,000l在在 OXYOXY后输注！后输注
13、！凝血因子输注凝血因子输注l纤维蛋白原lFFPl重组VII因子(recombinant VII）抗纤溶治疗抗纤溶治疗l抑肽酶l氨甲环酸（Tranexamic Acid,TA）l氨基已酸（Aminocaproic Acid）出血出血1.降ACT从180-200秒到130秒左右2.补充PLT700003.排除DIC4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）The Alfred Intensive Care Unit, Melbourne, AustraliaManagem
14、ent of anticoagulation on ECMOlHeparin10,000units/1LsalineusedforflushingcannulaeduringcannulationstagelBolusheparin5-10u/kgoncommencement(ifnotpost-operative/bleeding)lHeparininfusionAPTT50-70ifnotbleedinglStopheparinifanybleedingmorethanminorlPostcardiacorthoracicsurgerydonotcommenceheparinuntil24
15、hourspostoperativelyanddrainageformchestdrainsisminimal(lessthan30mlsfor2consecutivehours)异常出血异常出血l长时间CPB直接转为ECMOlCRT与ECMO并用时l长期肝功能不良（VitK,凝血因子)l肾衰少尿l低体重（70%。l治疗：充分肝素抗凝，抗纤溶HIT HIT（heparin-induced thrombocytopenia)l发生率：5%-28%l轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大l危重型:发生在输注PLT后3-5天，免疫介导，PLT激活集聚，并发栓塞、出血l检测：PF4抗体形成，PLT计数减少l治疗：停用肝素，更换抗凝剂：如Argatrobanl轻型预后相对较好，危重型死亡率高理想目标理想目标尽量减少血栓形成而又不增加尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险出血的危险! !
