糖网病等激光治疗

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1、 糖网病等糖网病等激光治疗内容提要1.激光治疗基础激光治疗基础2.糖网病的激光治疗糖网病的激光治疗3.其他眼底病的激光治疗其他眼底病的激光治疗一、激光治疗基础常用激光的波长 可见光可见光 红外光红外光 193 248 390 770 810 ArF KrF 紫紫 蓝蓝 绿绿 黄黄 橙橙 红红紫外光紫外光眼底常用激光器及波长气体激光器气体激光器氩激光：氩激光：488，514.2氪激光：氪激光：531，568，647液体激光器液体激光器染料激光：染料激光：577，600，630固体激光器固体激光器红宝石激光：红宝石激光：694倍频激光：倍频激光：532，YAG激光：激光：1064（红外）（红外）半

2、导体激光：半导体激光：690（PDT），810(TTT)激光的作用 - -激光的激光的激光的激光的生物学效应生物学效应热效应热效应激光激光靶组织吸收靶组织吸收 组织温度升高组织温度升高 组织蛋组织蛋白变性白变性+ +凝固凝固- -汽化汽化- -碳化碳化凝固凝固 治疗眼底病主要光凝等级治疗眼底病主要光凝等级电离效应：电离效应： (Qs-Nd:YAG)(Qs-Nd:YAG)光化学效应：光化学效应： PDTPDT波长与眼靶组织色素 吸收吸收 不吸收不吸收黑色素黑色素( (色素膜、色素膜、RPE)RPE) 蓝、绿、黄、蓝、绿、黄、红外红外 红红(400-600nm)(400-600nm)血色素血色素

3、( (血红蛋白、脉络膜血红蛋白、脉络膜) ) 黄、绿、蓝黄、绿、蓝 红、红、 红红 外外 叶黄素叶黄素蓝蓝 绿绿( (部分吸收部分吸收 ) ) 黄、红黄、红( (黄斑占黄斑占70%)70%)波长与光感受器的光毒性光毒性最光毒性最 强强 的波长的波长441nm (蓝蓝488nm)黄斑区黄斑区视细胞视细胞(锥体细胞锥体细胞 ) 对对蓝蓝光敏感的椎体细胞光敏感的椎体细胞 强蓝光：强蓝光： 永久性破坏永久性破坏 对绿光敏感的椎体细胞对绿光敏感的椎体细胞 强绿光：强绿光： 暂时性损伤暂时性损伤 绿、红光毒性少绿、红光毒性少波长越长，波长越长， 散射减少散射减少 散射量散射量( (与蓝光比较与蓝光比较 )

4、 ) 蓝蓝 氩绿氩绿 氪绿氪绿 氪黄氪黄 氪红氪红 100 100 23% 23% 35% 53% 76% 35% 53% 76% 当作用于当作用于RPERPE单位面积激光能量相同时，角膜表面所需能量单位面积激光能量相同时，角膜表面所需能量 红光红光黄光黄光蓝光蓝光1 1倍倍2 2倍倍4 4倍倍散射散射与激光波长与激光波长散射与屈光媒质角膜、房水、晶体、玻璃体均有散射角膜、房水、晶体、玻璃体均有散射 晶体年龄性改变晶体年龄性改变 玻璃体浑浊玻璃体浑浊 年龄年龄, , 散射散射散射的散射的副作用副作用：对眼内非治疗区光化学损伤增大：对眼内非治疗区光化学损伤增大可导致白内障加重，可导致白内障加重，

5、 玻璃体机化加重玻璃体机化加重激光的波长与视网膜层次关系波长越长、穿透力强、作用层次深波长越长、穿透力强、作用层次深蓝蓝 绿绿 黄黄 红红 红外红外Nf Nf Nf(Nf Nf Nf(少少) ) Nf( Nf(少少) ) RPERPE RPE RPE RPE RPE RPE RPE RPE RPE 浅层脉络膜浅层脉络膜 脉络膜脉络膜 脉络膜脉络膜( (深深) )激光参数-光斑光斑光斑:100-500um 小小: 边缘锐利边缘锐利-用于后极部和封孔。用于后极部和封孔。 大大: 破坏缺血缺氧区面积大破坏缺血缺氧区面积大（黄斑黄斑100um, 后极后极200um, 血管弓外血管弓外500um）实际光

6、斑大小实际光斑大小选择光斑选择光斑裂隙灯显微镜的调焦裂隙灯显微镜的调焦视网膜清楚为准视网膜清楚为准接触镜的放大率（接触镜的放大率（1X, 1.38X, 1.50X）激光的参数时间作用时间作用时间(0.1-0.3秒秒)短：视网膜灼烧局限，短：视网膜灼烧局限， 边缘锐利边缘锐利 (避免避免5PD), PDR，CRVO(缺血性，青光缺血性，青光眼，虹膜新生血管眼，虹膜新生血管)全视网膜光凝(PRP)的光凝方法范围：范围： 视盘上视盘上, ,鼻侧鼻侧, ,下各下各1-1.5DD1-1.5DD以外以外黄斑上下血管弓以外赤道部或黄斑上下血管弓以外赤道部或 黄斑颞侧黄斑颞侧1-2DD1-2DD以外赤道部以外

7、赤道部广泛播散光凝广泛播散光凝 分次：分次：每次每次1 1象限，光斑象限，光斑200-500un200-500un，间距，间距1 1个光斑，反应个光斑，反应IIIIIIIIII级级 屈光间质清屈光间质清: :绿光；绿光； 屈光间质不清屈光间质不清 ： 红光，黄光红光，黄光广泛视网膜光凝先于黄斑无血管区颞侧2DD处作23排激光对下方视网膜行广泛视网膜光凝注意对新生血管行融合激光治疗上方视网膜广泛视网膜光凝全视网膜光凝(PRP)-次全PRP1. 后极后极PRP： 病变集中于中周部以后，病变集中于中周部以后， NP较少或者无较少或者无NV (光凝后界同光凝后界同PRP， 前界前界在在涡静脉涡静脉后缘

8、连线后缘连线)2. 周边周边PRP： 病变在周边病变在周边 (前界同前界同PRP, 后界于病变后缘后界于病变后缘)用于血管炎，用于血管炎， Coats, CRVO(预防预防NVG)3.加强加强PRP： 加密、加大范围加密、加大范围(顽固病顽固病例例)局部直接光凝象限性或区域性象限性或区域性-BRVO， 血管炎、血管炎、Coats(轻轻)， 某些某些 BDRNV的光凝的光凝： 1. PRP后，后， NV可三月左右退行，不退可三月左右退行，不退 行加强，行加强， 或直接光凝。或直接光凝。 2 .NV在玻璃体中，在玻璃体中， 不能光凝不能光凝 (出血，膜收出血，膜收缩缩) 视网膜裂孔光凝 光凝在孔周

9、围正常视网膜上光凝在孔周围正常视网膜上不用大光斑，不用大光斑， 形成视网膜与脉络膜粘连形成视网膜与脉络膜粘连黄斑裂孔：黄斑裂孔：一般不做，一般不做， 单排光凝单排光凝“C”形，形， 轻反应（黄光，轻反应（黄光， 小光斑）小光斑）黄斑以外裂孔：黄斑以外裂孔： 2-3排光凝，排光凝， 中级反应中级反应 (过量形成萎缩孔过量形成萎缩孔)黄斑区光凝 中心无血管中心无血管500um以外以外黄、红、绿黄、红、绿(不用蓝光不用蓝光)保护乳头黄斑束保护乳头黄斑束小光斑、低能量、轻反应小光斑、低能量、轻反应(RPE清创术清创术) CME： 格栅状，格栅状， “C”形形非非CME水肿：封水肿：封MA，异常血管，异

10、常血管 (可达中级反应可达中级反应)RPE渗漏点：渗漏点： 轻反应，轻反应， 瞄准好瞄准好SRNV： 一次重叠光斑，一次重叠光斑， 较强光凝较强光凝肿瘤光凝 先先“包围包围”后后“歼灭歼灭”第一次光凝量足：第一次光凝量足： 瘤体表面纤维增殖瘤体表面纤维增殖光凝血管时先光凝血管时先A后后V。血管瘤：不用红、红外，血管瘤：不用红、红外， 选黄选黄绿绿蓝蓝黑瘤：黑瘤： 重度反应。重度反应。小 结波长长波长长-散射少散射少波长长波长长-作用部位深（痛感）作用部位深（痛感）光毒性光毒性-蓝光最强蓝光最强眼内组织与不同波长的光：眼内组织与不同波长的光： 光凝目的光凝目的-吸收？穿过？吸收？穿过？例：血管瘤

11、例：血管瘤-黄；穿透出血黄；穿透出血-红红； 黄斑区伴出血黄斑区伴出血-红红；组织水肿；组织水肿-红红、黄、黄 小小 结结各种波长均有优缺点各种波长均有优缺点需合理选择需合理选择灵活应用灵活应用随时转换随时转换同一眼底应选不同波长激光同一眼底应选不同波长激光屈光间质屈光间质 、 血红蛋白血红蛋白 、部位、部位 、病变性质、病变性质 小 结激光光凝是某些眼底病有效的治疗方法激光光凝是某些眼底病有效的治疗方法合理选择激光种类、用量，合理选择激光种类、用量， 减少并发症减少并发症熟练使用各种接触性眼底镜，避免误伤中熟练使用各种接触性眼底镜，避免误伤中心凹心凹应在应在FFA照片指导下进行照片指导下进行

12、二、糖网病的激光治疗 适应症及方法2002AAO糖网病分类和处理NO DR-随访随访1Y轻度轻度NPDRMA-随访随访1Y中度中度NPDR-MA+H+IRMA,VB-随访随访4M重度重度NPDR-4,2,1（4H + 2VB + 1 IRMA）-随访随访2M-PRPPDR-NVE和和NVD-立即立即PRP糖网病黄斑水肿分类和处理NO ME -随访随访1YME但中心凹没有危险但中心凹没有危险-随访随访2M准备光凝准备光凝ME 中心凹累及中心凹累及-随访随访2M-光凝光凝FA+OCT或或RTA监测监测高危PDRCSME糖网病激光治疗原则糖网病激光治疗原则视网膜病增殖前期（视网膜病增殖前期（III期

13、）视网膜病增殖期）视网膜病增殖期（期（IV）视网膜新生血管）视网膜新生血管 500umX1500点点视网膜病增殖期（视网膜病增殖期（IV）视乳头出现新生）视乳头出现新生血管血管 500umX3000点点视网膜病增殖期（视网膜病增殖期（VVI），尽可能先全），尽可能先全视网膜光凝，再玻璃体切割视网膜光凝，再玻璃体切割穿过视网膜的神经上穿过视网膜的神经上皮层，主要被色素上皮层，主要被色素上皮吸收皮吸收神经纤维层出血吸收神经纤维层出血吸收激光，造成神经纤维激光，造成神经纤维层破坏层破坏黄斑核黄素吸收蓝绿黄斑核黄素吸收蓝绿激光，引起黄斑损伤激光，引起黄斑损伤波长与作用的关系波长与作用的关系糖网病的治疗糖网病激光治疗方式黄斑格子样光凝黄斑格子样光凝全视网膜光凝全视网膜光凝直接融合光凝直接融合光凝Wide-field C黄斑水肿黄斑水肿黄斑水肿BDR, ME