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1、 分离（转换）性障碍 1资料借鉴1目的要求l一、掌握：分离（转换）性障碍的概念、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。l二、熟悉：分离（转换）性障碍的病因与发病机制。l三、了解：神经症与分离（转换）性障碍的关系。分离（转换）性障碍的法律责任。2资料借鉴1分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorders 源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-10中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是分离（转换）性障碍 。3资料借鉴1分离（转换）性障碍概念是由精神因素，作用于易
2、病个体引起的精神障碍，主要有分离症状和转换症状。分离，对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合。转换，精神刺激引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应消退。4资料借鉴1共同特点是：l部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性。l起病前心理因素常很明显。5资料借鉴1l疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。l反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精
3、神世界分离或“丢失”的部分可以恢复；有时可很快完全恢复。6资料借鉴1l共同特点的核心部分或完全丧失对过去记忆、身份意识、躯体感觉与运动控制四个方面的正常整合。7资料借鉴1患病率： 国外报告终身患病率 女性36 国内12个地区总3.55； 农村 5.0 城市 2.09； 女性明显高于男性； 大多数患者在35岁 以前发病 。 城市城市3.55农村农村农村农村8资料借鉴1一、病因与发病机制心理因素心理因素生物因素生物因素 遗传遗传社会文化因素社会文化因素 1.生活事件2.幼年创伤3.性格特征现代社会兴奋表现减少躯体表现多遗传？身体健康状况？9资料借鉴1发病机制（心理学假说）l精神分析观点l沟通理论观
4、点l知觉阻滞观点l行为主义和社会文化观点10资料借鉴1二、临床表现 （Clinical Features） 11资料借鉴1（一）分离（转换）性障碍 1分离性遗忘(dissociative amnesia) 2分离性漫游(dissociative fugue) 3分离性木僵(dissociative stupor) 4出神与附体（trance and possession disorders） 12资料借鉴15分离性运动和感觉障碍 （dissociative motor and sensory disorders) （1）分离性运动障碍 (dissociative motor disorders
5、) 肢体瘫痪、肢体震颤、 抽动和肌阵挛， 起立不能、步行不能， 失音症 13资料借鉴1（2）分离性抽搐(dissociative convulsions) （3）分离性感觉障碍 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感觉缺失 感觉过敏 感觉异常 视觉障碍 听觉障碍14资料借鉴1（二）其它分离（转换）性障碍 1.多重人格障碍 2. Ganser氏综合征 3. 情感暴发 另外，分离（转换）性障碍也可在一些人群中集体发病 15资料借鉴1三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点 1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征； 2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证
6、据； 3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系（即使患者否认这一点）。 16资料借鉴1分离（转换）性障碍诊断（CCMD-3）标准心理因素作为诱因，并至少下列一项：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式。没有可解释上述症状的躯体疾病起病和应激事件之间明确联系，病程多反复迁延17资料借鉴1（二）鉴别诊断1癫痫 分离性抽搐应与癫痫发作相鉴别 癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检
7、查有特征变化 。（躯体疾病，癫痫精神运动性发作，癫痫大发作等）18资料借鉴12急性应激反应 急性应激反应症状的发生、发展与精神刺激因素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立即发病，病程短暂，无反复发作史。19资料借鉴13诈病 多发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中 ； 有明确的目的； 症状受意志控制、因人、因时、因地而异； 无一定的疾病过程其规律。20资料借鉴14. 躯体疾病 躯体疾病病史、阳性体征、实验室检查的阳性发现可进行鉴别5.精神分裂症 分离（转换）性障碍患者出现的情感爆发、幼稚行为、附体妄想、木僵等易与精神分裂症所出现的症状相混淆6.躁狂症7.器质性遗忘症 多为表现顺行性遗忘、逐渐加重
8、、智能全面下降21资料借鉴1四、治疗l治疗中应贯彻以下原则： 不直接针对症状； 不鼓励症状的残留； 掌握适当的环境； 采取综合治疗方法。 22资料借鉴1（一）心理治疗 l可采用暗示性技术、催眠疗法、支持性心理疗法、行为治疗、家庭治疗、电刺激等。l在治疗过程中注意避免医源性暗示。 23资料借鉴1（二）药物治疗 消除焦虑、抑郁、失眠等症状。 常用以下药物： 抗焦虑药物 抗抑郁药物 小剂量抗精神病药物 镇静催眠药（地西泮）24资料借鉴1分离（转换）性障碍病程和预后病程有发作性和持续性两种发作性：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病持续性：癔症性运动和感觉障碍一般认为癔症的预后良好，大
9、约60%患者可能一年内自发缓解25资料借鉴1案例1马某，女，60岁。因“反复鬼神附体，言行紊乱6年，再发伴眠差5天”患者平素心胸狭窄，2007年婆婆去世被吓，随之出现学婆婆讲话，称婆婆附在自己身上，借自己嘴讲话，阵发性哭泣，大叫大喊，之后装“昏死”。当年曾住院治疗，7天好转出院。后于每年清明节或“七月半”时上述症状便出现。此次将自己反锁于家中，脱衣裸体，称要跳楼，要去死。时唱歌，时哭泣。时大哭大闹。称婆婆附身，用婆婆的语气讲话，要自己去将没下葬的骨头下葬。26资料借鉴1诊断：分离（转换）性障碍出神与附体27资料借鉴1案例2王某，男，82岁，退休在家。“烦躁，乱骂人，发脾气失眠，左腿活动受限一月
10、”一月前无明显诱因出现感左腿活动不变，行走困难，为此心情烦躁，与老伴吵架，乱骂家人，乱发脾气，失眠。家人带入院就诊。既往2年前，因“脑梗”曾经“右侧偏瘫”，治疗后恢复可，可在拐杖辅助下行走，稍跛行入院诊断：1、“脑梗待查？” 2、分离（转换）性障碍？入院后脑MRI未见新梗塞病灶，查体左下肢活动欠佳，外观正常，腱反射正常，余（）。入院一周后，出现左小腿肿胀、疼痛，考虑“左下肢静脉血栓可能”，急查超声，未见血栓。感染？骨折？28资料借鉴1摄片检查发现“左足跟5cm异物”转外院，异物取出后一月，左腿活动可，情绪平稳29资料借鉴1案例3张某，女，32岁，在家务农。“不语不动，拒食三天”一周前患者与家人争执后出现情绪不稳，时行为躁乱，哭闹，失眠，三天来出现不语不动，拒食，时显兴奋，胡乱叫喊，来院就诊。入院后患者问话不答，不语不动，拒进食。有大量流延。入院诊断：分离（转换）性障碍？入院当天夜里，患者突发抽搐，给“地西泮10mg IV”，患者于1小时后死亡。病例讨论30资料借鉴1狂犬病31资料借鉴1思考题分离（转换）性障碍主要表现形式？（掌握）分离（转换）性障碍诊断要点？（掌握）分离（转换）性障碍的病因与发病机制？及心理学假说？（熟悉）分离（转换）性障碍的法律责任？（了解）32资料借鉴133资料借鉴1
